Q-Switched modules 1064/532 nm and ND: YAG: 1064 nm laser therapy of foot onychomycosis

Full Text

В последние годы отмечается рост грибковых заболеваний по некоторым данным, микозы встречаются у пятой части населения мира [1]. Среди грибковых заболеваний наиболее часто встречаются микозы стоп с поражением ногтевых пластинок. Известные возбудители онихомикозов принято делить на три группы: дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы-недерматофи- ты. Соответственно этиологии выделяют три разновидности онихомикозов: дерматофитный онихомикоз, кан- дидоз ногтей и недерматофитные плесневые инфекции ногтей. Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза: на их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. В России, Европе и США почти в 80% случаев возбудителем онихомикозов является Trichophyton rubrum [1, 2]. Нередки случаи смешанной инфекции, когда в пораженных ногтях выделяют сразу несколько видов грибов. Грибковые инфекции ногтей на стопах чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную, тесную обувь, что создает благоприятные условия развития инфекции [3]. Также на заболеваемость оказывает влияние социальный уровень населения: чем он ниже, тем более распространены онихомикозы. Часто онихомикозы наблюдаются у людей пожилого возраста, что связано с замедлением роста ногтевых пластин с возрастом. Заражение грибковыми инфекциями происходит через общую обувь, белье, ковры, деревянные полы, ванны, душевые, бассейны, тренажеры и многоразовые инструменты. Дерматофиты имеют выраженную кератофиль- ность, способность разрушать и усваивать кератин. Дерматомицеты обладают широким набором протео- литических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Механизм развития онихомикоза до конца неясен, но чаще всего инфекция с кожи распространяется под ноготь с дистальной или латеральной части и по ногтевому ложу проникает до матрицы [1, 3]. Больные онихомикозом испытывают психоэмоциональные переживания из-за нездорового вида ногтей стоп, стесняются посещать общественные места, такие как пляжи, бассейны, бани, носят только закрытую обувь даже в жаркое время года. Лечение онихомикозов представляет сложную задачу, так как часто этим заболеванием страдают лица, имеющие различную сопутствующую патологию: сахарный диабет, эндокринопатии, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания периферических сосудов, иммуносупрессивные состояния (ВИЧ-инфекция, гепатит В и С, онкологические заболевания и др.) и принимающие некоторые лекарственные препараты (антибиотики, кортикостероидные препараты и цитостатики и др.) [1-10]. Больная М. Онихомикоз. а - до лечения (индекс КИОТОС 9-16); б - через 6 мес от начала лазерной терапии, значительное улучшение (индекс КИОТОС 3-6). В настоящее время в стандартах лечения применяют системные и местные антимикотические препараты в виде мазей, кремов и лаков или их комбинацию. Сложность лечения системными препаратами связана с большим количеством противопоказаний при их назначении и наличием побочных эффектов от применяемой терапии. Местная терапия зачастую эффективна в случае незначительных повреждений, а в остальных случаях необходима именно системная терапия, которую при наличии многих сопутствующих заболеваний не всегда можно назначить [4-10]. Некоторые пациенты даже при назначении адекватного лечения не выполняют назначенную схему терапии из-за боязни принимать рекомендованные специалистом лекарства. Все эти факторы отражаются на результатах лечения, из-за чего проблема борьбы с онихомикозами актуальна не только для дерматологов, но и для врачей всех специальностей [4]. Современным и принципиально новым методом лечения онихомикозов является лазерная терапия. На сегодняшний день существуют разные модели аппаратов с различными модификациями длин волн и подачей светового луча. Лазерная терапия онихомикозов использует принцип селективного фототермолиза и основана на различиях в поглощении лазерной энергии и теплопроводности между грибковой флорой и окружающими тканями. Поглощение световой энергии грибами приводит к превращению энергии в тепловую. Грибы чувствительны к нагреванию выше 55°C, однако нагревание тканей кожи до температуры выше 40°C приводит к боли и некрозу, поэтому подача лазерной энергии осуществляется в виде импульсов, чтобы обеспечить отвод тепла от тканей через поверхностные структуры, или на умеренном энергетическом уровне, чтобы предотвратить повреждение тканей [11-14]. В клинике кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова лечение онихомикоза проводят на мультитехнологи- ческой платформе системы Harmony XL Alma Lasers (Израиль, США) с помощью лазерных насадок (модулей) Q-Switched 1064/532 нм и Nd:YAG:1064 нм. При процедуре сначала подключают модуль Q-Switched 1064/532 нм с плотностью энергии 900 мДж/см2, диаметром