MORPHOLOGY OF ACTINIC KERATOSIS

Full Text

Актинический кератоз (АК) (син.: солнечный или старческий кератоз) — наиболее частое предраковое поражение кожи, характеризующееся локальной атипией кератиноцитов на открытых участках кожи, которые подвержены избыточной инсоляции. В настоящее время общепризнанным является факт возможной трансформации АК в плоскоклеточную карциному при отсутствии лечения и продолжающейся активной инсоляции [2]. Результаты клинических и гистологических исследований показали, что у 19,3% пациентов плоскоклеточный рак кожи развился на фоне АК [2]. Некоторые исследователи полагают, что АК является начальной стадией развития плоскоклеточного рака (carcinoma in situ) и самым ранним, клинически распознаваемым, его проявлением [12, 13]. Гистологически при АК обнаруживают очаги гиперкератоза и паракератоза, под которыми отмечают диспластические изменения эпидермиса в виде дезорганизации клеточных слоев, ядерного полиморфизма и пролиферации атипичных кератиноцитов. Дисплазия кератиноцитов имеет различную степень выраженности и распространенности. В одних случаях она выражена только в базальном и парабазаль-ном слоях, в других — во всем эпидермисе, имитируя болезнь Боуэна. В связи с этим C. Cockerell и J. Wharton [6] выделяют три степени эпидермальной дисплазии при АК: легкую (KIN I), среднюю (KIN II) и тяжелую (KIN III). Легкая степень дисплазии (KIN I) характеризуется атипией клеток базального и супрабазального слоев в виде увеличения ядер в размере, их гипер-хромности. Ядра чаще овальной формы с потерей полярности, т.е. ориентированы под тупым углом, а не расположены перпендикулярно к поверхности эпидермиса. Гиперкератоз и паракератоз чаще выражены незначительно или отсутствуют [6]. Средняя степень дисплазии (KIN II) отличается пролиферацией атипичных кератиноцитов, занимающих % толщины эпидермиса. При этом атипичные участки могут чередоваться с неизмененным эпидермисом, располагающимся преимущественно вокруг интраэпидермальных отделов волосяных фолликулов и протоков эккринных желез, которые имеют нормальный характер кератинизации. Ядра атипичных клеток увеличены в размере, гиперхром-ные, с неровными контурами, при большом увеличении могут визуализироваться ядрышки вследствие конденсации хроматина по периферии ядерной мембраны. Количество митозов в базальном и супраба-зальном слоях увеличено [6]. Тяжелая степень дисплазии (KIN III) проявляется пролиферацией атипичных кератиноцитов во всех слоях эпидермиса. Клетки выглядят резко атипичными с большими гиперхромными ядрами, иногда присутствуют многоядерные эпидермальные клетки. Могут встречаться патологические митозы. Отмечаются дискератоз в виде крупных округлых кератиноцитов с эозинофильной цитоплазмой, нерегулярный акантоз и папилломатоз, выраженные гипер- и паракератоз [6]. В настоящее время АК с очагами тяжелой степени дисплазии (KIN III) ряд авторов называют плоскоклеточным раком in situ или болезнью Боуэна [1]. В подлежащей дерме иногда могут обнаруживать неспецифический хронический воспалительный инфильтрат с большим количеством плазматических клеток. Однако наиболее характерным признаком неблагоприятного кумулятивного воздействия солнечного излучения при АК является солнечный эластоз, который представляет собой участки бесформенного, аморфного вещества, слабо окрашивающегося гематоксилином и эозином базофильно и обнаруживающегося в верхних отделах дермы [5, 14]. Выделяют несколько основных типов АК: гипертрофический, лихеноидный, атрофический, акантолитический, пигментный, бовеноидный и пролиферативный, между которыми могут быть переходы и комбинации [6, 12]. К атипичным патоморфологическим вариантам АК относят буллезный и педжетоидный типы [10, 16]. Целью нашего исследования стало изучение структуры распределения и морфологических особенностей различных гистологических типов АК. Материалы и методы В исследование был включен биопсийный материал кожи 30 пациентов (9 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 46 лет до 81 года, полученный при проведении диагностических биопсий. