Atopic dermatitis in children and adolescents: Evolution of views on the pathogenesis and therapeutic approaches

Full Text

Термин «атопический дерматит» (АД) был предложен в 1935 г., однако введен в официальную медицинскую статистику лишь в 1972 г. («атопический» реагинопосредованный, чаще IgE-зависимый механизм развития заболевания). Официально термин «атопический дерматит» для регистрации этого заболевания согласно МКБ-10 принят в 1992 г. Прежде использовали термины «кожные проявления экссудативного, аллергического диатеза» (1950-1960 гг.), «экзема», «нейродермит» (1970-1980 гг.), «атопический дерматит» (с начала 1990-х годов по настоящее время). В странах Европы используют термины «детская экзема», «нейродермит», «атопическая экзема». Многообразие терминов, обозначающих, по существу, одно и то же заболевание, можно объяснить множеством патогенетических факторов, лежащих в основе формирования патологии кожи и зуда; хроническим течением заболевания, обусловливающим клинико-морфологические изменения в различные возрастные периоды; особенностями кожи как «барьерного органа», функцией которого является «реакция защиты» организма при воздействии «нефизиологичных» экзогенных и эндогенных факторов. Международный конгресс по АД (Новый Орлеан, 2003) принял следующую формулировку заболевания: «АД - хроническое заболевание кожи, характеризуется интенсивным зудом, сухостью кожи, воспалением с рецидивирующим течением, является физическим и эмоциональным дистрессом для пациентов и их семей». В Европе и России эта формулировка общепринята. Поражение кожи и зуд ухудшают качество жизни пациента, наносят социально-экономический ущерб семье. Данные официальной статистики, основанные на показателях обращаемости за медицинской помощью, как правило, занижены в 10-20 раз и не дают истинного представления о распространенности АД (Российскаянаучно-практическаяпрограмма«Атопи- ческий дерматит у детей». М.; 2000). АД составляет 73,9% в структуре заболеваемости хроническими дерматозами. Установлен стабильно высокий уровень общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей в возрасте 0-14 лет и подростков 15-17 лет на территории Российской Федерации, Уральского и Дальновосточного Федеральных округов (ФО) за период 2005-2011 гг., при этом выявлена тенденция к росту общей заболеваемости АД, у детей 0-14 лет в РФ, в Уральском и Дальневосточном ФО (с 13,3 до 22,7%), заболеваемость АД подростков 15-17 лет остается на стабильно высоком уровне в указанных регионах. Среди больных с установленной инвалидностью дети с АД до 14 лет составляют 71,6%, подростки - 28,4% [1]. Подобное различие показателей связано как с дефектами диагностики АД, так и первичной обращаемостью родителей не к дерматологам, а к другим специалистам - аллергологам, иммунологам, педиатрам. Патогенез и клинические варианты АД в последние десятилетия активно изучаются дерматологами, иммунологами, аллергологами и другими специалистами. Научно обосновано, что АД является мульти- факторным заболеванием с аномальным иммунным ответом организма (в том числе наследственно обусловленным) на аллергены окружающей среды и собственного организма (аутоаллергены). Остаются дискуссионными вопросы, касающиеся критериев для установления диагноза АД, особенно в группе детей раннего возраста. Важным этапом в дифференциации течения АД является выделение Международным конгрессом по ЛД в Новом Орлеане (2003 г.) клинических вариантов: - аллергического (экзогенный, extrinsic), который встречается у 70-80% больных АД и характеризуется сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды и повышенным уровнем IgE; - неаллергического (эндогенный, intrinsic), который выявляется у 20-30% больных и характеризуется отсутствием какой-либо поддающейся обнаружению аллергической сенсибилизации и низким уровнем IgE [2]. Исследования последних лет убеждают в том, что нарушение кожи и зуд у больных АД обусловлены воздействием как минимум трех важных факторов: - генетически обусловленным первично детерминированным дефектом кожного барьера с усилением процесса десквамации кератиноцитов за счет гидролиза корнеодесмосом с участием энзимов хемотрипсина и трипсина рогового слоя (SCCE, SCTE); в настоящее время доказано участие в развитии атопии более 40 генов; для многих из них определена их локализация (4, 5, 6, 7, 11, 14-я хромосомы) и связь с теми или иными признаками атопии; - функциональными и регуляторными нарушениями центрального и периферического отделов нервной системы, обусловливающими дисрегуляцию микроциркуляторного русла кожи; - нарушением свойств кожного барьера, способствующим проникновению аллергенов и микроорганизмов (стафилококков) и запуску иммунопатологических реакций [3, 4]. Научно-практическое сотрудничество педиатров, дерматологов и аллергологов Урала явилось основой для выполнения 