ROLE OF THE FAMILIAL FOCI IN EPIDEMIOLOGY OF SCABIES

Full Text

Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным (заражение только от человека) характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и преобладанием прямого пути передачи инвазии. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеются больной — источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным называется потенциальным, с двумя и более — иррадиирующим (действующим). В иррадиации очага решающую роль играет прямой путь заражения — контакт в постели в ночное время, в том числе интимный, в период максимальной активности возбудителя, реже — телесный контакт при других обстоятельствах (борьба, массаж и т. п.). Непрямой путь заражения осуществляется через обезличенную одежду, постельные принадлежности и другие предметы обихода. В соответствии с группами людей в обществе, наличием контактов, обеспечивающих передачу возбудителя, что напрямую связано с образом их жизни, могут возникать очаги чесотки: семейные и в коллективах различной структуры [1]. Работы по анализу очаговости чесотки в отечественной и зарубежной литературе, как правило, посвящены описанию микроэпидемий чесотки, возникших в социально значимых коллективах — домах ребенка, детских домах, интернатах, домах-интернатах для граждан пожилого возраста и инвалидов, стационарах различного профиля, казармах, общежитиях и т. п. [2—7]. Однако в отечественной литературе их немного. Так, в Свердловской области в 2003—2008 гг. было официально зарегистрировано 14 эпидемических локальных вспышек чесотки в социально значимых коллективах. Число лиц с высыпаниями на коже, клинически соответствующими диагнозу "чесотка", составляло 3—35%, а заболеваемость достигала 70— 100% от общей численности коллектива. Зарегистрированы случаи заболевания младшего медицинского персонала [8]. В г. Орле в одном из домов ребенка чесотка была выявлена у 20% обследованных детей, причем всем был поставлен диагноз атопического дерматита и проведено соответствующее лечение [6]. Использование топических стероидов способствовало устранению зуда и, следовательно, бесконтрольному размножению популяции чесоточных клещей на больном. В настоящее время нередко регистрируются микроэпидемии чесотки среди мигрантов, проживающих в общежитиях и на частных квартирах. Их возникновению способствуют скученность, несо блюдение личной гигиены, обезличенные постельные принадлежности и т. п. [9]. Значительно больше публикаций по данной проблеме в зарубежной литературе. В Японии при анализе заболеваемости чесоткой больных, госпитализированных в специализированные психиатрические клиники, случаи чесотки с одним больным и более были зарегистрированы в 45% клиник из 741. В 159 (21,5%) психиатрических больницах наблюдали микроэпидемии чесотки [10]. В Бразилии при целевом обследовании 75 пожилых людей, постоянно проживающих в доме престарелых, чесотка зарегистрирована у 12% [11]. Более чем в половине (57%) домов престарелых в США (Балтимор) за 1987—1995 гг. зарегистрированы очаги с двумя и более больными чесоткой [12]. В частных санаториях Норвегии выявлено два крупных очага чесотки с заболеваемостью 68,4 и 42,2% [13]. В Бангладеш при обследовании 4824 студентов, обучающихся 8 мес, чесоткой болели 2/3 [14]. Интересный случай описан в южной Германии. При анализе вспышки в детском саду г. Констанц установлено, что заболеваемость среди воспитателей была достоверно выше. Причем в ясельной группе в 4,4 раза чаще болел персонал, постоянно контактирующий с детьми [15]. В литературе значительно больше работ посвящено описанию микроэпидемий, причиной которых послужили