Psoriasis in a patient with ichthyosis

Full Text

Полиморбидность в дерматологии является распространенным, актуальным, но недостаточно изученным явлением. Данное состояние обусловлено множеством патологических процессов, которые могут квалифицироваться как нозологические формы, синдромы, клиникодиагностические признаки и симптомы [1, 2]. В настоящее время общепринятая терминология этого понятия отсутствует, а в литературе встречаются следу - ющие синонимы: коморбидность, мультиморбидность, мультикаузальный диагноз [1, 2]. Распространенность по- лиморбидности у больных молодого возраста составляет до 69%, среднего возраста - до 93%, старшей возрастной группы - до 98% [1]. Полиморбидность - неоднородное состояние. Выделяют три формы взаимовлияния заболеваний друг на друга: синтропия («взаимное притяжение») - сочетание двух и более патологических состояний с общими этиопатогене- тическими механизмами; дистропия («взаимное отталкивание») - невозможность сочетания болезней; нейтропия («нейтральное состояние», хронологическая коморбид- ность) - случайное сочетание болезней [1, 2]. В практике дерматолога чаще стали встречаться несколько заболеваний кожи у одного пациента. Описаны случаи сочетания синдрома Литтла-Ласюэра, бляшечной склеродермии, инверсных акне и болезни Шамберга, красной волчанки и красного плоского лишая, ихтиоза и красной волчанки, атопического дерматита и витилиго и др. [3, 4]. Полиморбидность современного пациента, переплетение жалоб, стертость клинической картины делают процесс диагностики поисковым, творческим, при котором оптимальное решение не всегда находится в сфере стандартных путей. В нашей работе пойдет речь о сочетании распространенного вульгарного псориаза, пустулезного псориаза Барбера и вульгарного ихтиоза. Ихтиозы - распространенная форма кератозов, относящихся к группе генодерматозов с герментативными мутациями, которая составляет 80-95% от всех форм наследственных дерматозов [5]. Проявляется заболевание обычно на 3-м месяце жизни или несколько позже (до 2-3 лет). Клинические проявления заболевания достаточно ти- пичны и характеризуются в основном тремя основными компонентами: шелушением, фолликулярным гиперкератозом, гиперлинеарным рисунком ладоней. Экспрессивность вульгарного ихтиоза может быть различной: от едва заметного шелушения до выраженных поражений с крупными плотно прикрепленными чешуйками. У большинства больных ихтиозом регистрируется диффузное поражение кожи на боковых поверхностях туловища и разгибательных поверхностях конечностей в виде фолликулярных папул, с роговой чешуйкой на поверхности, цвет которых варьирует от белого до сероватокоричневого. Наблюдаются онихорексис и трахионихии [5]. При гистологическом исследовании в эпидермисе отмечается ретенционный гиперкератоз, отсутствие или истончение зернистого слоя. Также характерно нарушение экспрессии профилагрина. Надо отметить, что выраженность клинических проявлений находится в прямой пропорциональной зависимости от этих изменений [5, 6]. Псориаз - хронический дерматоз преимущественно с генетической детерминантой иммунопатологических реакций, проявляющихся доброкачественной гиперпролиферацией эпителиоцитов, нарушением их дифференциации и кератинизации [4, 7-9]. Распространенность псориаза в Российской Федерации сохраняется на высоком уровне [10]. В структуре кожной патологии удельный вес данного заболевания равен 5%, в дерматологических стационарах больные с подобным диагнозом составляют до 22% [7]. Многочисленные исследования подтверждают значимость генетического компонента в генезе псориаза, однако характер наследования и генетические механизмы неоднозначны [9, 11]. Предполагается аутосомно-доми- нантный тип наследования с редуцируемой пенетрант- ностью наследственной передачи заболевания в локусе HLA-CW6 [4, 9, 11]. Одним из основных патогенетических механизмов заболевания являются нарушения иммунной системы, преимущественно ее Т-звена. При этом наблюдается дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону преобладания Т-хелперов, которые способны стимулировать пролиферацию клеток эпидермиса. Основными патологическими процессами в коже при псориазе являются изменения в эпидермисе (нарушение пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов) и воспалительная реакция в дерме. Не решен вопрос о первичной значимости тех или иных изменений. Считается, что эпидермальные нарушения все же являются приоритетными. Предполагают наличие генетического дефекта в эпителиоцитах, приводящего к их гиперпролиферации с последующей воспалительной реакцией в дерме [6, 12]. Рис. 1. Больной С. Клинические проявления при поступлении в а, б - распространенного вульгарного псориаза; в, г - пустулезного псориаза