45 диссертационных работ (из них 7 докторских) по проблеме АД у детей и подростков. Многолетнее изучение различных аспектов АД у детей позволило дифференцировать факторы риска и установить особенности клинических проявлений дерматоза в различные возрастные периоды, обосновать подходы к тактике ведения и лечения больных. Реализация обучающих программ при длительном наблюдении пациентов, в том числе части из них в двух поколениях, позволяет констатировать клиническое выздоровление (у 31,2% больных) и благоприятное течение дерматоза, что способствовало значительному улучшению качества жизни семьи. Совместные научные исследования дерматологов, педиатров, аллергологов, неврологов, психологов с 1968 г. позволили изучить различные аспекты патогенеза экземы и нейродермита у детей, подростков, беременных женщин и разработать показания для общей и наружной терапии с учетом выявленных патогенетически значимых нарушений в системах организма, характера поражения кожи и выраженности зуда. Первая диссертационная работа, посвященная заболеванию детей с поражением кожи, «Экссудативный диатез у детей» была защищена в 1949 г. заведующей кафедрой педиатрии Свердловского медицинского института проф. Т.Э. Вогулкиной [5]. В дальнейшем при ее научном руководстве впервые параллельно были выполнены и защищены две диссертации. Первая из них - кандидатская диссертация, Н.П. Тороповой (1966 г., Свердловский кожно-венерологический институт). В работе описаны различия клинических проявлений у детей с пастозным и эретическим габитусом; патогенетическая значимость нарушений липидного и белкового обмена; изучены механизмы повреждения кожи вследствие аутосенсибилизации (по данным РПГА с кожным антигеном по Бойдену). Результаты клинико-лабораторных исследований послужили основой для разработки и широкого внедрения комплекса терапевтических мероприятий (диетотерапия, десенсибилизация, витаминотерапия, диагностика и лечение сопутствующих заболеваний). Впервые в дерматологической практике для наружной терапии использована первая глюкокортикостероидная мазь - гидрокортизоновая 1% и 2,5% [6]. Вторая диссертационная работа - О.А.Синявской (1968 г., кафедра пропедевтики детских болезней Свердловского государственного медицинского института), «Материалы по изучению этиопатогенеза, клиники и терапии экссудативного диатеза у детей». Автором обследованы 554 ребенка в возрасте от 2 мес до 3 лет, установлена наследственная предрасположенность к сенсибилизации и аутосенсибилизации и появлению высыпаний на коже и зуда при эндогенном и экзогенном контакте с аллергенами; изучены гистаминопектический индекс крови, РПГА с кожным антигеном по Бойдену, протеинограмма, показатели холестеринового обмена; отмечены нарушения нейрогуморальных показателей сыворотки крови, что приводило к вегетативным дисфункциям ряда органов и систем. Диспансерное наблюдение детей с кожными проявлениями экссудативного диатеза, комплекс патогенетических и терапевтических мероприятий, диетотерапия, витаминотерапия способствовали клиническому разрешению высыпаний на коже и зуда [7]. Именно выполнение этих научных работ при постоянных личных контактах педиатров и дерматологов явилось основой для проведения совместных консультативных приемов детей, страдающих экземой и нейродермитом. В кандидатской диссертации А.М. Градинарова [8] дана оценка состояния адаптационно-защитных механизмов у 180 детей в возрасте от 1 мес до 3 лет с кожными проявлениями аллергического диатеза, определена диагностическая значимость изменения концентрации сывороточных Ig и ГКС, предложены методы патогенетической терапии; установлено, что комплексная терапия с использованием этимизола изменяет процессы стероидогенеза коры надпочечников, что проявляется преимущественным биосинтезом 17-оксикортикостероидов, способствует повышению функциональных резервных возможностей корковой зоны, но не влияет на выявленные изменения в метаболизме ГКС. Одно из направлений в изучении патогенеза кожных проявлений аллергического диатеза (экземы и нейродермита у детей с 2-месячного возраста до 10 лет) - определение состояния кишечного пищеварения и всасывания и показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В.Л. Зеленцовой [8] установлены нарушения полостного и пристеночного пищеварения у 64% детей, отсутствие основной флоры и наличие условно-патогенной флоры в различных ассоциациях у 53,3% обследованных, снижение ферментативных процессов, повышенная потеря белка с фекалиями, гиперлипопротеинемия у 50% детей; селективный дефицит иммуноглобулинов выявлен у 15,8% детей; обосновано дополнение терапии детей с экземой и нейродермитом антибактериальными средствами, ферментами, биопрепаратами. Восстановление процессов пищеварения и всасывания способствовало восстановлению обменных процессов в организме, улучшению показателей иммунитета. Длительное диспансерное наблюдение позволило констатировать клиническое выздоровление у 78,8% детей с истинной экземой, у 39,8% - с себорейной экземой, у 20% - с нейродермитом (по МКБ-10, L20.8, L21.9). Н.