PEMPHIGOID LICHEN PLANUS

Full Text

Пемфигоидный красный плоский лишай (ПКПЛ) — редкая форма КПЛ, представленная комбинацией КПЛ и буллезного пемфигоида (БП), впервые описанная М. Капоши в 1892 г. [1] как типичный КПЛ, осложненный распространенными буллезными высыпаниями. ПКПЛ поражает взрослых и детей. Средний возраст его начала составляет около 44 лет, соотношение мужчин и женщин 3:2 [2]. Патогенез ПКПЛ недостаточно ясен. Считается, что это приобретенный аутоиммунный дерматоз, лихеноидные элементы которого обычно предшествуют буллезным и везикулезным высыпаниям [3]. Описано его развитие на фоне ПУВА-терапии, УФ-облучения лучами В, приема внутрь каптоприла [4], циннаризина, нестероидных противовоспалительных препаратов [5]. Также сообщалось о паранеопластическом ПКПЛ, ассоциированном с раком почки, толстой кишки и др. [6]. Полостные элементы при ПКПЛ, характеризующиеся плотной покрышкой и прозрачным желтоватым содержимым, редко возникают на коже de novo и на слизистой оболочке полости рта; еще реже они отмечаются на слизистых оболочках носоглотки, пищевода, неба, вульвы, век, конъюнктивы глаза [7]. Папулезные элементы КПЛ полигональной формы, розово-фиолетовой окраски с блестящей поверхностью, центральным пупковидным вдавлением и сеткой Уэкхема, располагаются на любых участках кожи, но их излюбленная локализация — конечности, в первую очередь ладони и подошвы, где за 2—8 нед до этого были буллезные и везикулезные элементы [8, 9]. Oбщее состояние не страдает. Процесс часто имеет острое течение, бывает генерализованным и длительно персистирует. При нем могут быть папулы с центральной атрофией и тотальная дистрофия ногтевых пластинок с продольными гребешками, дистальным расщеплением, истончением и повышенной ломкостью ногтевой пластинки. У детей изменения ногтей со временем проходят без лечения. При гистологическом исследовании буллезного очага КПЛ выявляют признаки КПЛ (ортокератоз, гиперкератоз, неравномерное утолщение зернистого слоя, гранулез, акантоз, вакуольная дистрофия базального слоя, коллоидные тельца Сиватта в дерме) с субэпидермальными щелями, сохраненным базальным слоем и наличием в пузырном содержимом нейтрофилов, лимфоцитов и/или эозинофилов. С помощью реакции прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) в области дермо-эпидермального соединения выявляют линейные отложения IgG и C3-компонент комплемента, а сыворотка крови этих пациентов реагирует с эпидермальной стороной среза кожи, пропитанного NaCl [10, 11]. Одновременное присутствие указанных гистологических и иммунофлюоресцентных признаков КПЛ и БП позволяет рассматривать ПКПЛ как перекрестный (overlap) синдром КПЛ и БП [12]. Выделяют также перекрестные синдромы: КПЛ со склероатрофическим лихеном [13] и перекрестный синдром КПЛ с красной волчанкой [14]. Полученные при картировании данные о способности циркулирующих IgG при ПКПЛ (в отличие от таковых при БП) вступать в реакцию в зоне базальной мембраны с аминокислотами от 46-го до 59-го главного неколлагенового внеклеточного домена (NC16A) антигена БП с молекулярной массой 180 кД (новый эпитоп MSW-4) [15], свидетельствуют о наличии при ПКПЛ уникального антигена и нозологической самостоятельности ПКПЛ [7]. Дифференциальная диагностика ПКПЛ с буллезным КПЛ и многоформной экссудативной эритемой основана на отсутствии полостных элементов на фоне лихеноидных высыпаний (при буллезном КПЛ они появляются на фоне длительно существующих элементов КПЛ) и отсутствии линейного иммунофлюоресцентного свечения IgG вдоль базальной мембраны эпидермиса. Диагноз устанавливают после исключения (в том числе с помощью реакции ПИФ) других буллезных дерматозов [16]. Лечение ПКПЛ обычно проводят кортикостероидами, которые назначают внутрь по 0,5—1 мг на 1 кг массы тела в сутки, что быстро приводит к выздоровлению с низкой (20%) частотой рецидивов [7], но оно сопровождается свойственными этим препаратам побочными эффектами и серьезными осложнениями (стероидный диабет, остеопороз, гипертензия и т.д.). Эффективна комбинация тетрациклина (внутрь по 1 г/сут в течение 10 дней) с делагилом (внутрь по 0,125 г 2 раза в день в течение 10 дней, затем по 0,25 г 2 раза в день в течение 1—1,5 мес) [17]. Ввиду редкости ПКПЛ, диагностированного в нашей клинике за последние 10 лет только у 6 (2,2%) из 279 больных КПЛ, приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Л., 51 год, пенсионер, обратилась с жалобами на зудящие высыпания по всему кожному покрову. Считает себя больной около 1,5 года, когда впервые после психоэмоциональной травмы появились мелкие зудящие узелки на правой стороне шеи и пузырьки в области ладоней и подошв, которые через 2 нед прошли, и на их месте образовались зудящие узелки фиолетового цвета. Такие же зудящие узелки вскоре появились на правой боковой поверхности туловища и в дальнейшем распространились на поверхность туловища и большую часть конечностей. К врачу по этому поводу не обращалась, ничем не лечилась. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический холецистит, хронический гломерулонефрит, 19 лет назад оперирована по поводу мастопатии. При осмотре кожный процесс распространенный, симметричный, занимает большую часть передней и боковых поверхностей туловища, сгибы верхних и переднюю поверхность нижних конечностей, где имеются множественные полигональные папулы розово-фиолетового цвета с гладкой блестящей поверхностью, некоторые с центральным пупковидным вдавлением (рис. 1). При смазывании спиртом на поверхности очагов видна сетка Уэкхема. На слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов сетчатые очаги серо-белой окраски диаметром до 1 см. Клинический диагноз: красный плоский лишай Общий и биохимический анализы крови, а также общий анализ мочи без патологии, серореакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию отрицательные. При гистологическом исследовании биоптата кожного очага поражения выявлены гиперкератоз, гипергранулез, истончение шиповатого слоя, очаговое истончение клеток базального слоя. В этом участке обнаружен субэпидермальный пузырь. В дне пузыря и под приподнимающимся эпидермисом наблюдался широкий полосовидный инфильтрат из лимфоцитов с примесью большого количества меланофагов (рис. 2, а, б). Заключение: изменения соответствуют пемфигоидному красному плоскому лишаю. В реакции ПИФ на участке видимо здоровой кожи отмечались линейные депозиты IgG и C3-компонент комплемента вдоль базальной мембраны, а также мелкие депозиты IgG и IgМ в сосочковом слое дермы (рис. 3). На основании клинических данных, а также результатов гистологического и иммуноморфологического исследований установлен диагноз пемфигоидного красного плоского лишая. Лечение: делагил внутрь по 0,125 мг 2 раза в сутки 10 дней, затем по 0,25 мг 2 раза в сутки 1 мес, тетрациклин по 0,2 г 5 раз в день 10 дней, витамин В6 по 1 мл внутримышечно 15 инъекций, местно мазь элоком. Через 2 нед от начала лечения исчез зуд, через 1 мес после этого полностью разрешились высыпания на коже и слизистых оболочках полости рта. При контрольном осмотре через 6 мес и 5 лет клинические признаки болезни отсутствовали. Интерес данного наблюдения заключается в редкости пемфигоидной формы КПЛ, которая может, в ряде случаев, являться маркером паранеоплазии или токсической реакции организма и следовательно требует тщательного обследования больного. В представленном клиническом случае обращает на себя внимание наличие в анамнезе у больной оперативного вмешательства по поводу мастопатии (19 лет назад). При поступлении больной в клинику, буллезные и везикулезные элементы уже отсутствовали, однако при тщательном сборе анамнеза удалось установить, что до появления типичных папулезных элементов на ладонях (за 2 нед) отмечались везикулы. Особенностью пемфигоидной формы дерматоза является наличие пузырей на бляшках или в центре типичных элементов КПЛ, которые также могут возникать и на эритематозном фоне или на неизмененной коже. При этой форме дерматоза может нарушаться и общее состояние больного, а при разрешении высыпаний особенно на волосистой части головы возможно развитие рубцовой алопеции, а на гладкой коже — атрофии и стойкой гиперпигментации. Диагноз пемфигоидного красного плоского лишая, в представленном клиническом случае, был уставлен на основании характерных клинических данных, подтвержденных результатами гистологического и иммуноморфологического исследований. На момент проведения клинического обследования данных за паранеопластический процесс у больной не получено. Комплексная терапия, включающая делагил, тетрациклин и элоком (топически), привела к быстрому и стойкому клиническому выздоровлению, хорошо переносилась и не сопровождалась побочными эффектами. Больная находится на диспансерном наблюдении, было рекомендовано динамическое наблюдение и регулярное обследование (маммография).

About the authors

Yulia Vladimirovna Molochkova

M.F.Vladimirsky Moscow Research and Clinical Institute

Email: yulia-molochkova@yandex.ru

Elena Vladimirovna Selezneva

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

Email: selezneva-elena@mail.ru

Aleksandr Aleksandrovich Prokofyev

M.F.Vladimirsky Moscow Research and Clinical Institute

Anna Gennadievna Kupriyanova

V.I.Shumakov Federal Center of Transplantology and Artificial Organs; I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files