стационар. Барбера; д, е - вульгарного ихтиоза. Гистологически при данной патологии выявляют ре- тенционный гиперкератоз (с истончением или полным отсутствием зернистого слоя), обусловленный дефектом синтеза филагрина. Нарушен процесс отторжения клеток, что может быть связано с цементирующим действием гликозаминогликанов [6]. В источниках литературы за последние 5 лет подобное нозологическое сочетание (псориаз и ихтиоз) не упоминалось, поэтому представляет теоретический и практический интерес изучение случая одновременного наличия у больного данных дерматозов, что может свидетельствовать об общности их этиологии и патогенеза. Приводим описание клинического наблюдения. Под нашим наблюдением с апреля 2014 г. в стационарном отделении Клинического кожно-венерологического диспансера находился пациент С., 53 года. Вульгарным ихтиозом болеет с рождения. Наследственный анамнез отягощен (вульгарным ихтиозом болел дедушка по отцовской линии). Первые псориа- тические высыпания возникли в 1988 г. на туловище после перенесенного стресса. Обратился к дерматологу в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз распространенного вульгарного псориаза. Пациент отметил, что данная патология встречалась также и у родственников по материнской линии. После проведенного лечения препаратами, которые больной затруднился назвать, отмечалось улучшение состояния кожных покровов. В последующие годы процесс носил хронический рецидивирующий характер и обострялся несколько раз в год независимо от сезона. Последнее обострение возникло в январе 2014 г. на фоне психоэмоционального напряжения. Лечился амбулаторно по месту жительства без улучшения. Процесс распространился на верхние и нижние конечности, появились пустулы на ладонях и подошвах. В связи с неэффективностью проводимой терапии 01.04.14 обратился к дерматологу в ГБУЗ ККВД Минздрава Краснодарского края и был госпитализирован с предварительным диагнозом пустулезного псориаза Барбера; вульгарного ихтиоза. Рис. 2. Морфологические проявления ихтиоза и псориаза у больного С. Окраска гематоксилином и эозином. а - вульгарный ихтиоз; гиперкератоз; фолликулярный гиперкератоз; умеренно выраженный акантоз; в дерме скудные периваскулярные лимфогистио- цитарные инфильтраты; ув. 40; б - вульгарный ихтиоз; гиперкератоз; умеренно выраженный акантоз; в дерме скудные периваскулярные лимфоги- стиоцитарные инфильтраты; ув. 100; в - пустулезный псориаз Барбера; спонгиоформные пустулы в акантотически утолщенном эпидермисе; ув. 40; г - пустулезный псориаз Барбера; в акантотически утолщенном эпидермисе спонгиоформная пустула, заполненная нейтрофилами; ув. 100; д - псориаз; гиперкератоз; паракератоз; псориазиформный акантоз; в верхних отделах дермы диффузная инфильтрация; ув. 40; е - псориаз; гиперкератоз с участками паракератоза; псориазиформный акантоз; в отечном сосочковом слое извитые и расширенные капилляры; в верхних отделах дермы диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов; ув. 100. При осмотре кожный патологический процесс имел распространенный симметричный характер. На коже волосистой части головы по всей ее окружности наблюдались милиарные, нумулярные розово-красные папулы, покрытые серебристобелыми чешуйками. На коже туловища (в области мечевидного отростка и поясничной области), верхних и нижних конечностей (разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов) визуализировались милиарные, нумулярные папулы и бляшки розово-красного цвета с серебристо-белыми чешуйками, расположенными по всей поверхности (рис. 1, а, б). В области ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп имелись эритематозно-сквамозные бляшки диаметром до 5 см, умеренно инфильтрированные, на поверхности которых располагались множественные пустулы (рис. 1, в, г). Наблюдались деформации ногтевых пластинок на кистях и стопах по типу «коготь птицы», изменение окраски и наличие желтовато-бурого пятна под ногтем по типу «масляного пятна». Кожа туловища (в области груди и спины), верхних и нижних конечностей (на передней и задней поверхности плеч, предплечий, бедер, голеней) сухая, шершавая на ощупь, покрыта наслоениями чешуек серо-черного цвета (рис. 1, д, е). Субъективно больного беспокоил незначительный периодический зуд. Рис. 3. Больной С. Клинические проявления на фоне лечения. а, б - распространенного вульгарного псориаза; в, г - пустулезного псориаза Барбера; д, е - вульгарного ихтиоза. Лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: холестерин 6,82 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 87,2 ЕД/л, аланинаминотрансфераза 77,1 ЕД/л. Консультация терапевта: псориатический артрит с поражением межфаланговых суставов стоп и кистей, коленных суставов; функциональная недостаточность суставов 