А. Виноградовой [10] проанализированы результаты клинико-лабораторного обследования 180 детей в возрасте от 2 мес до 12 лет с различными клиническими формами аллергического диатеза, изучено в плазме крови содержание простагланди- нов и циклических нуклеотидов с помощью меченых изотопов. При длительно текущем диссеминированном нейродермите с сопутствующими дискинезия- ми желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу, целесообразно включение в комплексное лечение папаверина, оказывающего антифосфодиа- стеразное действие и нормализующего плазменную концентрацию циклических аминотрансфераз. Б.А. Бабушкиным [11] изучалась роль пищевой аллергии как фактора, провоцирующего высыпания на коже и зуд, поддерживающего хроническое течение экземы и нейродермита; обследованы 120 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет с различными клиническими вариантами дерматоза. Методом РАСТ исследовали общие и специфические IgE с помощью набора из 31 аллергена 8 классов (пищевые, домашняя пыль, травы и др.). Наиболее часто тесты специфических IgE были положительны с пищевыми аллергенами: на белок яйца у 53,9%, молоко у 37,1%, рыбу 36,2%, пшеницу у 41%, овес у 32,4%; но не установлено влияние какого-либо одного аллергена, а при распространенных формах дерматоза увеличивалась сумма причинно-значимых аллергенов; были обнаружены специфические антитела к аллергенам, с которыми дети в своей жизни не встречались. А.И. Виноградов [12], обследовав 132 детей с экземой и нейродермитом в возрасте от 2 мес до 12 лет, отметил выраженные изменения нейроэндокринной регуляции метаболизма, проявлявшиеся повышением концентрации кальцийрегулирующих гормонов и дисбалансом циклических нуклеотидов у большинства обследованных детей; при обострении кожного процесса наблюдались выраженные изменения нейроэндокринной регуляции метаболизма. Автор доказал, целесообразность включения в комплексную терапию детей с экземой и нейродермитом препарата Интал, влияющего на трансмембранный переход кальция в клетках, модулирующего равновесие кальцийрегулирующих гормонов и циклических нуклеотидов, и что использование препаратов кальция у длительно болеющих экземой и нейродермитом нецелесообразно. В докторской диссертации А.И. Виноградова [13] изучены показатели универсальных систем регуляции метаболизма (перекисное окисление липидов, антиокислительная активность, метаболиты арахидоновой кислоты, кальцийрегули- рующая система, эндогенные опиоидные пептиды, кортизол), которые могут служить критерием оценки тяжести состояния и резистентности к стрессу больных АД детей, что позволяет контролировать патологический процесс на молекулярно-клеточном уровне и индивидуализировать терапию. Обоснованы показания и дана оценка эффективности диафенил- сульфона, кетотифена, верапамила, кальцитрина, да- ларгина. Комплексное исследование состояния нервной системы, психического и психологического статуса должно стать обязательной составной частью обследования и выбора психовегетативной коррекции нервно-психических расстройств и нарушений структуры личности больных АД детей. Многолетнее научно-практическое сотрудничество дерматологов, педиатров, аллергологов позволило Н.П. Тороповой выполнить докторскую диссертацию и защитить ее в 1981 г. по двум специальностям: кожные и венерические болезни и педиатрия. Клинико-лабораторные обследования 462 детей и подростков, в том числе с диссеминированным (53,9%) и диффузным нейродермитом (24,7%), изучение их 10-15-летнего катамнеза позволили установить взаимосвязь между тяжестью течения дерматоза и заболеваниями пищеварительного тракта, снижением клеточного и гуморального иммунитета, недостаточностью неспецифических фактов защиты. Также были установлены механизмы глюкокор- тикоидной недостаточности (60,1%) и нарушений корковой нейродинамики (по данным ЭЭГ). Вегетативная дистония у большинства больных нейродермитом характеризовалась преобладанием симпатико-тонических реакций у 55,3% больных, обусловленных процессами возбуждения, как в коре головного мозга, так и в подкорковых центрах. Разработаны: схема основных патогенетических факторов, ведущих к формированию и хроническому течению экземы и нейродермита (АД); трехэтапный метод комплексной патогенетической терапии нейродермита у детей и подростков. Впервые использованы местные курортные факторы - сульфидная бальнеотерапия. Стойкое клиническое выздоровление наступило у 33,5% больных, значительное улучшение - у 59,3% детей [14]. Т.