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Оценивали следующие гистологические критерии АК: в эпидермисе — гиперкератоз, паракератоз, степень диспластических изменений эпидермиса, в верхних отделах дермы — явления эла-стоза, наличие и выраженность лимфоцитарного инфильтрата. Уровень дисплазии определяли в соответствии с предложенной C. Cockerell и J. Wharton [6] классификацией (KIN I — легкая степень, KIN II — средняя, KIN III — тяжелая). Остальные параметры оценивали с учетом трехстепенной градации ( + — слабо-выраженные, ++ — умеренно выраженные; +++ — выраженные) с помощью обычной световой микроскопии при увеличении 40 и 100. Результаты В эпидермисе в исследуемых случаях АК дис-пластические изменения кератиноцитов имели раз- 11 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 3 3 I I Гипертрофический Q Атрофический I I Бовеноидный Q Пролиферативный I I Лихеноидный Q Акантолитический Рис. 1. Распределение (в %) морфологических типов актинического кератоза. личную степень выраженности и распространенности. При этом в большинстве (77%) гистологических препаратов дисплазия носила среднюю и тяжелую степени выраженности (KIN II и KIN III соответственно). Гиперкератоз и паракератоз отмечены в 93% случаев, причем значительные и умеренно выраженные его проявления регистрировали в 82% гистологических срезов. В подлежащих отделах дермы во всех образцах обнаруживали аморфный "эластотический материал", слабобазофильно окрашенный. Умеренно выраженные и выраженные его проявления наблюдали у 90% больных, среди которых в 57% биопсийных срезов он отмечался в виде сплошного полосовидного образования. Кроме того, у 50% больных регистрировали лимфоцитарный инфильтрат. Гипертрофический тип АК диагностирован у 14 (47%), атрофический — у 8 (27%), бовеноидный — у 4 (13%), пролиферативный — у 2 (7%) больных, лихеноидный — у 1 (3%) и акантолитический — у 1 (3%) больного (рис. 1). Гипертрофический тип был представлен неравномерно утолщенным эпидермисом с проникновением тяжей эпидермальных клеток в верхнюю часть дермы (рис. 2). При этом умеренно выраженные и выраженные явления гиперкератоза и паракератоза обнаружили Рис. 3. Актинический кератоз, атрофический тип (микропрепарат). Эпидермис истончен, гипер- и паракератоз слабовыраже-ны, атипия кератиноцитов базального и супрабазального слоев (KIN I). Ув. 200. в 100% случаев, диспластические изменения эпидермиса легкой (KIN I) и средней (KIN II) степени — в 21 и 79% случаев соответственно. Эластоз отметили во всех образцах, причем умеренно выраженные и выраженные его проявления встречались в 87% случаев приблизительно в одинаковом соотношении. Лимфоцитарный инфильтрат регистрировали в 60% случаев. При АК атрофического типа наблюдали атрофию эпидермиса, незначительный (слабо и умеренно выраженный) гиперпаракератоз, атипию — в 87,5% случаев, при этом они оценивались как слабо- и умеренно выраженные; диспластические изменения кера-тиноцитов легкой (KIN I) и средней (KIN II) степени отметили в 75 и 25% случаев; эластоз в подлежащих отделах дермы наблюдали в 100% случаев и в подавляющем большинстве (87,5%) оценивали как умеренно выраженный и выраженный. Лимфоцитарный инфильтрат регистрировали в 50% случаях (рис. 3). Рис. 2. Актинический кератоз, гипертрофический тип (микропрепарат). Эпидермис неравномерно утолщен, с выраженными гиперкератозом и паракератозом, пролиферация атипичных ке-ратиноцитов занимает % толщины эпидермиса (KIN II). Ув. 400. Рис. 4. Актинический кератоз, бовеноидный тип (микропрепарат). Пролиферация атипичных кератиноцитов на всю толщину эпидермиса. Клеточная атипия проявляется различной величиной и формой кератиноцитов, полиморфизмом ядер, наличием патологических митозов (KIN III). Ув. 400. 