A CASE WITH PEMPHIGUS VULGARIS PARALLELED BY GIANT ACANTHOLYTIC SEBORRHEIC KERATOSIS

Full Text

Истинная пузырчатка относится к группе аутоиммунных буллезных дерматозов кожи и слизистых оболочек, где основная роль отводится циркулирующим аутоантителам, направленным против антигенов десмосомального аппарата эпидермиса. Аутоантитела относятся к иммуноглобулинам класса G (IgG), они обладают высокой тканевой специфичностью и не реагируют ни с какими антигенами других органов кроме многослойного плоского эпителия и телец Гассаля тимуса человека [1]. Основным механизмом развития аутоиммунной пузырчатки независимо от клинических форм ее проявлений является потеря связи между кератиноцитами (акантолиз) с последующим образованием внутриэпителиальных пузырей. Диагностика истинной пузырчатки основывается на типичной клинической картине (пузыри с вялой покрышкой, эрозии, положительный симптом Никольского), обнаружении акантолитических клеток со дна эрозий, данных гистологического исследования (наличие вну-триэпидермльных щелей и пузырей). Одним из основных методов диагностики истинной пузырчатки является исследование кожи больных методом прямой иммунофлюоресценции, при котором выявляют антитела IgG, которые связываются с антигенами десмосом эпидермиса [2]. При различных формах истинной пузырчатки отмечают фиксацию IgG в разных слоях эпидермиса. Так, при вульгарной и вегетирующей пузырчатке фиксированный иммуноглобулин локализуется в межклеточных пространствах преимущественно базального и шиповатого слоев, при листовидной и себорейной — в межклеточной субстанции шиповатого и преимущественно зернистого слоев эпидермиса, а при паранеопластической — в межклеточной субстанции всех слоев эпидермиса [1]. Фиксированные антитела и внутриэпидермальные щели обнаруживают как в очаге поражения, так и в клинически интактной коже [3]. Этот факт говорит о предрасположенности всей кожи к акантолизу и образованию пузырей. Аутоиммунная пузырчатка может протекать как отдельное заболевание, а также ассоциироваться с различными кожными заболеваниями. В литературе описаны случаи ассоциации аутоиммунной пузырчатки с такими заболеваниями, как вульгарный псориаз [4], каплевидный псориаз [5], системная красная волчанка [6, 7], синдром Лайелла [8], дерматомиозит [9], пиогенная гранулема [10], витилиго [11], подрывающий фолликулит [12]. Мы наблюдали случай ассоциации вульгарной пузырчатки и гигантского акантолитического папилломатозного себорейного кератоза кожи волосистой части головы. Описание клинического наблюдения. Б о л ь н о й Т., 59 лет, поступил в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 26.12.11 с жалобами на высыпания на коже верхних и нижних конечностей, туловища, сопровождающиеся интенсивным зудом, на гипрекератотические образования на коже волосистой части головы, лица. Из анамнеза. В 1980 г. после травмы на коже волосистой части головы больной отметил появление коричневатой выступающей над поверхностью здоровой кожи папулы диаметром 0,7 см, субъективно образование не беспокоило. Постепенно папула увеличивалась в размере, трансформировалась в бляшку с неровной бугристой поверхностью, появлялись новые подобные высыпания, в связи с чем в 2006 г. в Московском областном онкологическом диспансере онкологом поставлен диагноз плоскоклеточной папилломы. Аналогичные высыпания имеются у сестры пациента, которые появились также после травмы. В конце ноября 2011 г., после длительной инсоляции летом 2011 г., на тыле кистей возникли красные, зудящие пятна, через некоторое время на коже поясницы и ягодиц появились пузыри с прозрачным содержимым, диаметром от 1 до 3 см. По месту жительства поставлен диагноз аллергического дерматита, вторичной пиодермии. В стационаре по месту жительства получал десенсибилизирующую терапию, антибиотикотерапию, сорбенты, в течение 16 дней 6 таблеток (30 мг) преднизолона с полной отменой гормонов, местно суспензию циндол. На этом фоне отмечался полный регресс буллезных и эрозивных высыпаний. Но через 2 дня после выписки из стационара вновь стали появляться буллезные элементы на коже верхних и нижних конечностей, туловища, сопровождающиеся зудом. Дерматолог по месту жительства поставил диагноз герпетиформного