Cases with late diagnosis of tertiary syphilis
- Authors: Degtyarev O.V1, Molchanov V.M2, Nersesyan A.Y.1, Goryunova S.P2, Voronina L.M2, Vetoshkina L.N.1,2
-
Affiliations:
- Astrakhan State Medical Academy
- Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases
- Issue: Vol 18, No 2 (2015)
- Pages: 60-62
- Section: Articles
- URL: https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/36999
- DOI: https://doi.org/10.17816/dv36999
- ID: 36999
Cite item
Full Text
Abstract
Keywords
Full Text
В последние годы постэпидемический подъем сифилитической инфекции, по данным официальной статистической отчетности, характеризуется значительным увеличением регистрации поздних форм заболевания, в том числе с поражением нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата [1]. Однако третичный сифилис в настоящее время встречает- ся исключительно редко. Обычно он развивается через 3- 10 лет после заражения, но иногда может возникать и через много лет после бывшей первичной сифиломы. Многие исследователи считают, что после внедрения в практику дюрантных препаратов пенициллина возможен рост частоты развития поздних форм инфекции с клиническими проявлениями [1]. Возврат третичного сифилиса, спиной сухотки и прогрессивного паралича может быть обусловлен ассоциацией бледной трепонемы с возбудителями других инфекций, передаваемых половым путем, особенно с ВИЧ-инфекцией [2-5]. Клиническими проявлениями третичного сифилиса служат деструктивные поражения кожи и костей, суставов внутренних органов и нервной системы. Существенно меняется и психика человека. Пациенты становятся «странными», страдают психической неустойчивостью, у них может наблюдаться галлюцинаторный бред [6-8]. На коже и слизистых оболочках третичные сифилиды проявляются бугорками и гуммами. Поражения опорно-двигательного аппарата при третичном периоде сифилиса проявляются в виде остеопериостита или остеомиелита, протекают тяжело и сопровождаются деструктивными изменениями. Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости (голени, предплечья), а также кости черепа, грудины, ключицы и другие. Верификация диагноза в третичном периоде сифилиса представляет определенные трудности, так как клинические проявления разнообразны, а серологические реакции (нетрепонемные) информативны лишь у 65-70% больных. Нередко это приводит к диагностическим ошибкам, несоответствующему лечению, в том числе и хирургическому [2, 6]. Описан клинический случай поздней диагностики третичного сифилиса опорно-двигательного аппарата у пациентки, которая длительное время наблюдалась участковым врачом с диагнозом тромбофлебита. Диагноз сифилиса был верифицирован только после самоампутации правой голени [9]. Сопоставление числа заболевших сифилисом во время эпидемии 1990-2000 гг. и числа зарегистрированных больных нейросифилисом указывает на неполноту диагностики данного заболевания. Люмбальная пункция ушла из практики врача дерматовенеролога. Не распознается не только асимптомный менингит, но и манифестный нейросифилис. Пациентов с клиническими проявлениями нейросифилиса (парезы, параличи, психические нарушения и т.д.) госпитализируют в неврологические и психиатрические стационары, где скрининговое обследование дает положительные результаты серологических тестов. При этом ликворологические исследования либо не проводят вообще, либо осуществляют без серологических тестов в ликворе. У больных диагностируют «скрытый» сифилис и неврологическую патологию как два сосуществующих заболевания, вследствие чего назначают неадекватное лечение. Весьма затруднителен клинико-серологический контроль больных нейросифилисом [10]. Приводим два клинических наблюдения случаев поздних форм сифилиса с поражением нервной системы. Наблюдение 1 Больная З., 31 год, впервые обратилась к дерматологу по месту жительства 21.10.11, где при обследовании были получены положительные результаты анализа крови на комплекс серологических реакций (КСР: с трепонемным антигеном 4+; с кардиолипиновым антигеном 4+; микрореакция 4+), в связи с чем больную направили в Астраханской областной кожновенерологический диспансер (ГБУЗ АО ОКВД), где проведен КСР от 11.10.11 (3+4+4+), титр 1:128. Был установлен диагноз: сифилис скрытый неведомый, с подозрением на нейросифилис. От дальнейшего обследования и лечения больная отказалась. На прием к дерматовенерологу не явилась, неоднократно ее вызывали на прием врача эпидемиологической службой ГБУЗ АО ОКВД, но по адресу, указанному в амбулаторной карте, она не проживала. Пациентку госпитализировали 22.02.12 в стационар ГБУЗ АО Областной психиатрической больницы (ГБУЗ АО ОПБ) как неизвестную, без документов. 