ON PHOTOPHERESIS EFFICIENCY IN ANETODERMIA

Full Text

Различают первичную, достаточно редкую, и вторичную, более частую, формы заболевания, которое возникает в любом возрасте, но чаще у женщин молодого возраста. Описаны семейные случаи болезни [1]. Причины первичной анетодермии неясны. Возможные механизмы развития связывают с нарушением синтеза эластина и фибриллина, высвобож дением и активацией эластаз и других ферментов матрикса воспалительных клеток, фагоцитозом эластических волокон [2]. Первичная анетодермии сопровождается большим (более 10) количеством очагов и протромботи-ческими отклонениями [3]. Вторичной анетодермии предшествует воспалительный процесс (красная волчанка, грибовидный микоз, опоясывающий лишай), но причины такой трансформации неясны; хотя описаны случаи сочетания данного процесса с ВИЧ-инфецией и антифос-фолипидным синдромом [2]. Сведения об авторах: Молочков Владимир Алексеевич — заслуженный деятель науки, доктор мед. наук, профессор; Карзанов Олег Валерьевич — кандидат мед. наук, старший научный сотрудник; Прокофьев Александр Александрович — младший научный сотрудник (alex-prok3@mail. ru); Молочкова Юлия Владимировна — клинический ординатор. 22 № 5, 2013 Рис. 1. Больная В. Анетодермия эритематозная Ядассона до лечения. Клинически различают 3 типа заболевания, имеющие эпонемические названия. Анетодермия эритематозная Ядассона характеризуется поражением кожи туловища, конечностей и лица в виде бледно-розовых высыпаний, превращающихся в голубовато-белесоватые атрофические пятна диаметром 0,2—2см со сморщенной, истонченной кожей, западающей при легком надавливании, некоторые очаги обнаруживаются только при пальпации. Анетодермия уртикарная Пелиццари развивается на фоне уртикарных элементов, существующих на протяжении нескольких недель. В редких случаях возможно возникновение пузырей (форма Александера). Два вышеуказанных типа объединяются некоторыми авторами в тип Ядассона—Пелиццари. При анетодермии опухолевидной Швенингера— Буцци предшествующие воспалительные явления отсутствуют или протекают субклинически; горошение Рис. 2. Гистологическая картина анетодермии эритематозной Ядассона. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400. Рис. 3. Та же больная после лечения. чаще локализуется на туловище, а атрофические участки грыжеподобно выпячиваются, напоминая опухоли. Течение болезни упорное, без тенденции к регрессу. Диагноз анетодермии основан на клинической картине и подтверждается гистологически (на основании локального снижения или полного отсутствия эластических волокон). Дифференциальный диагноз проводят со склероатрофическим лихеном, бляшеч-ной склеродермией, атрофической формой красного плоского лишая, атрофодермией Пазини—Пьепмнм, дискоидной красной волчанкой. Лечение сульфонами, гепарином, лидазой, ангиопротекторами, эпсилонаминокапроновой кислотой малоэффективно [2]. Описан клинический эффект колхицина при анетодермии эритематозной Ядассона [4]. Мы наблюдали выраженный клинический эффект фотофереза (ФФ) (4 сеанса, проводимые через день) в лечении больного анетодермией Швенингера—Буцци (развившейся на фоне верруциформ-ной эпидермодисплазии Левандовского—Лютца) и 1 больной анетодермией эритематозной Ядассона [5], клиническое наблюдение которого приводим. Больная В., 36 лет, больна около 2,5 года, когда впервые заметила появлеине пятен розового цвета в области спины. Год назад обратилась в Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт (ЦНИКВИ), где был установлен диагноз анетодермии Ядассона, но лечение актовегином, делагилом, пенициллином, аевитом, кортикостероидными мазями дало незначительный и кратковременный эффект (приостановление прогрессирования процесса на 6 нед). В феврале 2009 г. была госпитализирована в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. При осмотре кожный процесс распространенный, симметричный, поражает кожу спины, живота, плечевого пояса. Представлен белесоватыми атофическими пятнами округлой формы диаметром 0,3—0,5 см с розовым венчиком по периферии, несколько выступающими над уровнем здоровых тканей. Некоторые элементы, сливаясь, образуют более крупные очаги величиной до 2 см (рис. 1). Клинический диагноз анетодермии Ядассона был подтвержден гистологически: участки дермы с дегенерацией и исчезновением эластических волокон (рис. 2). Получала лечение: пенициллин, лидазу, аевит, кортикостероидные мази и фотоферез (ФФ). На