Clinical characteristics of focal scleroderma associated with Borrelia infection

Abstract

The incidence of Borrelia infection is analyzed in 238 patients with various forms of scleroatrophic involvement of the skin. The clinical picture of localised scleroderma in borreliasis is described. Thirty-four Russian and foreign publications on scleroatrophic lesions of the skin in Borrelia infection are reviewed.

Full Text

Очаговая склеродермия - ОС (син.: ограниченная, локализованная, морфеа) представляет наибольший интерес среди склероатрофических поражений кожи (САПК) в связи с широкой распространенностью, разнообразием клинических форм (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пьерини) и мультифакториальным генезом этой патологии. В последние десятилетия широко обсуждается роль аутоиммунных, нейроэндокринных нарушений, стресса, химико-медикаментозных факторов, травм и паранеопластический генез ОС [1-9]. В настоящее время в качестве возможного патогенетического механизма развития различных форм ОС рассматривают воздействие Borrelia burgborferi sensu lato - возбудителя иксодового клещевого боррелиоза, который, по данным разных авторов, может выявляться при ОС с частотой от 15 до 100% случаев [10-19]. Патогенетическая связь этих поражений также подтверждается обнаружением и выделением боррелий из очагов поражения [10, 11, 16, 18, 20, 21], наличием специфических антител в крови больных [10, 11-14, 20, 22], а также положительным эффектом антибактериальной терапии [10, 11, 17, 19, 20]. Исследования последних лет показали, что возникновение этих заболеваний может быть связано с длительной перси-стенцией Borrelia afzelii и Borrelia garinii в коже [10, 12, 23-28]. В Российской Федерации имеются лишь единичные работы, посвященные изучению связи САПК и иксодового клещевого боррелиоза [10, 12, 29, 30]. Клиническая картина САПК при боррелиозной инфекции отличается на территории Российской Сведения об авторах: Снарская Елена Сергеевна Федерации и Европы. Так, по данным отечественных авторов, поражения кожи при различных вариантах ОС в 60% случаев могут быть боррелиозной этиологии [10, 11, 20], при этом укус клеща в анамнезе отмечают около 30-40,3% больных с различными САПК [10, 11]. Клиническими особенностями ОС боррелиозной этиологии является прежде всего распространенность кожного процесса, преобладание бляшеч-ной формы ОС, наличие у одного пациента очагов ОС на разных стадиях развития, длительное перси-стирующее течение заболевания, всегда приводящее к различной степени выраженности дерматосклероза и атрофии [10, 11, 31]. У некоторых больных встречается сочетание различных вариантов поражений кожи (бляшечная склеродермия и атрофодермия Пазини -Пьерини, бляшечная склеродермия и лимфоцитома) [10, 11], при этом каждый дерматоз имеет типичную клиническую характеристику [10, 11, 20, 32]. Кроме того, у данной группы больных в 31,9% выявляют астеноневротический синдром, в 12,5% - поражение опорно-двигательного аппарата (артралгии, артрит), в 12,5% - нервной системы (энцефалопатия, радику-лоневрит), в 5,6% - сердца [10, 11, 20]. В странах Западной Европы при боррелиозной инфекции у большинства больных бляшечной склеродермией процесс носит ограниченной характер, у больных склероатрофическим лихеном в 17% наблюдается поражение слизистых половых органов. Отмечено также частое сочетание неврологической и дерматологической симптоматики у данных пациентов [18, 33, 34]. За период с 2009 по 2012 г. в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ консистенция -Склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией -Очаговая склеродермия, негативная по антителам к боррелиям Рис. 1. Сравнительная характеристика клинической картины больных со склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, и больных очаговой склеродермией, серонегативных по антителам к боррелиям. им. М.