12 № 2, 2012 Рис. 5. Актинический кератоз, пролиферативный тип (микропрепарат). Разрастание диспластичного эпидермиса в верхние слои дермы в виде почкообразных отростков. Ув. 400. Бовеноидный тип АК был представлен утолщенным эпидермисом, который состоял из укрупненных клеток, местами нагромождающихся друг на друга, с потерей полярности, выраженным полиморфизмом и полихромазией, эластозом в дерме, инфильтрированной лимфоцитами (рис. 4). Во всех случаях отмечали тяжелую дисплазию кера-тиноцитов (KIN III), а также значительные явления эластоза. Выраженные лимфоцитарный инфильтрат, гиперкератоз и паракератоз выявляли в 50% образцов. Пролиферативный тип АК характеризовался разрастанием диспластичного эпителия в виде почкообразных отростков в глубь дермы, иногда до уровня пилосебацейных комплексов ( рис. 5). Во всех случаях наблюдали выраженные явления гиперкератоза, паракератоза и эластоза; эпидермальная дисплазия во всех биопсиях носила среднюю степень выраженности (KIN II). Очаговый лимфоцитарный инфильтрат встречали в половине случаев. Рис. 6. Актинический кератоз, акантолитический тип (микропрепарат). В эпидермисе над атипичными клетками формирование акантолитических щелей и лакун. Ув. 200. При лихеноидном АК выявляли умеренно выраженные гиперпаракератоз и дисплазию кератиноци-тов (KIN II), а также местами "изъеденный" базальный слой, формирующийся из вакуолизированных клеток, и полосовидный лимфоцитарный инфильтрат в верхних отделах дермы. Случай акантолитического солнечного кератоза характеризовался выраженными явлениями гиперпаракератоза и эластоза; под акантолитическими щелями и лакунами отмечали диспластические изменения умеренной степени тяжести (KIN II) (рис. 6). Обсуждение В результате патоморфологического исследования биоптатов кожи больных актиническим кератозом установили, что явления гиперкератоза и паракератоза отмечались в 93% гистологических препаратов в эпидермисе. Дисплазию кератиноцитов легкой (KIN I), средней (KIN II) и тяжелой (KIN III) степени выявляли в 30, 57 и 13% случаев соответ Гистологические признаки при различных морфологических типах актинического кератоза Гиперкератоз Паракератоз Дисплазия Эластоз Лимфоцитарный инфильтрат Г истологический тип абс. % абс. % KIN I KIN II KIN III абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Гипертрофический (п = 14) 14 100 14 100 3 21 11 79 14 100 7 50 Атрофический (п = 8) 7 87,5 7 87,5 6 75 2 25 8 100 4 50 Бовеноидный (п = 4) 3 75 3 75 4 100 4 100 2 50 Пролиферативный (п = 2) 2 100 2 100 2 100 2 100 1 50 Лихеноидный (п = 1) 1 100 1 100 1 100 1 100 1 100 Акантолитический (п = 1) 1 100 1 100 1 100 1 100 13 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ственно. Патологические изменения дермы во всех биопсийных срезах представлены явлениями эла-стоза, который при АК может рассматриваться как достоверный индикатор кумулятивного солнечного воздействия. Лимфоцитарный инфильтрат отмечали в 50% случаев. Преимущественно встречали очаги АК гипертрофического, атрофического и бовеноид-ного типов, выявляющиеся в 14 (47%), 8 (27%) и 4 (13%) случаях соответственно. В единичных случаях регистрировали пролиферативный, акантолитиче-ский и лихеноидный варианты солнечного кератоза. Морфологические типы АК характеризовались различным сочетанием патоморфологических признаков в эпидермисе, а также степенью их проявления (см. таблицу). Так, при гипертрофическом и про-лиферативном вариантах во всех случаях регистрировали гиперпаракератоз, который в подавляющем большинстве препаратов носил умеренно выраженный и выраженный характер. Дисплазию эпидермиса выявляли преимущественно умеренной степени тяжести (KIN II) и отмечали в 79 и 100% случаев соответственно. Значительные проявления гиперпаракератоза и диспластические изменения кератиноцитов, занимающие более половины толщины эпидермиса (KIN II), при гипертрофическом типе солнечного кератоза наблюдали J. Suchniak и соавт. [17]. Аналогичное сочетание патоморфологических признаков выявляли и при пролиферативном варианте [17]. Кроме того, оба гистологических типа обнаруживали по периферии очагов плоскоклеточного рака, что косвенно может свидетельствовать об их большем злокачественном потенциале в сравнении с другими вариантами солнечного кератоза [15, 17]. В другом исследовании при гипертрофическом типе АК наряду с умеренно выраженным гиперпаракератозом отмечали минимальные диспластические изменения базального и парабазаль-ного слоев в виде увеличения ядер в размере и их ги-перхромности (KIN I) [4]. Кроме вышеуказанных патоморфологических признаков исследователи также сообщают о явлениях дискератоза, визуализирующихся в 90% случаев, а также гипергранулеза — в 86% препаратов [4]. Последние два признака более всего характерны для лихеноидного АК, который некоторые авторы относят к разновидности гипертрофического варианта [7]. По нашим данным, для лихеноидного АК характерны умеренно выраженные гиперпаракератоз и дисплазия кератиноцитов (KIN II), а также местами "изъеденный" базальный слой и лимфоцитарный инфильтрат в верхних отделах дермы. Таких признаков, как дискератоз и гипергранулез, не обнаружили. В отличие от гипертрофического типа солнечного кератоза при атрофическом варианте мы выявляли гиперпаракератоз, регистрирующийся в 87,5% гистологических препаратов, при этом его проявления оценивали как слабо- и умеренно выраженные. Дис-пластические изменения эпидермиса были в основном легкой (KIN I) степени тяжести и регистрировались в 75% случаев. В очагах бовеноидного АК фрагментарно обнаруживали тяжелую дисплазию эпидермиса (KIN III); гиперпаракератоз регистрировали в 75% случаев, при этом в половине гистологических препаратов оцени вали его как выраженный. Полученные нами данные не противоречат результатам других исследователей, которые также отмечают при бовеноидном типе ин-траэпидермальную дисплазию кератиноцитов тяжелой степени, характеризующейся резким утолщением эпидермиса, выраженным клеточным полиморфизмом и полихромазией [3, 14]. Согласно данным литературы, АК с очагами боуэнизации и болезнь Боуэна различают по диспластическим изменениям керати-ноцитов фолликулярного эпителия, которые присутствуют в последнем случае [3, 12]. Однако, по мнению некоторых авторов, бовеноидный тип солнечного кератоза гистологически неотличим от болезни Боуэна и может расцениваться как рак т situ [8, 9, 12]. В настоящем исследовании акантолитический вариант солнечного кератоза выявили лишь в 1 (3%) случае, при этом в эпидермисе обнаруживали значительный гиперпаракератоз, умеренно выраженную дисплазию кератиноцитов (KIN II), а также вакуо-лизированные кератиноциты и акантолитические лакуны, расположенные над атипичными клетками. По данным других авторов [12], этот тип АК встречается гораздо чаще и отмечается в 27% случаев, а диспластические изменения эпидермиса носят выраженный характер. Кроме того, сообщается, что плоскоклеточная карцинома, развившаяся на фоне акан-толитического варианта солнечного кератоза, имеет гораздо более высокий метастатический потенциал в сравнении с возникшей de поуо [18]. Патоморфологические изменения в дерме при различных типах АК практически не различались по степени проявления и были представлены во всех случаях явлениями эластоза. Лимфоцитарный инфильтрат наблюдали в половине случаев гипертрофического, атрофического, бовеноидного и проли-феративного типов, при этом при бовеноидном АК он был наиболее массивным. Выводы 1. При АК в эпидермисе основными патоморфологическими признаками являлись диспласти-ческие изменения эпидермиса и гиперпаракератоз, выявляющиеся в 100 и 93% случаев соответственно. При этом дисплазия кератиноцитов легкой (KIN I) степени регистрировали в 30% случаев, средней (KIN II) — в 57%, тяжелой (KIN III) — в 13%. Патологические изменения дермы во всех случаях были представлены явлениями эластоза. 2. Наиболее распространенными морфологическими типами АК оказались гипертрофический, атрофический и бовеноидный, регистрирующиеся в 47, 27 и 13% случаев соответственно. Пролифера-тивный, лихеноидный и акантолитический типы наблюдали в единичных случаях. 3. Легкую степень дисплазии (KIN I) отмечали преимущественно при атрофическом типе АК и выявляли в 75% случаев; умеренную степень дисплазии (KIN II) наблюдали в 79% гипертрофического типа, а также во всех случаях лихеноидного, проли-феративного и акантолитического типов; тяжелую степень (KIN III) дисплазии регистрировали только при бовеноидном типе.

About the authors

A. N Khlebnikova

M. A Bobrov

E. V Selezneva

Email: selezneva-elena@mail.ru

K. A Changlyan

References

Supplementary files