А. Топтыгиной [15] изучены типологическая реактивность кожи 88 детей в возрасте 7-14 лет с нейродермитом и функциональное состояние печени до и после курсов сульфидной бальнеотерапии в условиях среднего Урала (водолечебница «Иргина»), которые приводили к улучшению типологической реактивности кожи, повышению утилизации кислорода кожей. Анализ отдаленных результатов течения (через 1 год) показал, наличие клинической ремиссии у 14% детей, более благоприятное течение дерматоза у 81% детей. Н.В. Кунгуров [16] разработал и внедрил систему профессиональной ориентации девушек и юношей, страдающих нейродермитом (АД), определил противопоказания для ряда профессий, которые могут привести к обострению заболевания кожи, выпущено пособие для врачей «Врачебно-профессиональное консультирование и медицинское обеспечение профессиональной ориентации детей» (М.; 2001 г.). Помочь в правильном выборе профессиональной деятельности юношам и девушкам, больным АД, призвана медицинская профессиональная ориентация. В процессе динамического наблюдения и лечения 350 больных АД, среди которых 20,8% составляли дети (в том числе и в возрасте до 1 года) и подростки, Н.В. Кунгуровым [17] были изучены показатели иммунной системы в зависимости от типов течения АД, разработаны клинико-диагностические критерии течения АД: гиперергический (29,5%), инфекционный (30%) и пролиферативный (10,5%). У детей до 6-летнего возраста тип течения АД не дифференцируется, при этом особенностью иммуннопатогенеза в детском возрасте при диффузной форме заболевания является угнетение хелперного звена (Th1- и Th2- клеток), тогда как у взрослых отмечается угнетение Th1- и активация гГй2-лимфоцитов. Характер и выраженность иммунных нарушений при АД у детей зависит от клинической формы дерматоза и сопутствующей патологии органов и систем [18]. Ю.В. Кениксфест [19] проведена дифференциация клинических типов течения АД, выделены ги- перергический тип, инфекционный и неуточненный (у детей с 6-летнего возраста); впервые представлена иммунологическая характеристика при различных типах АД в зависимости от возраста и активности процесса (SCORAD, EASI), отмечено, что с учетом различных механизмов иммунопатогенеза рекомендуется дополнять комплексную терапию препаратом актовегин при гиперергичеком типе, неовир - при инфекционном типе течения АД у детей и подростков. Ю.В. Кениксфест [1] провела анализ общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) на территории РФ, Уральского и Дальневосточного ФО, представила новые данные как об особенностях клинических проявлений АД, иммуно- морфологических особенностях клеточного инфильтрата дермы, а также о субпопуляционном составе и функциональной активности иммунокомпетентных клеток кожи при различных типах течения заболевания. Для практического здравоохранения изданы методические рекомендации, обучающие программы для семей, имеющих больных атопическим дерматитом [1]. Анализ, проведенный В.С. Александровой [20] после обследования 130 детей в возрасте от 3 мес до 3 лет, позволил выделить 8 клинических вариантов поражения кожи (истинную экзему, себорейную экзему, нейродермит, осложненные варианты дерматоза), были изучены показатели гуморального и клеточного иммунитета дифференцированно при различных клинических вариантах поражения кожи, выявлены неблагоприятные факторы в антенатальный период - наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (65,3%), хронические заболевания родителей (20%), профессиональные вредности родителей (7%), другие факторы риска (50%); в постнатальный период - дефекты вскармливания у 16,5% детей, искусственное вскармливание детей в первые 3 мес жизни у 69,3% обследованных. Среди значимых факторов риска для дебюта кожных высыпаний и хронического течения экземы и нейродермита отмечены: профилактические прививки (7,1%), лекарственные препараты (6,1%), неврологические нарушения (75%), как последствия перинатальной энцефалопатии в виде гипертензион- но-гидроцефального синдрома, минимальной церебральной дисфункции, замедления темпов миелини- зации и нервно-психического развития. Р.Т. Бабиной [21] выявлен сложный патогенез анемий у 58,6% из 111 детей раннего возраста с аллергическим поражением кожи с выраженными изменениями интенсивности окислительно-восстановительных процессов в эритроцитах; обоснована необходимость включения в терапевтический комплекс препарата рибоксин, улучшающего окислительно-восстановительные процессы. Н.М. Герасимова [22], изучая метаболическую и экскреторную функции печени у подростков, больных нейродермитом, у 74% выявила функциональные изменения гепатобилиарной системы (снижение экскреции желчных кислот, нарушение их гидрок- силирования, снижение холатохолестеринового соотношения), на фоне которых течение кожного процесса было более тяжелым, характеризовалось частыми рецидивами, сильным зудом. Основываясь на результатах исследования соотношения фракций желчных кислот в дуоденальном содержимом и сыворотке крови, Н.