фоне лечения произошла стабилизация процесса, исчезли венчики гиперемии, элементы стали площе, уменьшились в диаметре до 0,1—0,3 см. Прогрессирования процесса не наблюдалось в течение 2 мес. В последующем больная трижды госпи 23 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ тализировалась для проведения повторных курсов вышеуказанного лечения. В результате высыпания разрешились полностью и на их месте остались незначительные явления пойкилодермии (рис. 3). Общее количество Т-лимфоцитов (CD3+) периферической крови повысилось с 62,5 до 73,6% за счет повышения хелперной субпопуляции (с 37,5 до 41,2%) и снижения количества цитолитических лимфоцитов (с 37,8 до 25,3%) нормализовался иммунорегуляторный индекс (с 0,8 до 1,6). Обсуждение. ФФ — метод адоптивной (от англ. adoptive — восприятие) клеточной иммунотерапии основан на биологическом действии 8-метоксипсо-ралена (8-МОП) и УФ-излучения спектра А (УФЛ) на мононуклеарные клетки, отобранные с помощью цитафереза и реинфузированные пациенту. Его применению более чем в 150 медицинских центрах мира предшествовало открытия в начале 1980-х годов эффекта фотохимиотерапии (ПУВА-терапии) — метода, заключающегося в приеме внутрь 8-МОП и последующем облучении кожного покрова УФА в диапазоне 320—400 нм. В 1987 г. метод ФФ как принципиально новый шаг на пути к элиминации патологических Т-лимфоцитов был применен Р.Л. Эдельсоном [6] при Т-клеточной лимфоме кожи (Т-КЛК). Но ввиду сложности объяснения его эффективности простой деструкцией злокачественных клеток (воздействию УФ-излучения в течение цикла ФФ подвергается лишь небольшая доля патогенных Т-лимфоцитов) [7], возникло предположение о его иммуноопосре-дованном противоопухолевом действии за счет способности подвергавшихся воздействию фотосенсибилизатора лейкоцитов секретировать цито-кины, прежде всего ИЛ-1 и ИЛ-6 [8]. На сегодня ФФ не только одобрен Федеральным управлением по контролю за лекарственными препаратами и продуктами питания (FDA) (США) как наиболее успешный и эффективный способ иммунотерапии Т-КЛК [9], но и в связи с констатацией выраженного клинического эффекта ФФ при острой («лихеноидной») [10] и хронической (склеродермоподобной) [11] реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), в том числе резистентной к системной глюкокортикоидной терапии [11], с успехом используется при острых и хронических реакциях на органный трансплантат, после органной трансплантации и пересадки костного мозга [12]. В основе патогенеза целого ряда дерматозов лежат различные иммунные нарушения. При псориазе и красном плоском лишае они генетически детерми-нированны, при ограниченной склеродермии — носят аутоиммунный характер, а истинная пузырчатка является иммунокомплексным заболеванием. Поэтому воздействие на иммунопатогенез таких дерматозов вносит существенный вклад в их лечение. До недавнего времени попытки иммунокоррекции в комплексном лечении таких дерматозов сводились, главным образом, к иммуносупрессивными методами (кортикостероидные гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам), несмотря на наличие у таких больных признаков иммуносупрессии, нередко разнонаправленной. Вот почему важно применение при таких дерматозах адекватного метода направленной иммунокоррекции, каковым и является ФФ. К настоящему времени за рубежом опубликованы пока немногочисленные данные об эффективности ФФ при ряде Т-клеточно-опосредованных заболеваний, таких как системная склеродермия, красная волчанка, истинная пузырчатка, псориаз и псориатиче-ский артрит, атопический дерматит, красный плоский лишай, болезнь Рейтера, РТПХ. В некоторых из них ФФ проводили в комплексе с рутинными методами, в других — в виде монотерапии. Однако, будучи основанными на небольшом клиническом материале, результаты этих сообщений носят во многом предварительный характер и требуют своего подтверждения с позиций доказательной медицины [13]. Настоящее сообщение о выраженной клинической эффективности и патогенетической направленности ФФ при анетодермии является первым в мировой литературе.

About the authors

V. A Molochkov

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

O. V Karzanov

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

A. A Prokofyev

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: alex-prok3@mail.ru

Yu. V Molochkova

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

References

Supplementary files