дерматита Дюринга. На догоспитальном этапе взят анализ на акантолитические клетки: не обнаружены. Пациент госпитализирован в кожную клинику МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для обследования и лечения. Сопутствующие заболевания: в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка. При осмотре: процесс распространенный, симметричный, полиморфный; локализован на коже верхних и нижних конечностей, туловища, волосистой части головы; на коже конечностей туловища в области живота, спины, груди процесс представлен эритематозными пятнами, на фоне некоторых пятен расположены пузыри с вялой покрышкой, прозрачным содержимым, местами склонные к группировке, на месте вскрывшихся пузырей — эрозии с ярко-розовым дном, нечеткими границами, диаметром от 3 до 4 см, по периферии некоторые эрозии окружены обрывками вскрывшихся пузырей, часть эрозий покрыты серозно-геморрагическими корками (рис. 1, а). Непрямой симптом Никольского положительный. На коже волосистой части головы — множественные склонные к слиянию, покрытые серыми роговыми чешуйками бляшки округлой формы, диаметром 5 см, серо-коричневого цвета, с четкими границами, бородавчатой поверхностью, выступающие над поверхностью видимо здоровой кожи, чешуйки легко удалялись без кровотечения (рис. 1, б). При клинико-лабораторном обследовании: СОЭ 14 мм/ч, γ-глутамилтрансфераза 100 ЕД/л, общий простатспецифиче-ский антиген 0,57, однократно выявлен билирубин в моче (8,6 ммоль/л), уробилиноиды (33 ммоль/л). При гистологическом исследовании кожи с эрозивного очага выявили: в эпидермисе в верхних отделах шиповатого слоя щелевидные полости, заполненные акантолитическими клетками (рис. 2, а). Гистологические изменения соответствуют диагнозу истинной пузырчатки. При гистологическом исследовании бляшек с кожи головы отметили ортогиперкератоз, папилломатоз, псевдокисты, заполненные роговыми массами. В верхних отделах шиповатого слоя очаги акантолиза, внутриэпидермальные щели. Гистологическая картина соответствует акантолитическому папилломатоз-ному себорейному кератозу (рис. 2, б). При иммуноморфологическом исследовании клинически интактной кожи обнаружили фиксацию IgG в межклеточной склеивающей субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса (рис. 3). На основании анамнеза, клинической картины, патоморфологического и имму-номорфологического исследований пациенту был поставлен диагноз вульгарной пузырчатки, гигантского акантолитиче-ского себорейного кератоза. На фоне стандартной терапии кортикостероидами в дозе эквивалентной 100 мг преднизолона и экстракорпорального фо-тофереза №4, наблюдали полную эпите-лизацию эрозий на коже с разрешением в гиперпигментированные пятна, на коже головы бляшки несколько упластились. В дальнейшем пациент снижал дозу кор -тикортикостероидов до поддерживающей. Обсуждение Нам не удалось обнаружить сообщений о случаях сочетания истинной пузырчатки и гигантского акантоли-тического себорейного кератоза. Данные гистологического исследования с очага поражения на коже туловища, иммуноморфологического исследований клинически интактной кожи, клиническая картина заболевания позволяют с точностью поставить пациенту диагноз вульгарной пузырчатки. Однако у описываемого нами больного помимо типичных для вульгарной пузырчатки высыпаний на коже туловища и конечностей имеются гиперкератотические высыпания на коже волосистой части головы, при гистологическом исследовании которых были обнаружены признаки акантолиза, а также наличие типичных для себорейного кератоза признаков акантоза, папилломатоза, гиперкератоза и инвагинационных роговых кист. Обнаружение акантолиза в исследуемом гистологическом препарате, а также описанный ранее I. Danopoulou и соавт. [13] случай атипичной локализации очагов вегетирующей пузырчатки на коже волосистой части головы заставляют нас проводить дифференциальный диагноз между вульгарной пузырчаткой, протекающей совместно с акантолитическим себорейным кератозом, и вегетирующей пузырчаткой. Полученные результаты исследования кожи методом прямой иммунофлюоресценции не могут помочь определить форму аутоиммунной пузырчатки, так как фиксация антител IgG в межклеточной субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса встречается как при вульгарной, так и при вегетирующей формах пузырчатки. Но локализация гиперкератотических очагов на себорейной зоне, длитель- Рис. 1. Больной Т. Вульгарная пузырчатка в сочетании с гигантским себорейным кератозом. а — на коже спины единичные мелкие пузыри округлой формы, с напряженной покрышкой, серозным содержимым; множественные рассеянные эрозии, расположенные на гиперемированном фоне, ярко-розового цвета, с нечеткими границами, некоторые эрозии склонны к слиянию; б — на коже волосистой части головы с переходом на кожу лба крупные массивные гиперкератоти-ческие бляшки серо-коричневого цвета с четкими границами, неправильных форм, бляшки покрыты массивными серо-коричневыми корками, между криптами эпителия — роговые массы. Рис. 2. Тот же больной. Гистологические препараты с очагов поражения. Окраска гематоксилином и эозином. а — препарат с очага кожи волосистой части головы; в препарате акантоз, ортогиперкератоз, па-пилломатоз; роговой слой инвагинирует в эпидермис, в результате чего образуются кистозные полости, заполненные роговыми массами - псевдороговые кисты. В верхних отделах шиповатого слоя, в зернистом слое акантолиз с образованием щелей, в полости псевдокисты видны акантолитические клетки. Ув. 100. б — препарат с кожи туловища; в эпидермисе в верхних отделах шиповатого слоя акантолиз с образованием множественных мелких щелей; в верхних отделах дермы — периваскулярные лимфоцитарные с примесью эозинофилов инфильтраты. Ув. 400. Рис. 3. Тот же больной. Криостатный срез клинически непораженной кожи. Обработка среза меченой сывороткой против IgG человека. Прямой метод иммунофлюоресценции. Аканто-лиз в базальном слое эпидермиса с образованием внутриэпи-дермальных щелей. Фиксация IgG в межклеточной субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса. Ув. 400. 31 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ное (более 30 лет) развитие высыпаний, семейный анамнез, отсутствие типичных для вегетирующей пузырчатки эрозивных вегетаций в естественных складках и на слизистых оболочках полости рта, полная эпителизация эрозий на коже туловища и конечностей при проведении глюкокор-тикоидной терапии и лишь частичное уплощение гипер-кератотических бляшек на коже волосистой части головы на фоне ежедневной обработки очагов 5% салициловой мазью, а также гистологическая картина акантолитическо-го себорейного кератоза все же позволяют исключить вегетирующую пузырчатку и поставить диагноз гигантского акантолитического себорейного кератоза. Перед нами встает вопрос, является ли акантолиз в препарате с кожи головы проявлением вульгарной пузырчатки или все же это своеобразное проявление себорейного кератоза? По данным мировой литературы, в редких случаях в очаге себорейного кератоза помимо типичных для этой патологии акантотических тяжей, папилломатозных разрастаний и пролиферации клеток эпидермиса могут обнаруживаться признаки акантолиза [14—16]. Чаще всего их выявляют при так называемом раздраженном себорейном кератозе [14, 15], который гистологически характеризуется более выраженной лимфоцитарной инфильтрацией в поверхностном слое дермы и внутри новообразования, а также более явной плоскоклеточной дифференцировкой [17]. Так, M. Chen и соавт. [14] при исследовании 524 препаратов себорейного кератоза в 29 (5,5%) гистологически обнаружили акантолиз, который не был связан с такими сопутствующими заболеваниями, как истинная пузырчатка, болезнь Дарье, актинический кератоз или акантолитический плоскоклеточный рак кожи. Очаги акантолиза преимущественно располагались около сквамозных клеток с дискератозом и спонгиозом. Клинически было отмечено, что такие акантолитические кератозы чаще (65,5%) располагаются на коже лица и волосистой части головы. Предполагается, что дискератоз, дегенеративные изменения кератиноцитов совместно со спон-гиозом могут вызывать развитие акантолиза [14]. Эти данные еще раз подтверждают поставленный диагноз вульгарной пузырчатки и акантолитического себорейного кератоза.

About the authors

V. A Moiochkov

E. B Davidenko

E. V Zenkevich

O. V Karzanov

A. G Kupriyanova

V. A Zaidenov

M. A Bobrov

Email: m.a.bobrov@mail.ru

E. S Chernysh

References