Ф. Владимирского наблюдалось 238 больных (213 женщин и 25 мужчин) различными формами САПК (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пье-рини, хронический атрофический акродерматит). Всех больных обследовали на наличие боррелиозной инфекции с помощью двуступенчатого метода диагностики (иммуноферментный анализ - ИФА и иммунный блоттинг в формате иммуночипа), и выделена группа больных, у которых САПК ассоциирован с боррелиозной инфекцией. В группу вошли 36 больных (20 больных бляшечной и 2 - линейной склеродермией, 4 - атрофодермией Пазини-Пьерини, 3 - склероатрофическим лихеном, 7 - хроническим атрофическим акродерматитом). Особенности клинической картины данной группы больных проанализировали по полу и возрасту; давности заболевания; наличию в анамнезе укуса клеща, мигрирующей эритемы, антибиотико-терапии; развитию клинической картины САПК на месте мигрирующей эритемы; плотности, симметричности, локализации очагов; субъективным ощущениям; индексам оценки кожного процесса (кожный счет по Родману, индексу активности, индексу склероза); наличию сопутствующей патологии (рис. 1). Группу сравнения составили больные ОС, серонегативные по антителам к Borrelia burgdorferi (по данным метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа). В группу вошли 36 больных (34 женщины и 2 мужчины), из них 24 - бляшеч-ной склеродермией, 5 - атрофодермией Пазини -Пьерини, 7 - склероатрофическим лихеном. При боррелиозной инфекции САПК наблюдались чаще у женщин - 33 (91,7%), чем у мужчин - 3 (8,3%). При этом в возрастной группе от 20 до 30 лет поражения кожи выявлены у 4 (11,2%) больных, от 31 года до 40 лет - у 2 (5,6%), от 41 года до 50 лет - у 3 (8,3%), от 51 года до 60 лет - у 12 (33,3%), от 60 до 70 лет - у 12 (33,3%), старше 71 года - у 3 (8,3%) больных. Давность анамнеза на момент обращения: до 1 года - у 8 (22,2%), от 1 года до 3 лет - у 18 (50%), от 3 до 5 лет - у 4 (11,2%), от 5 до 10 лет -у 3 (8,3%), более 10 лет - у 3 (8,3%) больных. Укус клеща в анамнезе был у 10 (27,8%) больных, мигрирующая эритема - у 3 (8,3%), у них же на месте мигрирующей эритемы впоследствии развились САПК. Прием антибиотиков пенициллинового ряда в анамнезе отмечен у 28 (77,8%) больных. В отличие от больных группы сравнения, в ко -торой с одинаковой частотой встречался как локализованный (п = 17), так и множественный (п = 19) характер кожного процесса, при обнаружении бор-релиозной инфекции в 75% случаев клинические проявления САПК носили множественный характер (4 очага и более). При анализе особенностей локализации кожного процесса обращало на себя внимание приоритетное поражение акральных зон в случаях выявления ассоциации с боррелиозной инфекцией. Так, у 26 (72,2%) были поражены конечности и только у 10 (27,8%) очаги локализовались на коже туловища. В группе сравнения (негативной по антителам к боррелиям) преимущественно поражалась кожа туловища - 25 (69%) и только у 11 (31%) больных затрагивались акральные зоны. Как в случаях боррелиозной этиологии САПК, так и при ее отсутствии в процесс в равной степени вовлекались слизистые половых органов (16,7%), волосистая часть головы (5,6%). У больных САПК, ассоциированными с борре-лиозной инфекцией, почти с одинаковой частотой встречались очаги мягкоэластической (п = 17, или 47,2%) и плотноэластической консистенции (п = 19, или 52,8%). У больных ОС, серонегативных по антителам к боррелиям, очаги поражения имели мягкоэластическую консистенцию (п = 25, или 69,4%). Субъективные ощущения в виде зуда, парестезий, болезненности в очагах поражения отмечались у 18 (50%) больных САПК при боррелиозной инфекции и лишь у 3 (8,3%) - при идиопатической ОС. У большинства больных САПК (п = 33, или 91,7%), ассоциированными с боррелиозной инфекцией, кожный процесс соответствовал I степени тяжести (от 1 до 14 баллов), лишь у 3 больных наблюдалась II степень тяжести процесса (от 15 до 29 баллов), в то время как у всех больных (100%) ОС, серонегативных по антителам к боррелиям, кожный процесс соответствовал I степени тяжести процесса (1-14 баллов). 