больные норвежской чесоткой [7, 16— 18]. Так, в психиатрических стационарах Японии это наблюдалось в 20,1% случаев [10]. В то же время анализ очаговости чесотки в семейных очагах освещен в литературе недостаточно. Имеются отдельные работы, указывающие на роль семейных очагов в эпидемиологии чесотки [19—21]. Члены семьи наиболее подвержены заражению чесоткой, причем чаще всего первыми поражаются дети младшего возраста [22]. В Египте среди сельского населения чесотка преобладает в многодетных семьях, причем дети в возрасте до 10 лет болеют чаще (11,1%) [23]. Фундаментальные исследования по изучению очаговости чесотки с анализом гендерных характеристик членов очагов, путей и условий заражения, популяционной структуры возбудителя выполнены в 1992 г. [1, 24, 25]. Установлено, что семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки, так как семья представляет наиболее инвазионно-контактную, многочисленную, длительно существующую форму объ- 48 № 1, 2014 семьи семьи семьи семьи семьи семьи Рис. 1. Численность малодетных, среднедетных и многодетных семейных иррадиирующих очагов (в абс.) единения людей в обществе. Среди обследованных 96 семейных очагов 2/3 составляли иррадиирующие очаги при заболеваемости 71%. С давностью заболевания их число возрастало от 28% (менее 1 мес) до 38% (более 2 мес). Первоисточником (вносителем) чесотки в 92% был член семьи, в 88% случаев в возрасте до 35 лет. По семейному положению это дети (59%) различного возраста, мужья (18%), жены (12%). В 87% заражение первоисточника вне семьи происходило прямым путем, в том числе в половине случаев при половом контакте. Иррадиация очага не зависела от паразитарного индекса первоисточника, размера семьи и определялась условиями прямой передачи. В иррадиации очага решающим фактором был контакт в постели в вечернее и ночное время, что наблюдалось у 78% последовательно заразившихся лиц. При росте суммарного паразитарного индекса (ПИ) очага свыше 60 включался непрямой путь заражения. Заболеваемость в семье зависела от возраста детей — чем младше, возраст, тем выше заболеваемость. Цель исследования — изучение особенностей очаговости чесотки применительно к семейным очагам в Республике Таджикистан. Материалы и методы Работа выполнялась в Республике Таджикистан на базе городской клинической больницы № 1 в 2011—2012 гг. Обследовано 42 семейных очага чесотки общей численностью 252 человека, из них 121 (48%) ребенок, в том числе больных чесоткой 96 (79,3%). Для унификации исследований разработан авторский вариант протокола обследования очага, включающий 26 пунктов. Диагноз чесотки подтверждали лабораторно методом соскоба эпидермиса с применением 40% молочной кислоты и методом дерматоскопии. Проводили полный подсчет чесоточных ходов на каждом больном. Определяли ПИ очага, который равнялся сумме чесоточных ходов на всех больных. Восемь Семь Шесть Пять Четыре Два и три 2,4 Ц 19,5 И 19,8 И 26,7 И 24,4 15 20 25 30 Рис. 3. Число больных в семейных иррадиирующих очагах с учетом типа семьи (в абс.). Результаты и обсуждение Практически все обследованные очаги были ир-радиирующими (ИО) (41, или 97,6%), поэтому проведена только их эпидемиологическая оценка. Размер очагов определялся числом лиц, проживающих совместно. Для ИО он составлял 4—12 человек, в среднем 6,9 ± 0,3 человека. Существенно, что ИО формировались в 3,5 раза чаще в семьях, проживающих в частных домах, чем в благоустроенных квартирах (78 против 22%). Мужчин (50,5%) и женщин (49,5%) в них было практически поровну (p > 0,05). Установлено, что в ИО чесотки одинаково часто регистрировали у 51,2% детей и у 44,6% взрослых (p > 