CLINICAL AND MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PIGMENTED LICHEN PLANUS

Abstract

Clinical and morphological characteristics of a rare pigmented form of lichen planus are analyzed as exemplified by 4 cases observed by the authors. The observations demonstrate the clinical features of this form of lichen planus, difficult for the diagnosis and choice of therapy because of obscure etiology and manifestations similar to those of other skin diseases.

Full Text

В последние годы красный плоский лишай (КПЛ; син.: lichen ruber planus) становится предметом изучения и обсуждения представителей различных специальностей (дерматологи, гематологи, терапевты, хирурги, онкологи, трансплантологи) [1—4], так как типичные для него высыпания могут появляться при аутоиммунных, неопластических заболеваниях, медикаментозных интоксикациях, а также быть одним из проявлений реакции трансплантата против хозяина (РТПХ) [1, 5, 6]. КПЛ представляет собой воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, связанное с ци-топатогенным действием Т-лимфоцитов, реализующимся на уровне дермо-эпидермального соединения кожи. Для клинической картины КПЛ типичны зудящие эпидермо-дермальные папулы [7], оставляющие при своем регрессе гиперпигментацию, однако, наряду с типичными проявлениями, в ряде случаев, это заболевание может сопровождаться и другими первичными (эритематозные и пигментные пятна, пузыри) и вторичными морфологическими элементами в виде эрозивноязвенных, веррукозных и атрофических изменений кожи и слизистых [3]. В связи с этим в классификации КПЛ выделяют типичную (классическую), для которой характерны типичные полигональные папулы, и атипичную (гипертрофическую, бородавчатую, атрофическую, пемфигоидную, фолликулярную, пигментную, кольцевидную и др.). Отдельно выделяют клинические формы КПЛ слизистой оболочки и красной каймы губ: типичную, гиперкератотическую, экссу-дативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, атипичную [2—4, 8, 9]. Вышеперечисленные формы поражения слизистой оболочки рта при КПЛ могут переходить одна в другую и сочетаться с типичными полигональными лихеноидными папулами на коже [6]. Разнообразные клинические формы дерматоза отражают особенности и степень выраженности воспалительных, трофических и регенеративных процессов в коже, обусловленных гиперчувствительностью замедленного типа, в аспекте ее защитной и патологической роли [1]. В настоящее время, по данным разных авторов [7, 10], средний уровень заболеваемости КПЛ составляет около 1% всех кожных заболеваний, а частота встречаемости КПЛ среди других дерматозов колеблется от 0,72 до 1,5% [3, 8, 9, 11]. Одной из наиболее редких является пигментная форма КПЛ, которая впервые была описана в 1918 г. J. Fabri и D. Pirila (цит. по [9]) и составляет, по данным ряда авторов, 0,9—1% от обычных форм КПЛ и 2,5—3% от атипичных. Пигментная форма КПЛ особенно часто встречается в странах Востока [2, 6, 7], где она составляет 20—30% всех случаев КПЛ (в том числе 6,2% среди Сведения об авторах: Снарская Елена Сергеевна — доктор мед. наук, профессор (snarskaya-dok@mail.ru); Проскурина Мария Владимировна — клинический ординатор (proskurina.mariya@list.ru); Бобров Максим Александрович — младший науч. сотрудник (m.a.bobrov@yandex.ru); Молочкова Юлия Владимировна — клинический ординатор. 40 № 5, 2013 лиц, жующих табак), в Западной Европе и Америке она составляет лишь 0,3—1,5%. По данным литературы [3] пигментная форма КПЛ чаще встречается у больных, длительно страдающих гепатопатиями, панкреатитом. Для нее характерно первичное появление очагов коричнево-бурой пигментации 0,5—1,5 см в диаметре с резкими границами, в зоне которых позже могут проявляться типичные лихеноидные папулы. Процесс носит распространенный характер с преимущественной локализацией на коже шеи, груди, ягодиц, спины и на разгибательной поверхности конечностей [3, 11]. Клинической особенностью пигментной разновидности КПЛ является наличие резко выраженной пигментации, которая предшествует формированию лихеноидных папул в дальнейшем [3]. Л.Н. Машкил-лейсон [6] приводит высказывания J. Gougerot в отношении данной формы КПЛ, который называет ее «невидимым лихеном», или «лихеном без лихена» (lichen sine lichen), для которого характерна прежде всего пигментация кожи с незаметными для глаза папулезными высыпаниями КПЛ. Это определение метко отражает клиническую особенность данной формы. Зачастую пигментация в виде пятен, сливающихся в более обширные очаги поражения, настолько интенсивная, что типичные лихеноидные элементы клинически обнаружить невозможно [12]. Некоторые авторы полагают [12], что одним из вариантов пигментного КПЛ является erythema dys-chromicum perstans. В типичных случаях пигментные высыпания на коже могут сочетаться с пигментными высыпаниями КПЛ на слизистой оболочке полости рта. Мы встретили так же описание случая развития ахромической разновидности