37 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 2. Больная Л. Атрофодермия Пазини - Пьерини в сочетании со склероатрофическим лихеном с поражением кожи и слизистых половых органов, ассоциированная с боррелиозной инфекцией. Очаги атрофодермии Пазини-Пьерини на коже груди, живота. Кожный счет по Родману у пациентов с бляшечной склеродермией, ассоциированной с боррелиозной инфекцией, был значительно выше (8,1 ± 1,8 балла), чем при идиопатической форме (3,25 ± 1,4 балла), а показатели кожного счета у больных атрофодермией Пазини-Пьерини и склероатрофическим лихеном в обеих группах были приблизительно одинаковые (в среднем 2,7 ± 1,7 балла) [24]. У больных основной группы (п = 29, или 80,5%) САПК при боррелиозе наблюдалась активность процесса, равная 3 баллам, у 6 (16,7%) - 2 баллам, у 1 (2,8%) - 1 баллу. У больных ОС, серонегативных по антителам к боррелиям, в большинстве случаев (п = 33, или 91,7%) активность процесса соответствовала 3 баллам. У большинства (п = 33, или 91,7%) больных САПК боррелиозной этиологии в процесс была вовлечена только кожа (индекс склероза 1 балл), лишь у 3 (8,3%) больных - кожа и подкожная жировая клетчатка (индекс склероза 2 балла). У 35 (97,2%) больных идиопатической ОС индекс склероза соответствовал 1 баллу, у 1 (2,8%) - 2 баллам. Кроме того, у больных САПК при боррелиозной инфекции и в группе сравнения оценивали наличие специфической соматической симптоматики. Суб- Рис. 3. Та же больная. Очаги склероатрофического лихена на коже боковой поверхности живота. Рис. 4. Та же больная. Очаги склероатрофического лихена на коже наружных половых органов. фебрилитет наблюдался у 7 (19,3%) больных САПК при боррелиозе и не встречался ни у одного больного из группы сравнения. Поражение нервной системы (в виде астено-невротического состояния, неврита лицевых нервов, кратковременной амнезии, нарушения равновесия, радикулопатий) наблюдалось у 14 (38,9%) больных САПК боррелиозной этиологии и лишь у 2 (5,6%) больных из группы контроля. Поражение сердца (в виде нарушений ритма и проводимости сердечной мышцы) выявлено при боррели-озе у 10 (37,9%) больных и в группе сравнения у 3 (8,3%). Поражение опорно-двигательного аппарата (в виде мигрирующих артралгий) диагностировано у 16 (44,5%) больных САПК, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, и лишь у 3 (8,3%) - идио-патической ОС. Приводим клиническое наблюдение больной ОС (сочетание атрофодермии Пазини - Пьерини и склероатрофического лихена с поражением кожи и слизистых половых органов), ассоциированной с боррелиозной инфекцией. Больная Л., 67 лет, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии 11.02.2011 для проведения обследования и лечения с диагнозом атрофодермия Пазини - Пьерини. Предъявляла жалобы на наличие очагов поражения на коже живота, спины, паховой области. Считает себя больной с 1997 г., когда был укус клеща в левую ногу. Мигрирующей эритемы не помнит. В 2002 г. впервые отметила появление пятен розового цвета на коже живота, под и между молочными железами. Пятна постепенно приобрели коричневый цвет. Не лечилась, к врачам не обращалась. С 2003 г. стали беспокоить ноющие боли в суставах, имеющие мигрирующий характер. В течение 7 лет (до июля 2010 г) роста очагов не отмечала. В июле 2010 г. появились слабость, утомляемость, в этом же месяце перенесла атаку опоясывающего герпеса и через несколько недель отметила появление новых очагов белого цвета на коже боковой поверхности живота. В начале сентября 2010 г. обнаружила увеличение очагов в размере, появление новых. С декабря 2010 г. отмечает затруднение в восприятии новой информации, снижение кратковременной памяти. Самостоятельно принимала тетрациклин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней. Объективно состояние больной удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Суставы не изменены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. 