0,05), при минимальной численности подростков от 15 до 18 лет (4,2%). Это вполне закономерно, так как подростки в мусульманских семьях Таджикистана взрослеют рано и покидают родителей, пытаясь самостоятельно трудоустроиться и помочь семье. По числу детей семейные ИО подразделены на малодетные (1—2), среднедетные (3—4), многодетные (5 и более) [26]. Среди ИО преобладали среднедетные (51,2%) и многодетные семьи (31,7%). Семей с 1—2 детьми было менее 1/5 (17,1%). На рис. 1 представлен размер семей в соответствии с данным критерием градации. Размер малодетных семейных ИО составлял 5,3 ± 0,4 члена, среднедетных — 6,6 ± 0,3, многодетных — 8,5 ± 0,4 и статистически значимо отличался (p < 0,05). Среднее число детей в этих очагах в целом по выборке было 4 ± 0,2. Полные семьи в 4,1 раза преобладали над неполными (80,5 против 19,5%). Особенности эпидемиологии чесотки в семейных ИО. Заболеваемость чесоткой в них составила 75,4%, а число больных — от 2 до 8, в среднем 5,2 ± 0,2. 7- До 1 мес До 2 мес До 3 мес Рис. 2. Распределение семейных иррадиирующих очагов с учетом числа больных в них (в %). Рис. 4. Число больных в семейных иррадиирующих очагах с учетом давности их существования (в абс.) 49 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Многодетные семьи Среднедетные семьи Малодетные семьи Рис. 5. Паразитарный индекс семейных иррадиирующих очагов в зависимости от их вида (в абс.). Мужчины и женщины болели одинаково часто (48,8 и 51,2% соответственно). Более половины (57,2%) заболеваемости чесоткой приходилось на детей до 14 лет, более трети (38,6%) — на взрослых. Иными словами, при одинаковой частоте встречаемости детей и взрослых в семейных очагах чесотки (51,2 и 44,6%) заболеваемость первых была достоверно в 1,5 раза выше. Следует отметить, что доля подростков составляла всего 4,2%, но все они были больны (4,2%). Прослежено распределение заболеваемости чесоткой в ИО с учетом степени родства его членов. Выявлено, что наиболее часто болели сыновья (35,3%), а дочери (27%) — в 1,3 реже (p < 0,05). Из родителей в 1,3 раза чаще заболевание регистрировали у матерей, чем у отцов (15,8 против 11,2%; p < 0,05). Другие родственники инвазировались реже (10,4%), среди них бабушки (6,2%), дяди и тети (3,3%), дедушки (0,9%). Распределение ИО чесотки с учетом числа больных представлено на рис. 2. Установлено, что семьи — это крупные ИО. Так, очагов с 2—3 больными было всего 7,2%, с 4 — 24,4%, с 5 — 26,7%, с 6 — 19,8%, с 7 — 19,5%, с 8 — 2,4%. Иными словами, очаги с 4—5 больными составляли более половины (51,1%) выборки, с 6—8 — боле трети (39,3%). Существенно, что в трети очагов (14, или 34,5%) зарегистрировано 100% заражение. При этом в одном очаге было 4 больных, в четырех — 5, в трех — 6, в пяти — 7, в одном — 8. Число больных в ИО с учетом типа семьи представлено на рис. 3. Среднее число больных в семейных очагах зависело от их размера. В малодетных семьях их было в среднем 4,1 ± 0,5, в среднедетных — 4,9 ± 0,2 и в многодетных семьях— 6,5 ± 0,3 (p < 0,05). Большое число больных в малодетных семьях закономерно. Как сказано выше, таких семей было всего 7 (17,1%); их размер составлял 5,3 ± 0,4 члена за счет старшего поколения (бабушки, дедушки), а 100% заболеваемость зарегистрирована в 5 из них. Прослежена зависимость числа больных в ИО от давности их существования (рис. 4). С давностью существования очага достоверно возрастало число больных в них. Так, если очаг персистировал до 1 мес, то число больных составляло от 4,1 ± 0,4, до 2 мес — 5,2 ± 0,4, до 3 мес — 5,8 ± 0,2. Более 78% семейных ИО существовало более 1 мес, в том числе почти половина (43,9%) — от 