2-й степени. Проведена диагностическая биопсия. Биоптат с кожи правого предплечья. Выраженный гиперкератоз. Умеренный фолликулярный гиперкератоз. Волосяные фолликулы расширены. Неравномерный умеренно выраженный акантоз. В верхних отделах дермы скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Сальные железы атрофич- ные. Заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных может соответствовать ихтиозу (рис. 2, а, б). Биоптат с кожи подошвенной поверхности правой стопы. Гиперкератоз. В эпидермисе спонгиоформные пустулы, покрытые роговым слоем с паракератотическими ядрами, заполненные нейтрофилами. Умеренно выраженный акантоз с псориазиформ- ным типом гиперплазии эпидермиса. Экзоцитоз нейтрофилов. Сосочки дермы отечны, капилляры извиты и расширены. Под пустулами и периваскулярно умеренно выраженные гистиолим- фоцитарные инфильтраты с нейтрофилами. Заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных может соответствовать пустулезному псориазу Барбера (рис. 2, в, г). Биоптат с кожи спины. Гиперкератоз с участками паракератоза. Выраженный акантоз с псориазиформным типом гиперплазии эпидермиса и истончением супрапапиллярных отделов. Микроабсцессы Мунро в роговом слое. Гиперактивность базального слоя эпидермиса. Сосочки дермы отечны, капилляры извиты и расширены, экстравазаты. В верхних отделах дермы периваскулярные и диффузные умеренно выраженные гистио- лимфоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов. Заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных соответствует псориазу (рис. 2, д, е). На основании клинической картины и данных гистологического исследования поставлен окончательный диагноз: вульгарный ихтиоз; псориаз распространенный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма; пустулезный псориаз Барбера. Больному проведено комплексное лечение: инфузионная терапия, нестероидные противовоспалительные средства, ге- патопротекторы, ретиноиды; наружная терапия с применением топических кортикостероидов. На фоне лечения у пациента отмечена положительная динамика кожного процесса: яркость островоспалительной реакции угасла, содержимое пустул подсохло в корочки, папулы и бляшки уплостились, инфильтрация практически не определялась (рис. 3, а-е). Влияние полиморбидной патологии на клинические проявления дерматозов, их диагностику, прогноз и лечение индивидуально и многогранно. Описанное наблюдение представляет клинический интерес, так как касается двух распространенных в практике врача-дерматовенеро- лога нозологий: псориаза и ихтиоза, и расценивается нами как синтропия. Оба этих состояния генетически детерминированы. Представленный случай демонстрирует вариант отягощенного семейного анамнеза. В двух поколениях по линии отца наследуется ихтиоз, а по материнской - псориаз. Описанные нозологии сопровождаются нарушением пролиферации и дифференцировки клеток эпидермиса. Проведенные в последнее время иммуногистохимиче- ские, ультраструктурные, генетические исследования с использованием физического картирования и linkage- анализа показали, что при всех формах ихтиоза страдают процессы терминальной клеточной дифференцировки и ороговения эпидермиса. Это обусловлено либо мутациями, либо нарушениями экспрессии генов, кодирующих различные типы кератина, а также другими маркерами дифференцировки - структурными протеинами клеточной оболочки (лорикрин, инволюкрин), промежуточным филаментассоциированным протеином профилагрином, ферментами кератинизации (трансглутаминаза) [1-6]. У больных вульгарным ихтиозом отмечается снижение или отсутствие экспрессии профилагрина, способствующего формированию постоянных дисульфидных мостиков между филаментами. Патология нарушения барьерной функции кожи может быть запущена и иммунными процессами, как при псориазе, и являться вторичной по отношению к основному заболеванию. Изучение генетических дефектов при различных дерматозах позволит идентифицировать фенотип кожных нарушений при возникновении мутаций в генах белков корнеоцитов, что в итоге улучшит диагностику и лечение заболеваний, связанных с нарушением пролиферации. Таким образом, приведенный клинический случай представляет теоретический и практический интерес, так как может свидетельствовать об общности этиологии и патогенеза различных форм псориаза и ихтиоза, их взаимовлиянии.

About the authors

M. M Tlish

Kuban State Medical University

Krasnodar, Russia

O. A Katkhanova

Kuban State Medical University

Krasnodar, Russia

Zh. Yu Naatyzh

Kuban State Medical University

Krasnodar, Russia

Elena B. Popovskaya

Kuban State Medical University

Email: el_popovskay@mail.ru
assistant Krasnodar, Russia

N. L Sycheva

Kuban State Medical University

Krasnodar, Russia

References

Supplementary files