38 № 3, 2013 Частота дыхательных движений 16 в минуту. Относительная и абсолютная границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык не обложен, глотание свободное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Границы печени по Курлову 9x8x7 см, край печени мягкий, безболезненный при пальпации. Стул обычной консистенции, 1-2 раза в сутки. Область почек визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Больная контактна, ориентирована во времени и пространстве. Патологических сухожильных рефлексов, чувства онемения конечностей нет. Status localis. Патологический процесс на коже носит подостровоспалительный, симметричный, распространенный характер. Локализован на коже живота, под и между молочными железами, на коже спины, в области больших и малых половых губ. Между и под молочными железами, на животе, спине процесс представлен пятнами темно-коричневого цвета с четкими неровными границами, кожный рисунок в области пятен изменен, очаги мягкоэластической консистенции, горячие на ощупь по сравнению со здоровой кожей (рис. 2). Под молочными железами и на правой боковой поверхности живота папулы белесоватого цвета от 2 до 5 см в диаметре, с четкими ровными границами. Поверхность очагов имеет вид папиросной бумаги (рис. 3). Под молочными железами единичные очаги склероатрофического лихена сливаются в бляшки. В области больших и малых половых губ папулы размером до 3 мм в диаметре, с четкими ровными границами, поверхность имеет вид папиросной бумаги (рис. 4). Местами папулы сливаются в бляшки до 6 х 4 см. Волосы не изменены. Кожный счет по Родману 3 балла, 1-я степень тяжести. Индекс активности - 3 балла, индекс склероза - 1 балл. Ногтевые пластины первого пальца левой стопы утолщены, с продольной исчерченно-стью, выражен подногтевой гиперкератоз. Субъективных жалоб нет. Лабораторные данные. Исследование крови на гепатит В и С: HBsAg и anti-HCV не обнаружены. Анализ крови на сифилис методом ИФА отрицательный. Анализ крови на ВИЧ отрицательный. Общий анализ крови: Hb 154 г/л, эр. 4,95 • 1012/л, тр. 277 • 109/л, л. 6,6 • 109/л, гематокрит 430 л/л, гранул.70,5%, лимф. 24,4%, мон. 0,3%; СОЭ 24 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин 32,9 мкмоль/л, прямой билирубин 4,5 мкмоль/л, общий холестерин 5,4 ммоль/л, общий белок 76 г/л, альбумин 42 г/л, АЛТ 23 ЕД/л, АСТ 20 ЕД/л. Ревмопробы: антистрептолизин О 200 в 1 мл, С-реактивный белок отрицательный, ревматоидный фактор отрицательный. Протеинограмма: альбумин 41 г/л, общий белок 70 г/л, а1-глобулин 30%, а2-глобулин 6,2%, у-глобулин 11,6%. Анализ мочи общий: реакция кислая, относительная плотность 1020, белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, уробилиноидов, эпителия, лейкоцитов, эритроцитов нет. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 2,75 • 106/л, лейкоциты 1,0 • 106/л, цилиндров нет. Иммунологическое исследование: антинуклеарный фактор отрицательный, антитела к Scl-70 0,3, антицентро-мерные антитела 11,6, антитела к двуспиральной ДНК 31, CD3+ 76,8%, CD3+CD4+ 44,6%, CD3+CD8+ 30,4%, CD4+/ CD8+ 1,94, СD3+HLA-DR+ 10,5%, CD3-HLA-DR+ 13,67%, CD38+ 48,39%, CD25+ 18,78%, CD7+ 83,7%, CD19+ 15,8%, CD5+ 88,6%, CD95+ 67,4%, CD11b 1,07%, CD50+ 85,6%, CD3-CD16+CD56+ 4,03%, CD3+CD16+CD56+ 4,3%, CD57+ 11,4%, фагоцитарный индекс 56, НСТ-тест 14,6, латекс-тест 54,6, IgG 870,7 г/л, IgA 154 г/л, IgM 120,1 г/л, 3% ЦИК 0,06 мг/мл, 4% ЦИК 0,075 мг/мл. Широкопольная капилляроскопия: плотность капилляров обычная, форма и размеры не изменены, геморрагий нет. Заключение: капилляроскопических изменений нет. Гистологическое исследование: образец №1 (кожа боковой поверхности живота): гистологические изменения соответствуют склероатрофическому лихену; образец №2 (кожа