М. Герасимова дополнила лечение препаратами холестирамина у больных нейродермитом. Установлено, что выраженная холемия приводит к усилению зуда кожи. Изучая патогенез нейродермита у детей А.А. Меньшикова [23] исследовала циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и фиксированные в коже иммунные комплексы (метод прямой иммунофлюоресценции) в сыворотке крови у 70 детей, больных нейродермитом в возрасте от 7 до 14 лет. Обострение дерматоза характеризовалось высоким уровнем ЦИК, снижением активности комплемента и его фракций С1, С2, С3, С4, С5, дезинтеграцией метаболической фазы фагоцитарного процесса. Разработанная автором методика лечения больных нейродермитом на стационарном этапе с помощью гепарина и метилурацила способствовала нормализации функций фагоцитарных клеток и достижению положительных клинико-лабораторных показателей. Н.Н. Кузнецов [24] исследовал коагуляционные и фибринолитические звенья гемостаза у детей аналогичного возраста, страдающих аллергодерматозами. Автор отметил, что у детей с экземой и нейродермитом в манифестном периоде тромбин, образующийся в гемолизаткальциевой смеси, плохо инактивируется плазмой больных, что свидетельствует о гиперкоагу- ляционной ситуации; изучение фибринолитического процесса показало снижение спонтанного и активированного стрептокиназой фибринолиза цельной крови, особенно при обострении кожного процесса. Г.А. Вершининой [25] проведено у 195 детей, больных экземой и нейродермитом исследование тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, в том числе при стимуляции адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов адреналином, гистамином, серотонином, карбогистамином, АДФ. Отмечены фазовые изменения динамических функций тромбоцитов и плазменных компонентов гемостаза, особенно выраженные при тяжелых кожных проявлениях у детей с перинатальной энцефалопатией, иммунной недостаточностью, гипотрофией, что в целом характеризует значительный «полом» адаптационно-приспособительных механизмов организма. Е.Н. Каширской [26] изучены особенности АД в критические периоды (I-III триместры беременности) у 186 беременных, наблюдавшихся в специализированном кабинете женской консультации (из них 57,5% с ограниченным поражением кожи, 28,5% с распространенным). Кожные высыпания у 14% женщин появились впервые с наступлением беременности. Отмечены особенности клинических проявлений АД у женщин при беременности: формирование новых очагов воспаления кожи - область молочных желез, ареол, сосков у 15%, агравация имевшихся клинических проявлений АД в типичных локализациях; усиление зуда, психологический дискомфорт, вертебральные дисфункции, нарушение процессов пищеварения и всасывания, сухость кожи; У 79,6% женщин, больных АД, в период беременности были выявлены нарушение вегетативной регуляции (вегето-сосудистая дистония, гипоталамический синдром), у 68,3% - заболевания пищеварительного тракта, у 87,6% - гепатобилиарной системы, у 54,8% - паразитарные инвазии (из них у 78% лям- блиоз), у 82,3% - неспецифические урогенитальные инфекции, у 98% - патология беременности (у 41% плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности). Проведенная пренатальная терапия, направленная на снижение заболеваемости детей АД, позволила снизить заболеваемость детей группы высокого риска на 29% в возрасте до 1 года и на 36,7% к 3-летнему возрасту. Т.С. Лепешкова [27] при обследовании 667 детей, больных АД, в возрасте от 7 до 14 лет, выявила поражения красной каймы губ (хейлит) у 21,4%. Результаты изучения общих и специфических IgE-антител у детей с атопическим хейлитом свидетельствовали о наличии дефектов барьерной, антиколонизацион- ной и микробоцидной функций секреторного иммунитета в ротовой полости, снижении содержания sIgA, активности лизоцима, активности системы комплемента и ее начальных компонентов, снижении индекса CD4/CD8, повышении содержания IgG и противовоспалительных цитокинов (TNFa). Сублингвальное курсовое использование препарата имудон в терапии хейлита у больных АД позволило получить положительный терапевтический эффект у 77,4% пациентов с ремиссией хейлита до 6-7 мес и АД до 8-11 мес, со снижением частоты острых респираторных заболеваний у детей в 2 раза. Т. Н. Стати [28] при обследовании 195 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет с нейродермитом, в том числе с диффузным поражением кожи у 48,3% из них, выявлены разнообразные изменения в полости рта: задержка сроков прорезывания зубов, высокая распространенность кариеса временных и постоянных зубов при диффузном нейродермите у детей в возрасте от 7 до 14 лет, трофические изменения слизистой языка, хейлит. При нарастании активности кариесно- го процесса отмечено снижение концентрации sIgA в ротовой жидкости. Доказана необходимость включения в комплексную терапию этих детей иммуномодулятора - нуклеината натрия, под влиянием которого нормализовался уровень секреторного Ig. Е.