CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF PSORIASIS ASSOCIATED WITH HORMONAL METABOLIC DISORDERS

Full Text

В последние годы на фоне роста заболеваемости псориазом отмечается увеличение частоты его тяжелых форм: псориатической эритродермии, пустулезного и артропатического псориаза, что значительно снижает качество жизни пациентов и эффективность лечения, сокращая сроки ремиссии и инвалидизируя больных [1—6]. Этиология псориаза изучена не полностью [7]. Исследователями доказан мультифакторный характер псориаза с преимущественно генетическим детерминированием, при этом доля генетической компоненты составляет 60—70%, а средовой — 30—40% [8]. Псориаз связывают с повышенным риском развития сопутствующих заболеваний (ожирение, инсулиновая резистентность и сердечно-сосудистые поражения), особенно на фоне распространенности факторов нездорового образа жизни, и летальности [9, 10]. Часто у больных псориазом выявляют так называемый метаболический синдром [11]. В настоящее время широко обсуждается вопрос о зависимости развития псориаза и тяжести его течения от индекса массы тела — ИМТ (масса тела, кг/ рост2, м). Ожирение ведет к повышению риска развития псориаза, обусловливает его более длительное, хроническое течение, а снижение массы тела при этом способствует благоприятному течению дерматоза [12]. Резистентность к инсулину и абдоминальное ожирение играют важную роль в патогенезе метаболического синдрома, который обнаруживают у 90% больных с избыточной массой тела и ожирением [13]. Цель настоящего исследования — изучение клинико-лабораторных особенностей и течения вульгарного псориаза у больных с избыточной массой тела и ожирением. Материалы и методы Под наблюдением находились 124 больных вульгарным псориазом (68 мужчин и 56 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 46,39 ± 6,83 года). 94 больных (1-я группа) были с избыточной массой тела (ИМТ не менее 25) и ожирением (ИМТ не менее 30), у 30 больных ИМТ составил до 25 (2-я группа). Всем больным проводили дерматологический осмотр с определением PASI. Антропометрия состояла из определения ИМТ, индекса «талия — бедро» (отношение объема талии к объему бедер, см), с расчетом избытка массы тела (в %) по отношению к средней массе тела для данного пола и возраста [14]. Ожирение 1-й степени характеризуется избытком массы 15—30%, ожирение 2-й степени — 30—50%,ожирение 3-й степени — 50—100%. Процент жира в организме определяли расчетным методом: Процент жира в организме = (4,95/Мотн - 4,5) • 100%, М = 1,1369 - 0,0598 • lg суммы четырех кожных складок (triceps, biceps, subscapularis, suprailiaca). Объем висцеральной жировой ткани (ВЖТ, л) определяли по формуле: ВЖТ = 0,731 ■ СДТ— 11,5, где СДТ — сагиттальный диаметр туловища (в см), измеряемый в положении обследуемого лежа на спине. Оценку липидного статуса больных проводили спектрофотометрическими оптимизированными методами с помощью стандартизованных наборов реактивов («Roche», Швейцария) при использовании автоматического анализатора Hitachi 911. Оценка липидного статуса включала определение концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности в сыворотке крови. Всем пациентам проводили стандартный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы с определением уровня гликемии (в ммоль/л) до, через 1,5 и 3 ч после нагрузки глюкозой. Концентрацию глюкозы в капиллярной крови исследовали с помощью глюкометра One Touch Ultra («Джонсон и Джонсон», США). Концентрацию иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови определяли реактивом DSL 10-1600. В методике используется принцип «одношагового» сандвичного иммуноферментного анализа (ИФА). Содержание лептина в сыворотке крови определяли методом ИФА с помощью набора фирмы «DRG Instruments GmbH» (Германия). Содержание грелина определяли методом конкурентного ИФА с помощью стандартного набора для определения грелина («Phoenix Pharmaceuticals», США) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Концентрации инсулина, лепти-на и грелина в сыворотке крови оценивали натощак после 12-часового голодания. Резистентность к инсулину выявляли методом математической модели оценки гомеостаза — индекса Homeostasis Model Assesmaent (HOMA-IR): (ИРИ плазмы натощак, мкЕД/мл • глюкоза натощак, ммоль/л): 22,5. Особенности пищевого поведения оценивали с помощью голландского опросника пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire — DEBQ) [15], который отражает ограничительное, эмоциогенное и экстернальное пищевое поведение. DEBQ состоит из 33 утверждений, каждое из которых тестируемый должен оценить в отношении себя как «никогда» (1 балл), «редко» (2 балла), «иногда» (3 балла), «часто» (4 балла) и «очень часто» (5 баллов). 