области наружных половых органов): гистологические изменения соответствуют склероатрофическому лихену. Электрокардиограмма: ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Нормальное направление электрической оси сердца. Изменение миокарда левого желудочка. Эзофагогастродуоденоскопия: хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс желчи. Рентген органов грудной клетки: легкие эмфизематозные, без очаговых и инфильтративных изменений. Корни фиброзно уплотнены, структурные. Сердце расширено за счет левого желудочка, аорта уплотнена, развернута. Выявление антител к Borrelia burgdorferi методом ИФА: IgM 2,9 (положительный), IgG 10,3 (положительный). Выявление антител к Borrelia burgdorferi методом иммунного блоттинга в формате иммуночипа: IgM неопределенный (выявлены белки p100 B. garmii, p58 B.afzelii), IgG положительный (выявлены белки p100 B.afzelii, VlsE B.garmii, VlsE B.afzelii, p58 B.afzelii, OspC B.afzelii, p17 B.garmii, p17 B.afzelii). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови на выявление ДНК Borrelia burgdorferi отрицательнная. ПЦР ткани на выявление ДНК Borrelia burgdorferi отрицательная. Консультация невролога: полинейропатия смешанного (метаболического, постинфекционного) генеза. Консультация гепатолога: минимальная неконъюгиро-ванная гипербилирубинемия. Консультация нефролога: артериальная гипертензия, инфекция мочевыводящих путей, простая киста правой почки. Консультация эндокринолога: эутиреоидное состояние, экзогенно-конституциональное ожирение 2-й степени. Консультация эпидемиолога: у больной выявлены анти-боррелиозные антитела класса IgG к следующим антигенам: р100, VlsE, p58, OspC, p17. На основании обнаружения р100-антигена можно сделать вывод о том, что у данной пациентки заболевание иксодовым клещевым боррелиозом находится в III стадии. Консультация ревматолога: патологии со стороны опорнодвигательного аппарата не выявлено. Заключительный диагноз: атрофодермия Пазини -Пьерини в сочетании со склероатрофическим лихеном с поражением кожи и слизистых половых органов, ассоциированная с боррелиозной инфекцией. В связи с установленным диагнозом проведен 1 курс комплексной патогенетической терапии, включающий цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутримышечно, на курс 60 г, гептрал 400 мг 1 таблетка 2 раза в день в течение 1 мес, лонгидаза 3000 ЕД 1 свеча 1 раз в 2 дня, на курс 10 свечей, вобэнзим 5 таблеток 3 раза в день с постепенным снижением дозы до 1 таблетки 3 раза в день, наружно крем эгаллохит под окклюзивную повязку на 2 ч. После курса терапии отмечены положительная динамика со стороны кожного процесса в виде побледнения очагов атрофодермии Пазини - Пьерини, отсутствие новых и роста старых очагов, уменьшения титра антиборрелиоз-ных антител. Таким образом, в результате клинико-морфологического и иммунологического мониторинга 238 больных САПК мы выявили развитие процесса на фоне боррелиозной инфекции в 15% случаев (36 больных), что обусловливает целесообразность обследования всех больных со склероатрофическими поражениями кожи на боррелиоз. САПК при боррелиозной инфекции были представлены 39 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ следующими клиническими вариантами: бляшеч-ной склеродермией (55,5%), хроническим атрофическим акродерматитом (19,4%), атрофодермией Пазини - Пьерини (11,2%), склероатрофическим лихеном (8,3%), линейной склеродермией (5,6%) и отличались множественным характером очагов поражения с повышенной болевой чувствительностью, зудом или парестезиями, высокими показателями кожного счета по Родману (до 10,7 ± 1,8 балла) и общими симптомами в виде мигрирующих артралгий в 44,5% случаев, неврологической симптоматики (астеноневротическое состояние, неврит лицевых невров, эпизоды кратковременной амнезии и нарушения равновесия) в 38,9% случаев, а также нарушения ритма и проводимости сердечной мышцы в 37,9% случаев.