рабочего пятна 3 мм, длительностью импульса 20 нс с частотой 2 Гц. Затем лечение проводят с помощью модуля с Nd:YAG:1064 нм с плотностью энергии 200 мДж/см2, диаметром рабочего пятна 1 мм, длительностью импульса менее 10 мс (0,1-3 мс) с частотой 20 Гц. Пораженная ногтевая пластина обрабатывается в виде спирали двумя видами лазеров, захватывая всю площадь ногтя, от 2 до 5 проходов, с перерывами в 30-60 с. В качестве иллюстрации мы представляем клиническое наблюдение. Больная М., 57 лет, жительница города Москвы, обратилась в клинику кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на изменение ногтевых пластин стоп. Из анамнеза стало известно, что пациентка М. больна онихо- микозом более 30 лет, когда впервые заметила изменение цвета ногтевых пластин стоп. Обращалась к дерматологу по прежнему месту жительства в Бухарской области Республики Узбекистан, где неоднократно проводили микроскопическое исследование с обнаружением патогенных грибов. Со слов больной, ей назначали системные и местные противогрибковые средства с хорошим, но временным эффектом, однако при прекращении лечения ногтевые пластины опять изменялись. В 2002 г. ей был установлен диагноз гепатита С, и лечение с того времени ограничивалось только местными средствами с незначительным результатом. Со временем ногтевые пластины стоп деформировались, стали крошиться. В мае 2014 г. пациентка обратилась в Клинику кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для лечения. Сопутствующие заболевания: гепатит С, по поводу чего постоянно наблюдается у гепатолога. При осмотре все ногтевые пластинки стоп характеризовались утолщением, неровной поверхностью, средне выраженным подногтевым гиперкератозом, имели серовато-желтый цвет. Ногти представлялись тусклыми, пористыми, крошились по свободному краю, имели неприятный запах (см. рисунок, а). Клинический индекс оценки тяжести онихомикозов Сергеева (КИОТОС) у пациентки составил 9-16 [15]. Было проведено микроскопическое исследование ногтевых пластин стоп и обнаружены нити мицелия патогенных грибов. При культуральном исследовании на среде Сабуро высеяны колонии грибов-дерматофитов Trichophyton rubrum. При обследовании. Общий анализ крови: Hb 143 г/л, эр. 4,6 • 1012/л, цв.пок. 0,9, тр. 195 • 109/л, л. 4,0 • 109/л, п. 1%, с. 42%, лимф. 38%, э. 6%, мон. 7%; СОЭ 5 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,8 ммоль/л, холестерол 3,67 ммоль/л, щелочная фосфатаза 102 ЕД/л, АЛТ 102 ЕД/л, аСт 94 ЕД/л, билирубин общий 14,2 мкмоль/л, у-ГТ 64 ЕД/л, креатинин 62 мкмоль/л, триглицериды 1,58 ммоль/л. Общий анализ мочи: количество 200 мл, цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1030, слабо прозрачная, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, белка, сахара, ацетона нет. При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомега- лия, признаки диффузных изменений печени. На основании клинической картины, микроскопического и культурального методов исследования установлен диагноз они- хомикоза стоп. В связи с наличием у пациентки сопутствующего гепатита С системные антимикотики были противопоказаны. Больной поводили лазерную терапию по методике: 1 процедура через каждые 2 нед в течение 6 мес. Всего за время лечения пациентка получила 9 процедур. В комплексную терапию входила аппаратная обработка ногтевых пластинок однократно с помощью педикюрного аппарата Podolog Nova ("Hellmut Ruck GmbH"), а также ежедневная местная терапия циклопи- роксом 8% в виде лака 2 раза в неделю в течение всего курса лечения. Также была рекомендована обработка обуви, носков, отказ от узкой обуви. Лечение переносила хорошо, без побочных эффектов. В результате через 2 мес после начала лечения отметилось отрастание здоровых ногтевых пластинок стоп от корневой зоны. Через 4 мес у пациентки отмечен рост здоровых ногтевых пластин стоп на 1/3 ее площади, а через 6 мес после начала лазерной терапии более 70% ногтевой пластины имели розовый здоровый цвет (см. рисунок, б). Индекс КИОТОС 3-6. Через 1 год от начала лазерной терапии отмечалось клиническое излечение, подтвержденное отрицательными результатами микроскопического и культурального исследований на патогенные грибы. Таким образом, применение лазерных технологий является чрезвычайно актуальным в современной дерматологии, так как они безопасны, нетоксичны и высокоэффективны. Применение в лечении онихо- микозов лазерной терапии не является медикаментозным или системным методом, что позволяет предотвращать неблагоприятные последствия приема системных противогрибковых средств, делает потенциально возможным лечение пациентов, которые имеют противопоказания для системной терапии.

About the authors

Adelya R. Akmaeva

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: adelya-med@mail.ru
postgraduate 119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files