31-й вопрос анализируется в противоположных значениях. Для определения уровня качества жизни больных использовали дерматологический индекс качества жизни. Полученные данные обработали методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных (после проверки данных на нормальное распределение) использовался метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и /-критерий Стьюдента для двух независимых вы- 47 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 100-, 806040 20-I О и_ 20,21 72,34 7,45 6,67 30 63,33 100-, 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0- 2,13 89,36 8,51 1_, 26,67 73,33 100-, 806040-20-I 0- 60,64 24,47 і 14,89 43,33 3,33 53,33 1 -я группа 2-я группа I I Тяжелая степень I I Средняя степень I I Легкая степень Рис. 1. Распределение больных по степени тяжести течения псориаза. і і 1-я группа 2-я группа Q Более 3 раз в год 0 2-3 раза в год 1 I 1 раз в год Рис. 2. Частота рецидивов заболевания при псориазе. 1-я группа 2-я группа □ НТГ □ НГН □ Норма Рис. 3. Распределение больных вульгарным псориазом по уровню отклонений в углеводном обмене. борок. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод X с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению сетки «2x2» и «3x2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05 (95% уровень значимости) и p < 0,01 (99% уровень значимости). Результаты и обсуждение При оценке тяжести течения псориаза в двух сравниваемых группах средние значения индекса PASI составили 27,68 ± 3,19 и 9,95 ± 1,06 балла соответственно (p < 0,05). При этом у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (1-я группа) преимущественно регистрировали течение дерматоза средней степени тяжести — у 68 (72,34%), реже отмечалось легкое течение — у 7 (7,45%) и тяжелое течение — у 19 (20,21%). Во 2-й группе больных вульгарным псориазом (без повышения массы тела) преобладало легкое течение заболевания — у 19 (63,33%), реже отмечалась средняя степень тяжести — у 9 (30%), тяжелое течение констатировано у 2 (6,67%) больных (p < 0,05) (рис. 1). Другим критерием, позволяющим судить о тяжести патологического процесса, является частота его рецидивов (рис. 2). Сравнительные показатели антропометрии у больных псориазом Таблица 1 1-я группа (n = 94) 2-я группа (n = 30) Показатель мужчины (n = 56) женщины (n = 38) мужчины (n = 12) женщины (n = 18) Индекс массы тела 29,15 ± 4,29* 36,06 ± 2,99* 21,23 ± 2,72 23,52 ± 3,41 Объем талии, см 110,39 ± 4,57* 116,27 ± 4,39* 68,26 ± 4,16 74,19 ± 6,07** Висцеральная жировая ткань, л 2,11 ± 0,31* 2,26 ± 0,09* 1,54 ± 0,02 1,92 ± 0,12** Доля жира в организме, % 45,08 ± 2,98* 51,38 ± 3,09*, ** 27,43 ± 3,62 31,51 ± 5,12** Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: статистически значимые различия (p < 0,05): * — по отношению к показателям во 2-й группе; ** — по отношению к показателям у мужчин. У 8 (8,51%) больных 1-й группы отмечено по 1 обострению в год, у 84 (89,36%) — 2—3 раза в год, у 2 (2,13%) — более 3 раз в год. Во 2-й группе анализ анамнестических данных позволил выявить более благоприятное течение дерматоза, что характеризовалось возникновением рецидивов 1 раз в год у подавляющего числа больных — 22 (73,33%). Обострения 2—3 раза в год зарегистрированы у 8 (26,67%), более частые рецидивы не отмечались ни у одного из пациентов данной группы (p < 0, 05). Оценка антропометрических показателей определила степень выраженности повышения массы тела у больных псориазом, а также характер ожирения (табл. 1). При сравнении антропометрических показателей у женщин и мужчин в обеих группах были получены значимые различия, что проявлялось увеличением объема талии, ВЖТ и процента жира в организме у женщин 2-й группы и только процента жира в организме у всех больных 1-й группы. Были констатированы значимые различия по всем исследуемым параметрам у пациентов 1-й группы, как у женщин, так и у мужчин, при этом показатели у женщин имели тенденцию к увеличению у всех больных. Учитывая тот факт, что были выявлены высокие показатели уровня ВЖТ, можно утверждать, что у больных псориазом преобладает абдоминальный тип ожирения. Биохимический анализ и ИФА крови позволили выявить степень гормонально-метаболических отклонений у больных псориазом с избыточной массой тела и ожирением (табл. 2, 3; рис. 3). Параметры липидного обмена у больных 1-й группы характеризовали наличие дислипидемии по атероген-ному типу. Анализ показателей липидного спектра крови у обследованных больных позволил установить, что у большинства — 80 (85,11%) больных наблюдалась дис- и/или гиперлипо-протеидемия и только у 14 (14,89%) 48 № 5, 2013 Показатели липидного обмена у больных псориазом Таблица 2 Показатель 1-я группа (n = 94) 2-я группа (n = 30) Референсные мужчины (n = 56) женщины (n =38) мужчины (n = 12) женщины (n = 18) значения