КПЛ с очагами депигментации на открытых участках кожи [9]. Основными патоморфологическими признаками пигментной формы КПЛ являются: гиперкератоз, неравномерный гипергранулез, акантоз, вакуольная дистрофия базального слоя, диффузный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы с «размыванием» его нижней границы, экзоцитоз меланофагов, частично или полностью, заполненных пигментом [8, 17]. При этом состав инфильтрата в субэпидермаль-ном отделе при различных формах КПЛ существенно не различим: преобладают лимфоциты, единичные гистоциты, эозинофилы и меланофаги [8, 17]. Пигментную форму КПЛ необходимо дифференцировать прежде всего от токсической меланодер-мии. Дифференциально-диагностическим критерием в данном случае является локализация очагов поражения при токсической меланодермии на открытых участках кожного покрова, длительное существование очагов поражения с тенденцией к обострению под влиянием УФ-излучения, анамнестические данные, указывающие влияние на организм пациента продуктов переработки нефти, каменного угля, сланцев (бензола, автола, толуола, машинного масла и др.) [1, 9]. Саркому Капоши отличает от пигментного КПЛ медленное развитие пигментированных с синюшным оттенком узелков на конечностях, отсутствие диффузных очагов поражения на туловище, бедрах, характерных для пигментной формы КПЛ [13]. При локализации очагов саркомы Капоши на слизистой оболочке полости рта, элементы имеет вид единичных узелков буроватого цвета, не сливающихся между собой и не формирующих ажурные линейные белесоватые фигуры так характерные для КПЛ [3, 13]. В литературе [14] описан редкий случай наблюдения латиноамериканки с клиническим диагнозом акральной лентигинозной меланомы, у которой, однако, по результатам биопсии выявлена типичная лихеноидная реакция тканей с выраженным отложением пигмента без клеточных признаков меланомы, что дало повод для дифференциального диагноза редкой пигментной формы КПЛ с меланомой. Тактика лечения больных атипичной пигментной формой КПЛ не имеет принципиальных отличий от ведения больных типичной формой. Мы наблюдали 4 больных пигментной формой КПЛ (3 женщины и 1 мужчина), в возрасте от 45 до 70 лет, при этом хронический панкреатит был диагностирован у 2, жировой гепатоз у 1, алкогольный гепатит у 1 больного. Все пациенты обладали меланокомпетентным фототипом кожи по Фицпатрику (III, IV фототип) [15]. При анализе течения заболевания у наших пациентов мы выявили определенные особенности локализации очагов: так у 2 больных высыпания были распространенными и локализовались на коже туловища (живот и спина), у 1 — в области шеи и груди, у 1 — располагались симметрично в зоне крупных складок (паховых и подмышечных). У всех 4 больных высыпания КПЛ были представлены гиперпигментированными пятнами буровато-коричневого цвета, округлой или овальной формы с четкими очертаниями, размером от 0,2 до 1,5 см в диаметре, имеющими тенденцию к слиянию. У 3 больных пигментные пятна на коже сочетались с поражением слизистой оболочки полости рта. При этом у 2 больных поражение слизистых было представлено типичными высыпаниями в виде папул белесоватого, местами серо-белого цвета, которые располагались на внутренней поверхности щек и десен, практически не возвышаясь над слизистой. У 1 больного высыпания на слизистой были значительно пигментированы и занимали всю внутреннюю поверхность обоих щек. У 2 больных мы наблюдали как множественные пигментные пятна, так и единичные типичные ли-хеноидные папулы розовато-ливидного цвета с пупковидным вдавлением в центре размером от 0,2 до 1,5 см в диаметре, которые располагались на коже внутренней поверхности запястий. При гистологическом исследовании биоптатов кожи больных мы выявили типичную морфологическую картину пигментной формы КПЛ. Во всех 4 случаях в сосочковом слое дермы определялось большое количество меланофагов, заполненных большим количеством бурого пигмента, не дающего реакции на железо, что является важным патоморфологическим признаком при верификации диагноза. Высыпания, расположенные на слизистой оболочке полости рта, имели те же гистологические особенности, как и на коже, за исключением отсутствия зернистого слоя, которого нет и в нормальной слизистой оболочке. 