В. Гришаева [29] установила клинические и иммунные особенности у 113 больных АД в возрасте от 15 лет и старше, характерные для гиперергического (43,4%), инфекционного (36,3%), пролиферативного (20,3%) типа течения заболевания. Для лечения подростков, больных АД, после общеклинического обследования и изучения микробной обсемененности кожи в очагах поражения предложена методика эн- доваскулярной лазерной терапии (терапевтический лазерный аппарат ЛГН-118А) с включением аевита или гепарина с предварительной оценкой целесообразности ее назначения, что повысило эффективность процедур и снизило осложнения вторичной инфекцией в 2,3 раза, способствовало профилактике рецидивов. Доказана возможность использования кристаллооптических свойств липидов кожи в качестве критерия для оценки эффективности эндоваску- лярной лазеротерапии. При обследовании 98 больных АД в сочетании с хроническим описторхозом [30] выявлено, что при обострении повышается концентрация ДНК- синтезирующих лейкоцитов, выделенных на разных градиентах плотности, нарушается эозинофильный гемостаз, проявляющийся нарастанием гетерогенности эозинофилов за счет увеличения популяций легкой плотности, содержания Е-РОК и доли эозинофилов, способных изменить уровень экспрессии рецепторов к эритроцитам барана в ответ на действие фармакологических и биологических стимуляторов. М.В. Синицин [31] при обследовании детей с АД выявил встречаемость Helikobakter pylori (у 46,6% наблюдавшихся больных); определил факторы риска, предрасполагающие к развитию хеликобактер- ассоциированных гастродуоденитов у детей с АД: наследственная предрасположенность к аллергии (у 87,2%), гасторэнторологические заболевания (у 72,4%), общая иммунная недостаточность, проявляющаяся перинатальными инфекциями (у 71,3%), кишечными дисфункциями (у 81,9%), глистно-паразитарными инвазиями (у 70,9%). О.Ф. Козловой [32] получены данные об изменении туберкулиновой чувствительности у привитых вакциной БЦЖ детей, больных АД, определены возрастные периоды повышенной чувствительности к туберкулину, обоснованы критерии дифференциальной диагностики поствакцинальной аллергии и вирулентного инфицирования детей раннего и дошкольного возраста. Н.Ф. Чернова [33] исследовала иммунологическую реактивность у 87 детей с кожными проявлениями (с акцентом на изучение реакции клеточной защиты), которые позволяют выделить варианты иммунного ответа, что дает возможность использовать их для дифференцированного подхода к индивидуальному лечению с назначением иммуносупрессив- ных и иммуностимулирующих препаратов. Установлено влияние сопутствующей микробной инфекции на показатели клеточного звена иммунитета и на характер бактериальной сенсибилизации для повышения эффективности проводимой терапии. С.Т. Кузнецова [34] обследовала 150 детей разного возраста, больных АД, методом электронной микроскопии; выявила значительные изменения ультраструктуры поверхности иммунокомпетент- ных клеток, разрежение рибосомальных гранул, гиперхромия митохондрий, что сопровождалось снижением энергетического потенциала и функциональной способности клеток. С целью нормализации энергетического обмена назначались кофермен- ты цикла Кребса в виде метаболических комплексов № 1 и 2, включавших тиаминпирофосфат, рибо- флавин-мононуклеатид, пантотеновую и липоевую кислоты, а также пиридоксинхлорид и a-токоферол ацетат. Эффективность метаболической коррекции анализировали на органном, клеточном, субклеточном и ультраструктурном уровнях. Клинически увеличивалась продолжительность ремиссии кожного процесса и ремиссия в течение сопутствующих заболеваний. Т.И. Соколова [35] у детей с клиническими проявлениями нейродермита, гастроэнтерологической патологией, требующей проведения гастродуоденоско- пии (эндоскоп «Олимпус»), исследовала биоптаты слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки (АПУД - система антрального отдела). Подтверждены воспалительные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при аллергическом поражении кожи, что приводит к активации периферических гормональных систем, стимулирующих адаптационные возможности организма. Л.А. Анохина [36] на основании клинико-лабораторного обследования 155 детей в возрасте от 5 мес до 7 лет, включающего изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, функционального состояния печени, биоценоза кишечника, выявила хронические заболевания кишечника у 83,3% детей (в том числе у 30,5% глистно-паразитарная инвазия), заболевания ЛОР-органов - у 37,7 %, вертеброневрологиче- ская патология - у 55,1%; обосновала патогенетическую целесообразность дополнения общей терапии сочетанным применением пантенола (активная форма витамина В5) и витамина Е; констатировала положительную динамику кожного процесса (индекс SCORAD снизился с 78,2 до 30,4 баллов), улучшение показателей, характеризующих функцию коры надпочечников и печени. Н.