Multiple nodules of compact consistency in the ulnar and knee joint areas

Abstract

Full Text

Больной H., 70 лет, болен около 4 лет, когда впервые отметил появление узлов в области локтевых и коленных суставов, которые имели вначале мягкую, а затем плотноватую консистенцию. Субъективных ощущений нет (рис. 1). Результаты рентгенологического исследования коленного сустава представлены на рис. 2. При гистологическом исследовании выявлена картина, представленная на рис. 3. Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Сведения об авторах: Кряжева С.С. —канд. мед. наук, проф. (тел. (495)681-43-63); Гордеева МЛ. —клин, ординатор. Диагноз: подагрические узлы. Рентгенологическая картина: отложения кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости коленных суставов с деструкцией тканей и развитием артрита (см. рис. 2). Гистологическая картина: обширные бесструктурные очаги биура-тов натрия, окруженные зоной продуктивного фиброзирующого воспаления с наличием многоядерных гигантских клеток инородных тел (см. рис. 3). Общие сведения. Подагра — хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов и характеризующееся отложением солей мочевой кислоты в тканях с развитием в них воспалительных, а затем деструктивно-склеротических изменений. Кожным проявлением болезни является подагрический узел (тофус) [3]. Подагра является мультифакториальным заболеванием, которое развивается на фоне наследственной предрасположенности и при условии нарушения режима питания (алкоголь, чрезмерное употребление в пищу мяса, рыбы, бобовых и др.). Повышение содержания мочевой кислоты (гиперурикемия) возникает в результате повышенного распада пуриновых оснований или снижения экскреции мочевой кислоты почками [3]. В патогенезе подагры различают три фазы: гиперурикемии, отложения уратов в тканях, острого подагрического воспаления. Следствием гиперурикемии является накопление кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости с последующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку, что может привести к деструкции костной ткани. Кроме того, кристаллы моноурата натрия откладываются в сухожильях, склерах, интерстициальной ткани почек, сосудах. При преципитации кристаллов уратов развиваются острые подагрические артриты, и образовываются узлы (подагрические тофусы). Подагру диагностируют почти исключительно у мужчин среднего возраста. Она характеризуется артритом, у 15—20% — мочекаменной болезнью или интерстициальным нефритом и поражением кожи в виде подагрических узлов. Узлы локализуются в подкожной жировой клетчатке в области коленных и локтевых суставов, ушных раковин. Иногда тофусы имеют необычную локализацию — в сердце, гортани, склерах, молочных железах, мошонке. Сначала они мягкой, а затем плотной, каменистой консистенции; могут быть единичными и множественными, изолированными или слившимися в группы. Цвет кожи не изменен либо розовато-синюшный. Узлы могут существовать неопределенно долго, не вызывая никаких субъективных ощущений, самопроизвольно рассасываться или вскрываться вследствие истончения кожи над ними с выделением густой массы [1, 3, 4]. Патогистология. Узлы подагры представлены в виде отложений игольчатых кристаллов биурата натрия, формирующих компактные структуры ("снопы"). Вокруг узлов отмечают продуктивное хроническое воспаление с гигантскими клетками инородных тел [3]. Дифференциальный диагноз проводят с липомой, спонтанным панни-кулитом, псевдоподагрой. Диагноз ставят на основании клинических появлений на коже, а также наличия других признаков подагры. Важное диагностическое значение имеет повышенное содержание мочевой кислоты в крови. Лечение заключается в соблюдении диеты с исключением алкоголя, ограничением употребления мяса, рыбы, икры, бобовых, цветной капусты и др.; необходимо постоянное применение аллопуринола или ми-лурита для нормализации концентрации мочевой кислоты в крови, нестероидных противовоспалительных средств в максимальных суточных дозах. При отсутствии подагрического поражения почек применяют ури-козурические средства (антуран, этамид), которые способствуют выделению уратов. При лечении всеми противоподагрическими средствами необходимо увеличить объем выпиваемой жидкости (особенно в первые дни назначения) до таких доз, чтобы суточный диурез был не менее 2 л в день [1—3].