41 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 1. Больная Б. Пигментная форма КПЛ. а — паховая область; б — подмышечная область. Приводим одно из наших клинических наблюдений более подробно. Больная Б., 59 лет, жительница Молдавии. Считает себя больной в течение 3 лет, когда после перенесенного стресса впервые отметила появление пятнистых высыпаний на коже паховых складок (рис. 1, а), которые затем распространились на кожу подмышечных впадин (рис. 1, б), туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающихся умеренным зудом. Длительное время получала симптоматическое лечение, без эффекта. Больная часто бывает на солнце и имеет IV фототип кожи по Фицпатрику [15]. В связи с прогрессированием заболевания и трудностями в верификации диагноза обратилась в Московский областной кожно-венерологический диспансер, где была консультирована и затем госпитализирована в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для проведения обследования, установления диагноза и лечения. Наследственность не отягощена, профессиональных вредностей не отмечает, вредных привычек не имеет. При поступлении общее состояние пациентки удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, границы сердца в пределах нормы; тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 75 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения; артериальное давление 130/80 мм рт. ст.; язык ярко-красного цвета, обложен беловатым налетом у корня; живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка не пальпируются; со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено; нервно-психический статус без особенностей. Локальный статус. Патологический процесс на коже носит распространенный подостровоспалительный характер. Представлен пятнами от буровато-коричневого до фиолетового цвета, округлой формы, с четкими очертаниями от 0,3 до 1 см в диаметре. Местами некоторые элементы сливаются в более крупные очаги — до 3—4 см. В центре большинства элементов формируются участки атрофии (симптом «папиросной бумаги» Поспелова). Высыпания располагаются симметрично на коже в области подмышечных впадин, паховых складок, под молочными железами. На коже тыльной поверхности обоих запястий отмечено наличие единичных полостных полигональных папул округлой формы с ливидным оттенком, от 0,2 до 5 мм в диаметре, с гладкой, блестящей поверхностью, с небольшим пупковидным вдавлением в центре, где отмечен положительный симптом «сетки Уикхема». Шелушение незначительное, более отчетливо выражено на границе центральной и периферической зоны. Видимые слизистые оболочки нормального цвета, ногти, волосы не изменены. Деформации костей, суставов нет, надавливание и поколачивание безболезненное. Лабораторные данные. Исследование крови на PW, HBs, ВИЧ отрицательное. Общий анализ крови: Hb 140 г/л, эр. 5 • 1012/л, гематокрит 0,41 1/1, тром. 205 • 109/л, л. 4,6 • 109/л, Рис. 2. Та же больная. Гистологическая картина пигментной формы КПЛ. Ортогиперкератоз, вакуолизация клеток базального слоя. Выраженная атрофия эпидермиса, слабовыра-женные лимфогистиоцитарные периваскулярные инфильтраты в верхних отделах дермы, скопления меланофагов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. лимф. абс. (прибор) 1,1 • 109/л, лимф. отн. (прибор) 26,1%, гранулоциты абс. (прибор) 3,3 • 109/л, гранулоциты отн. (прибор) 68,1%, моноциты абс. (прибор) 0,2 • 109/л, моноциты отн. (прибор) 5,8%; СОЭ по Вестергрену 10 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1.025; щелочная реакция 6,5; белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, лейкоцитов (прибор), эритроцитов (прибор) не обнаружили. Биохимический анализ крови: билирубин прямой 2,2 мкмоль/л, билирубин общий 13,9 мкмоль/л, билирубин непрямой 11,7 мкмоль/л, холестерин общий 6,2 ммоль/л, общий белок 72 г/л, альбумин 42 г/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, АЛТ 48 ЕД/л, АСТ 41 ЕД/л, фосфотаза щелочная 113 ЕД/л. Коагулограмма крови: активированное частичное тромбопластиновое время 26 с, протром-биновая активность по Квику 101%, международное нормализованное отношение 0,97; тромбиновое время 3,76 г/л, растворимый фибринмономерный комплекс 3,5 х 10-2 г/л. Гистологическое исследование биоптата кожи с гипер-пигментированного участка в паховой области: эпидермис с незначительным ортогиперкератозом, вакуолизацией клеток базального слоя, местами истончен. В верхних отделах дермы полосовидный лимфогистиоцитарный инфильтрат, скопления меланофагов и коллоидных телец. Гистологические изменения соответствуют пигментной форме КПЛ (рис. 2). Диагноз: красный плоский лишай, пигментная форма. Лечение включало комплексную терапию: лоратадин 1 таблетка утром, 1% раствор супрастина 2 мл внутримышечно на ночь, фотоферез 3 сеанса. Наружно мазь синафлан 2 раза в день. В ходе лечения наблюдали положительную динамику — уплощение и сглаживание бляшек, субъективно отмечено уменьшение зуда. Описанный клинический случай демонстрирует редко встречающуюся пигментную форму КПЛ, развившуюся у больных, страдающих заболеванием печени, что подтверждается данными литературы, и преимущественно имеющих меланокомпетентный фототип кожи по Фицпатрику [15]. Нельзя не учитывать общую токсическую реакцию организма, которая может лежать в основе клинических проявлений пигментной формы КПЛ [16]. Наши наблюдения показывают клинические особенности пигментной формы КПЛ, которые в ряде случаев представляют трудности для диагностики. Достоверный диагноз пигментной формы КПЛ может быть поставлен только при сопоставлении анамнестических, клинических и гистологического данных исследования.