Холестерин, ммоль/л 5,46 ± 0,11* 5,6 ± 0,12* 4,54 ± 0,16 5,01 ± 0,09 0—6,5 Липопротеины высокой плотности, ммоль/л 0,72 ± 0,04* 0,52 ± 0,48* 1,09 ± 0,06 0,78 ± 0,02 0,9—3 Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 5,31 ± 0,18* 5,75 ± 0,84 4,69 ± 0,11 5,12 ± 0,24 0—3,4 Липопротеины очень низкой плотности, ммоль/л 1,10 ± 0,02* 1,49 ± 0,04* 0,62 ± 0,02 0,95 ± 0,09 0—1,04 Триглицериды, ммоль/л 2,76 ± 0,05* 2,94 ± 0,06* 1,67 ± 0,03 1,82 ± 0,07 0—2,2 Коэффициент атерогенности 4,46 ± 0,19* 4,85 ± 0,19* 3,12 ± 0,18 3,94 ± 0,22 2—2,5 были нормальные значения липидограммы. У 19 (20,21%) больных имелись признаки липидной триады, что является характерным признаком метаболического синдрома. Необходимо отметить, что большинство показателей липидов в обеих группах не выходили за пределы референсных, однако значения индекса ате-рогенности в 1-й группе превышали максимальный уровень нормы в среднем в 1,94 раза, а у больных без повышения ИМТ — в 1,41 раза. При анализе результатов стандартного глюкозотолерантного теста выявлено три варианта углеводного статуса у больных вульгарным псориазом: норма, нарушение концентрации глюкозы натощак (НГН) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Среди пациентов 1-й группы только у 14 (14,89%) не обнаружено нарушений углеводного обмена. У остальных 80 (85,11%) выявлены различные варианты нарушения углеводного статуса, из них у 23 (24,47%) — повышение концентрации глюкозы плазмы крови натощак с нормальными показателями постнагрузочной глюкозы, у 57 (60,64%) — нарушение толерантности к глюкозе, что более неблагоприятно с точки зрения прогноза развития сердечно-сосудистой патологии. Во 2-й группе доля пациентов с отсутствием нарушений в углеводном обмене составила 16 (53,33%) человек и пациенты с НТГ — 14 (43,33%), что характеризует высокий риск кардиоваскулярной патологии, несмотря на отсутствие увеличения массы тела. Анализ результатов ИФА (см. табл. 3) показал гиперлептинемию как у пациентов с повышением ИМТ, так и с ИМТ менее 25, при этом уровень грелина соответствовал референсным значениям. У пациентов 1-й группы была отмечена выраженная инсулинорезистентность, которая характеризовалась повышением концентрации базального уровня инсулина и индекса HOMA-IR в среднем в 2 раза. Исследование пищевого поведения у больных 1-й группы выявило следующее соотношение его нарушений: эмоциогенное пищевое поведение — 20,21%, экстернальное пищевое поведение — 43,62%, ограничительное пищевое поведение — 36,17%. Во 2-й группе, несмотря на отсутствие повышения массы тела, выявлены сопоставимые отклонения: эмоцио-генное пищевое поведение — 20%, экстернальное пищевое поведение — 36,67%, ограничительное пищевое поведение — 43,33%, что объясняет первичную гормонально-метаболическую составляющую повышения массы тела у больных вульгарным псориазам. Показатели качества жизни в сопоставимых группах значимо отличались, что характеризовалось средними значениями индекса DLQI в 1-й и 2-й группе — 15,79 ± 0,27 и 8,43 ± 0,41 балла соответственно ( p < 0,05). Таким образом, у пациентов с вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением нарушение качества жизни было в 2 раза более выраженным по сравнению с таковым у пациентов без повышения ИМТ. Содержание гормонов метаболического баланса у больных псориазом Т аблица 3 Показатель 1-я группа (n = 94) 2-я группа (n = 30) Референсные значения мужчины (n = 56) женщины (n =38) мужчины (n = 12) женщины (n = 18) Лептин, нг/мл 40,96 ± 18,41* 62,19 ± 15,88 30,93 ± 9,43 33,85 ± 11,56 0,5—27 Грелин, пг/мл 0,51 ± 0,11* 0,48 ± 0,12* 0,88 ± 0,16 0,88 ± 0,16 0,1—0,89 Инсулин, МЕ/мл 21,31 ± 2,94 17,34 ± 3,59 9,84 ± 1,15 9,84 ± 1,15 4,3—15,3 Индекс HOMA-IR 5,55 ± 0,83 6,13 ± 1,29 2,04 ± 0,21 2,04 ± 0,21 0—3 49 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Выводы 1. У больных с избыточной массой тела и ожирением выявлено более тяжелое и часто рецидиврую-щее течение вульгарного псориаза. 2. Вульгарный псориаз сопровождается нарушениями гормонально-метаболического статуса как при увеличении индекса массы тела, так и при нормальных его значениях; наиболее выраженные изменения зарегистрированы у женщин с превышением массы тела и ожирением, что значительно повышает риск кардиоваскулярной патологии. 3. Выявленные нарушения пищевого поведения больных вульгарным псориазом не зависят от уровня отклонений антропометрических показателей. 4. Повышение массы тела и ожирение способствуют выраженному нарушению качества жизни больных вульгарным псориазом.

About the authors

Yu N. Perlamutrov

A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry

A. V Mikryukov

Moscow Research and Clinical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: mgmsu-skin@mail.ru

References

Supplementary files