А. Оленевой [37] поведена дифференциация показателей иммунной системы, характеризующих гуморальный и клеточный иммунитет, при обследовании 292 детей в возрасте от 3 до 14 лет, получавших лечение в стационаре. Наследственная предрасположенность установлена у 68,5% детей, чаще по линии матери (у 54,8%). В результате изучения показателей гуморального, клеточного иммунитета и неспецифических факторов защиты впервые были выделены 7 основных типов нарушения иммунной системы у детей при клинических проявлениях экземы и нейродермита. Вторичное имму- нодефицитное состояние определено у 10,9% детей с тяжелым течением дерматоза и множественными очагами хронической инфекции. После санации очагов хронической инфекции больным экземой и нейродермитом проводили три курса 10-дневной терапии нуклеинатом натрия, что способствовало как улучшению показателей иммунитета, в частности функциональной активности моноцитов периферической крови, так и ремиссии клинических проявлений дерматоза. Н.Е. Громада [38] изучила концентрацию ЦИК и их качественный состав у детей с различными клиническими вариантами АД: себорейной экземой, истинной экземой диссеминированной и диссеминированном нейродермите, а также спектр иммуноглобулинов в составе ЦИК, в период обострения кожного процесса отмечено повышение концентрации IgG (у 89,7%), IgM (у 47%), IgA (у 35,1%) IgE (у 35,7%). В контрольной группе пациентов в составе ЦИК не обнаружены IgE. Изучены комплементарная активность сыворотки крови и ее компоненты (С1, С2, С3, С5). Установлено снижение показателей активности и завершенности фагоцитоза, что указывает на истощение факторов неспецифической защиты, которые у части детей с нейродермитом исходно очень низки. М.А. Захаров [39] изучил анамнестические и клинико-лабораторные особенности у 116 детей от 2 мес до 3 лет, с различными клиническими вариантами дерматоза: истинной экземой, переходными формами экземы в нейродермит, нейродермитом. Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям выявлена у 78,6% больных. Установлено, что нарушения перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, обусловлены чаще всего неблагоприятными воздействиями в пре- и перинатальных периодах: очаги хронической инфекции у матери (75,9%), токсикозы беременности (58,7%), угроза невынашивания, медикаментозная терапия, аллергические реакции (13,8%) и др. Комплексная терапия детей, больных экземой и нейродермитом была дополнена естественными антиоксидантами и витамином Е. Наряду с этим проводили санацию очагов хронической инфекции и паразитозов. Н.А. Ямова [40] изучала влияния психоэмоционального климата семьи на состояние нервной системы у 101 пациента в возрасте от 3 мес до 14 лет с нейродермитом и экземой. Выявлены нарушения ЦНС, обусловленные пре- и перинатальными энцефалопатиями в виде минимальной церебральной дисфункции. У абсолютного большинства детей (у 82 из 101 пациента) наблюдалась симптоматика натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий, проявлявшаяся миатониче- ским синдромом за счет ишемии зоны ретикулярной формации. Вследствие поражения кожи у ребенка, сильного зуда, нарушения сна, длительного течения заболевания отмечено нарушение психоэмоциональной сферы матери: высокая степень тревоги, страх за жизнь ребенка, ожидание возникновения обострения кожного процесса и зуда, неверие в выздоровление. Изучение некоторых особенностей личности детей 12-14 лет, страдающих нейродермитом и накопленный практический опыт убедительно свидетельствуют о необходимости участия психолога (иногда врача-психиатра) в лечебно-реабилитационной программе оздоровления. При изучении психического развития детей, больных АД О.А. Темнова [41] выявила показатели специфического недоразвития психических функций у этих больных, проживающих в экологически неблагоприятных районах, разработала программы реабилитации и психолого-педагогического сопровождения детей дошкольного возраста. Впервые Т.И. Анашкина [42] разработала систему реабилитации детей, больных АД в условиях дошкольно-школьного центра восстановительного лечения. Для детей с тяжелыми формами АД характерна дисфункция вегетативной регуляции с нарушением адаптационных механизмов с превалированием симпатико-адреналовой направленности исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. При длительном течении АД наблюдается истощение адаптационных механизмов с формированием асимпатотонической вегетативной реактивности. В условиях дошкольно-школьного реабилитационного центра для детей с АД разработаны индивидуальные курсы восстановительного лечения и виды подготовки к школе, что позволяет снизить частоту и тяжесть рецидивов дерматоза. На основании изучения клинико-анамнестических особенностей аллергического и неаллергического вариантов АД К.