2 до 3 мес. Длительный постоянный контакт членов семей при наличии До 3 мес До 2 мес До 1 мес 10 20 30 40 50 60 70 80 Рис. 6. Паразитарный индекс семейных иррадиирующих очагов в зависимости от давности их существования (в абс.). национальных традиций (общая постель) способствовал заражению внутри очага. Оценка степени инвазии семейных ИО по паразитарному индексу. Рассчитан ПИ в семейных ИО в зависимости от их вида (рис. 5). Он резко возрастал с увеличением численности семьи. В многодетных семьях ПИ был в 2,1 раза выше, чем в малодетных семьях (81,6 ± 5,5 против 39,4 ± 5,0). В среднедетных семьях это превышение составляло в 1,4 раза (81,6 ± 5,5 против 58,3 ± 4,5). Рассчитан ПИ семейных ИО в зависимости от давности их существования. Как видно на рис. 6, ПИ существенно возрастал: при давности до 1 мес составлял от 36,1 ± 5,6, до 2 мес — 62,1 ± 5,3 и до 3 мес — 75,9 ± 4,5. Оба фактора (размер семьи и длительность существования очагов) создавали условия для реализации непрямого пути заражения. Не случайно непрямой путь заражения в 4 раза преобладал над прямым (56,9 против 14,2%). В 29,9% случаев точно выяснить путь заражения не удалось, так как он мог быть и прямым, и непрямым. Непрямой путь заражения чаще реализовался за счет пребывания в общей постели (51,5% больных), что связано с особенностями национальных традиций. Это совместный сон большинства членов семьи в общей постели. Посредством обезличенной одежды заразились 29,3% больных, обезличенных предметов личной гигиены — 19,2%. Характеристика источников заражения и последовательности инвазии в семейных ИО. Учитывая большой размер ИО, выявить источник заражения у каждого больного было трудно. Первоисточником заражения являлся первый заболевший член семьи. Его удалось верифицировать для всех (41) очагов. Существенно, что в 2/3 (63,4%) случаев первоисточниками являлись лица мужского пола и только в 1/3 (36,6%) — женского. Первоисточники в ИО в 2/3 (63,4%) случаев были представлены наиболее активной в социальном плане группой лиц школьного (24,4%), юношеского (19,5%) и взрослого (до 35 лет) (19,5%) возрастов. В 1/3 (36,6%) случаев первоисточниками были лица в возрасте старше 35 лет (19,6%), дошкольного (12,1%) и ясельного (4,9%) возрастов. По степени родства первоисточниками практически во всех случаях (87,8%) были лица, длительное время проводящие вне очага. Это сыновья (39%), дочери (24,4%) и отцы (24,4%). Учитывая эти данные и возрастной состав первоисточников, представленный наиболее сексуально активной возрастной груп 50 № 1, 2014 Последовательность инвазирования членов семьи в иррадиирующие очаги чесотки Инвазированный член семьи Члены семьи второй третий четвертый пятый шестой седьмой абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Мать (n = 33) 11 33,3 6 18,2 8 24,2 3 9,1 3 9,1 2 6,1 Отец (n = 14) — — — — 5 35,7 8 57,1 — — 1 7,1 Сын (n = 60) 16 26,7 12 20 11 18,3 13 21,7 7 11,7 1 1,7 Дочь (n = 48) 13 27,1 16 33,3 11 22,9 2 4,2 3 6,3 3 6,3 Бабушка (n = 10) 1 10 2 20 1 10 2 20 2 20 2 20 Прочие родственники (n = 9) 6 66,7 2 22,2 1 11,1 пой населения (63,4%), можно предположить возможность заражения части больных при интимном контакте вне очага. ПИ первоисточников в семейных ИО был от 8 до 25 ходов, в среднем 16 ± 0,6. Типичная чесотка у первоисточников зарегистрирована в 73,2% случаев, в том числе у 34,2% со ска-биозной лимфоплазией кожи. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией, наблюдалась практически у каждого пятого (22%), а аллергическим дерматитом — у 4,8% больных. Это свидетельствует о наличии развитого процесса. На следующем этапе исследования прослежена частота последовательного появления больных чесоткой в семейных ИО. Установлено, что второй, третий и четвертый больные чесоткой появлялись в семейных ИО с одинаковой частой — 23,6; 24,1 и 20,7%. Далее частота появления больных уменьшалась: от 16,1% (пятый больной) до 9,7% (шестой) и 5,8% (седьмой). Данные анамнеза и анализ последовательности заражения членов семьи свидетельствуют, что первоначально заражались члены семьи, пребывающие в одной постели. Это были не только дети, но и некоторые близкие родственники. По мере заражения лиц, спящих совместно, происходит рост ПИ очага и включается непрямой путь заражения через обезличенную одежду и предметы личной гигиены. Последовательность заражения членов семей в ИО представлена в таблице. Вторыми—четвертыми в семейных очагах чесотки инвазировались матери (33,3; 18,2; 24,2% соответственно) и дочери (35,7; 33,3; 22,9%), вторыми—пятыми — сыновья (26,7; 20; 18,3; 21,7%). Это закономерно, если учесть, что первоисточниками в семье наиболее часто являлись сыновья (39%), дочери (24,4%) и отцы (24,4%). Заражение матерей могло происходить при интимном контакте, пребывании с детьми в общей постели и уходе за ними. Заражение детей происходило при тесном телесном контакте в постели, а по мере нарастания ПИ — через обезличенную одежду и предметы гигиены. Отцы, не являющиеся первоисточниками, в трети случаев (35,7%) заражались четвертыми, а более чем в половине случаев (57,1%) — пятыми. Постоянно находясь на работе, они имели меньший контакт с больными детьми. Вероятно, они заражались от жен при интимном контакте. Семейные очаги играют значимую роль в эпидемиологии чесотки в Республике Таджикистан. Они практически все иррадиирующие (97,6%), заболеваемость в них составляет 75,4%, зависит от пола, возраста больных, степени родства, размера и типа семьи. ПИ наиболее высок в среднедетных (3—4 детей) и многодетных (5 детей и более) семьях (58,3 ± 4,5 и 81,6 ± 5,5 соответственно) и резко возрастает по мере увеличения давности существования очага — от 36,1 ± 5,6 (1 мес) до 75,9 ± 4,5 (3 мес). Распространение инвазии в очаге зависит от контингента первоисточника (сыновья, дочери, отцы), национальных традиций (пребывание в одной постели) и гигиенических навыков. Наиболее уязвимым контингентом являлись женщины и дети. Оценка эпидемиологической значимости семейных очагов чесотки является основой комплекса противоэпидемических мероприятий. Это подтверждено преобладанием крупных ИО с 4—5 (51,1%) и 6—8 (39,3%) больными и длительными сроками их существования — более % очагов персистировали более 1 мес, а число больных с ростом давности увеличивалось от 4,1 ± 0,4 (1 мес) до 5,8 ± 0,2 (3 мес). Особенности распространения инвазии в семейных очагах чесотки обосновывают целесообразность проведения всестороннего комплекса профилактических мероприятий. При выявлении больного чесоткой врач-дерматовенеролог должен наметить комплекс лечебно-профилактических мероприятий для семейного очага: выявление и лечение больных; 100% профилактическая обработка всех контактных лиц (препаратом выбора является 0,8% эмульсия ме-дифокса); организация и проведение текущей дезинфекции, разъяснение правил личной гигиены и т. п.

About the authors

T. T Ustobaeva

Avicenna Tadjik State Medical University

Email: 2242651@mail.ru
Dushanbe, Tadjikistan Republic

A. P Malyarchuk

Moscow State University of Foodstuff Manufacture

Moscow, Russia

P. T Zoirov

Avicenna Tadjik State Medical University

Dushanbe, Tadjikistan Republic

D. Kh Abdieva

Avicenna Tadjik State Medical University

Dushanbe, Tadjikistan Republic

References

Supplementary files