24.02.12 осмотрена дерматологом стационара по поводу отморожения кистей, ссадин голеней и локтей. При взятии крови на КСР 25.02.12 получены положительные результаты серологических реакций. Иммунофермент- ный анализ (ИФА) с суммарными антителами - 3,600 (оптическая критическая ОП 0,206); микрореакция 4+ (титр 1:128). При осмотре выявлены крупный язвенный дефект кожи в области межягодичной складки и язва округлой формы диаметром 2 х 4 см с плотными валикообразными инфильтрированными краями, ровным подрытым дном, покрытым грануляциями, без признаков воспалительной реакции вокруг язвы (см. рисунок, а). На основании клинической картины и положительных серологических реакций дерматологом выставлен диагноз сифилиса третичного гуммозного, назначено лечение цефтриаксоном по Больная З. Сифилис третичный. а - до лечения; б - после лечения. 1 г внутримышечно (в/м) 1 раз в сутки в течение 10 дней. После проведенного лечения клинические проявления отморожения купировались, однако в области крестца сохранялась некротическая кровянисто-грязного цвета корка. Продолжено лечение цефтриаксоном по 1 г в/м 2 раза в сутки до 14 дней. Один курс лечения завершила. После лечения по результатам ИФА суммарные антитела составили 3,324 (о.п. критич. 0,210), титр 1:160, микрореакция 4+ (титр 1:64). Реакция иммунофлюоресценции 4+. 29.03.12 проведено хирургическое лечение (некроэктомия корки и стержня), проведен второй курс лечения цефтриаксоном в дозе 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней. После проведенного лечения язвенный дефект очистился и заполнился грануляциями, стал образовываться типичный втянутый в центре и гиперпигментированный «звездчатый» рубец (см. рисунок, б). Наблюдение 2 Больная Н., 42 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ Городская клиническая больница №3 (ГКБ №3) с 15 марта по 12 апреля 2012 г. При исследовании люмбальной пунционной жидкости получены положительные серологические результаты КСР (с трепонемальным антигеном 3+; с кардиолипиновым антигеном 4+; микрореакция 4+), выставлен диагноз: сифилис поздний с поражением нервной системы, прогрессирующий паралич дементная форма. Было проведено лечение цефтриаксоном в дозе 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 20 дней, затем больную направили на стационарное лечение в ГБУЗ ОПБ. Клинико-серологического наблюдения за больными после лечения не проводилось, вследствие их социальной неадаптиро- ванности. Таким образом, у больных с поздними формами сифилиса имелось поражение нервной системы с психическими расстройствами, однако из-за социальной неадап- тированности пациенток в первом случае специфическое лечение стало возможным только лишь после поступления в психиатрическую больницу, во втором случае у больной развилось позднее поражение нервной системы с трансформацией в прогрессирующий паралич. Имеющиеся подобные сведения позволяют думать о начале формирования постэпидемического роста заболеваемости поздними формами сифилиса с поражением нервной системы после эпидемии в 1990-х и начале 2000-х годов. В силу социальных проблем населения в настоящее время этот вопрос требует дальнейшего изучения и бдительности в плане правильной диагностики, особенно у лиц неврологических стационаров.About the authors
O. V Degtyarev
Astrakhan State Medical AcademyAstrakhan, Russia
V. M Molchanov
Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted DiseasesAstrakhan, Russia
A. Yu Nersesyan
Astrakhan State Medical AcademyAstrakhan, Russia
S. P Goryunova
Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted DiseasesAstrakhan, Russia
L. M Voronina
Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted DiseasesAstrakhan, Russia
Lidiya N. Vetoshkina
Astrakhan State Medical Academy; Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases
Email: lidaveto@mail.ru
MD, PhD Astrakhan, Russia
References
- Заболеваемость, ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений в 2008 г. Статистические материалы. М.: Минздравсоцразвития РФ; 2009.
- Потекаев Н.С. Дерматовенерология - синтез науки и практики. Избранные труды. М.: Медицинская книга; 2004.
- Balachandran C., Sabita L., Kanthzaj G.R. Perforation of hand palate in lues maligna associated with HIV infection. Genitourin Med. 1997; 73(3): 225.
- Don P.C., Rubinstein R., Christie S. Malignant syphilis (lues maligna) and concurrent infection with HIV. Int. J. Dermatol. Clin. 1995; 34(6): 403-7.
- Hicks C.B. Syphilis and HIV infection. Dermatol. Clin. 1991; 9(3): 493-501.
- Ге А.Г. Курс венерических болезней. Казань; 1903.
- Григорьев П.С. Учебник венерических болезней. М.-Л.: БиоМедгиз; 1934.
- Молочков В.А., Иванов О.Л., Чеботарев В.В., ред. Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностики, лечение. М.: Медицина; 2006.
- Мавлютова Г.И., Минуллин И.К., Бильдюк Е.В., Губайдуллин Р.М. Случай поздней диагностики третичного сифилиса. Вестник дерматологии и венерологии. 2010; 2: 48-51.
- Лосева О.К., Аншуков А.В., Пивоварова В.И. Современные проблемы диагностики, лечения и клинико-серологического контроля больных нейросифилисом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; 2: 56-9.