Н. Сорокина [43] впервые установила частоту встречаемости и характер нейровертебральной патологии при разных вариантах течения дерматоза у детей раннего и дошкольного возраста. Изучены и дифференцированы ЭЭГ- особенности при аллергическом и неаллергическом вариантах АД. Проведение разработанного автором курса гидротерапии с применением цитратного буфера и средств базовой наружной терапии повышает эффективность лечения и может использоваться на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и восстановительном этапах оказания специализированной помощи. Разработан алгоритм ведения пациентов с различными вариантами АД и междисциплинарного взаимодействия специалистов. Установлены факторы низкой приверженности к базовой наружной терапии родителей детей, больных АД. Внедрение обучающих семинаров повышает приверженность к базовой наружной терапии с 2,5 до 85%. Инфекционные агенты являются мощными длительно действующими индукторами усиления иммунопатологических реакций, источниками парадоксального иммунного ответа, формирования процессов аутоаллергии, поддерживающих «круг вечного воспаления», в том числе в коже. К.А. Мальцевым [44] впервые выявлен хламиди- оз у 106(32,5%) из 326 больных АД детей в возрасте от 6 мес до 15 лет. Сочетание АД и бронхиальной астмы встречались в 6 раз чаще при хламидийной инфекции, чем у детей с АД без хламидиоза. Клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечено у 56,6% детей с АД после лечения хламидиоза. Паразитарные инвазии (17 видов гельминтов и простейших) имелась у 47,7% детей с АД. С.В. Татарева [45] у 120 из 180 детей, больных экземой и нейродермитом, выявила лямблиоз. Установлено более тяжелое и распространенное поражение кожи и зуда у этих больных, выявлены выраженные морфологические и ультраструктурные изменения слизистой оболочки кишечника при длительном течении лямблиоза. Отмечено, что специфическое лечение лямблиоза нередко малоэффективно, сопровождается усилением синдрома эндогенной интоксикации и не ликвидирует персистенцию лямблий в кишечнике; необходима предварительная подготовка, включающая дезинтоксикационные и энтеросорбирующие препараты перед назначением противо- лямблиозной терапии. Н.А.Сафроновой [46] при аллергодерматозах отмечены паразитарные инвазии: лямблиоз (27-30%), энтеробиоз (20-26%), бластоцистоз (24-26%), опи- сторхоз (2,6-10%), аскаридоз (1,7-3,4%), токсокароз (9,3-11,9%). И.А. Плотникова [47] изучала клинические особенности АД у детей в возрасте 2-15 лет. Установлено, что у 9,3-11,9% детей с хроническими дерматозами выявляется токсокароз. При исследовании биоптатов кожи больных АД с сопутствующим токсо- карозом в сосочковом слое кожи выявлена умеренная лимфоплазмоцитарная и периваскулярная круглоклеточная инфильтрация. Описаны особенности клинических проявлений АД у больных токсокаро- зом, диагностировано поражение глаз, вызванное Toxocara canis. На основании полученных данных разработана схема санации токсокароза в рамках комплексной общей и наружной терапии АД. И.А. Плотникова [48] оценивала состояние здоровья детей, включая больных АД, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающй среды на Урале. У детей, больных АД, доказана взаимосвязь концентрации общего IgE и содержания металлов в крови (свинец, кадмий, хром, цинк, мышьяк). Обнаружены специфические IgE к ртути, меди, хрому и никелю. Разработан лечебный комплекс, направленный на уменьшение токсической нагрузки на организм детей и негативных последствий. Таким образом, в течение 60 лет в Екатеринбурге (Свердловске) изучаются различные аспекты АД (экземы, нейродермита) у детей и подростков научными коллективами педиатров, дерматологов, аллергологов. Многолетняя совместная научная и практическая работа специалистов легла в основу создания «Уральской школы атопического дерматита». Результаты исследований и изучение катамнеза позволили усовершенствовать подходы к общей и наружной терапии детей и подростков, разработать прегравидарную подготовку девушек к созданию семьи, определить направление профессиональной ориентации подростков. С развитием науки в целом постоянно использовались новые методы клиниколабораторных исследований в аллергологическом, иммунологическом, неврологическом обследовании пациентов. В настоящее время ставятся новые задачи для научных исследований и помощи практическому здравоохранению.

About the authors

Nina P. Toropova

Ural Institute of Dermato-Venereology and Immunopathology

Email: toropova2010@yandex.ru
MD, PhD, DSc, prof. 620023, Ekaterinburg, Russia

K. N Sorokina

Regional Pediatric Clinical Hospital No. 1

Email: chocolatelafe@mail.ru
620149, Ekaterinburg, Russia

T. S Lepeshkova

Municipal Pediatric Center No. 13

Email: levlpa@mail.ru
Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files