CLINICAL IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTICS OF SKIN PAPILLOMAS ASSOCIATED WITH SUPERINVASIVE OPISTHORCHIASIS

Full Text

Фазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реагентов "Pr Con IFN gamma" (Санкт-Петербург); выявление антител ^М и IgG к цитомегаловирусу (ЦМв) — в реакции ИФА с использованием тест-систем "Вектор ЦМВ-^М-стрип и IgG-стрип" (Новосибирск); уровень антител ^М и IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ) изучали методом ИФА с помощью тест-системы "Вектор М-стрип и G-стрип" (Новосибирск); содержание ^Е в ИФА — с помощью набора реагентов "^Е-ИФА-БЕСТ-стрип" (Новосибирск); концентрацию сывороточных IgА, ^М и IgG — методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [4]. Для количественного определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали метод преципитации раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ). Малой концентрацией ПЭГ (3,5%) определяли крупномолекулярные ЦИК, высокой (7%) — низкомолекулярные ЦИК. По результатам 3-кратного обследования на яйца гельминтов методом Като выделили две группы больных папилломами кожи: с сопутствующим длительно протекающим с многократными заражениями описторхозом (суперинвазия; n = 25) и не-инвазированные (n = 76). Полученные данные статистически обрабатывали с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Провели сравнительную оценку иммунологических показателей у пациентов с неосложненным и осложненным течением папиллом кожи, при этом результаты считали статистически значимыми при p < 0,05. Осуществляли количественную оценку взаимоотношений показателей иммунного статуса и клинического течения заболевания с помощью многофакторного корреляционного анализа. Статистические параметры вычисляли при помощи персонального компьютера на базе процессора Pentium IV (OC Windows XP) с использованием пакетов прикладных программ SPSS 11,5. Сведения об авторе: Кравец Н.В. — канд. мед. наук (kravets07@mail.ru). Дерматологические заболевания сегодня являются важной медицинской и социальной проблемой в связи с ростом их частоты и тяжести течения. Кожные заболевания, как правило, протекают хронически, носят рецидивирующий характер, что определяет необходимость длительного или повторного лечения. Описторхоз, широко распространенный в Западной Сибири, усугубляет течение соматических и инфекционных заболеваний [1, 2]. Цель работы — оптимизация терапевтического подхода к больным множественными папилломами кожи (МПК), осложненными длительным течением суперинвазионного описторхоза, на основании результатов комплексного клиникоиммунологического обследования. Материалы и методы Под нашим наблюдением в течение 12 мес находился 101 больной папилломами кожи, среди которых преобладали женщины (79,2 ± 4,05%). Большинство составляли лица трудоспособного возраста от 20 до 59 лет (89,1 ± 3,1%), а основную долю заболевших представляли люди старше 30 лет (82,2 ± 3,8%), среди них лица 40 лет и старше (54,4 ± 4,96%). Больные папилломами кожи в структуре обращаемости на косметологический прием составили 24,8 ± 0,72%. У 101 пациента с папилломами кожи на базе лаборатории Тюменского филиала НИИ клинической иммунологии СО РАМН провели иммунологическое обследование по 12 параметрам. Определение содержания интерферона-γ (ИФН-γ) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) проводили методом твердо- 4 № 3, 2012 Результаты и обсуждение Давность заболевания у больных папилломами кожи колебалась от 2 мес до 27 лет, а самую многочисленную группу составили пациенты со сроком заболевания 4—5 лет (41,7 ± 4,9%) и 5—10 лет (34,9 ± 4,7%). Рецидивы папиллом кожи после деструктивных методов терапии наблюдали у 30,7 ± 4,6% больных, причем более чем у половины — с частотой 1 раз в интервале от 2 мес до 2 лет. Папилломы кожи обнаружили также у 53,3 ± 5% родителей и супругов (22,8 ± 4,2%) пациентов. У большинства (86,1%) больных было от 2 до 5 локализаций папиллом кожи. Причем частота 2—3 локализаций элементов составила 78,2%, а 4—5 локализаций — 7,9%. Обычно (72,2 ± 4,4%) папилломы имели небольшой размер (до 1 см в диаметре), а количество элементов варьировало от 10 до 300 одновременно. У 76,2 ± 4,2% пациентов было 20—50 папиллом, при этом их количество увеличивалось в период длительного (до 10 лет) течения болезни, а затем снижалось. В молодом возрасте (до 30 лет) папиллом было в 3,2 раза меньше, чем в зрелом (после 50 лет). Результаты анализа показали, что наибольшее среднее количество папиллом было в случае 4 локализаций (182 на 1 больного), а наименьшее — при 1 локализации (26,5 на 1 больного). По данным анамнеза у пациентов имелась обширная соматическая патология (всего 30 нозологических единиц), в среднем на 1 больного приходилось 1,5 сопутствующего заболевания. В структуре сопутствующей патологии на 1-м месте были болезни пищеварительного тракта (23,8 ± 4,2%), на 2-м — заболевания верхних дыхательных путей (21,8 ± 4,1%), далее следовали аллергические заболевания (11,9 ± 3,2%), болезни эндокринной системы (6 ± 2,4%). Хронические воспалительные заболевания (тонзиллит, бронхит, отит и другие) зарегистрировали у 70,3 ± 4,5% пациентов с папилломами кожи, у 30 ± 7,2% обострения данной патологии происходили 3 раза в году и более, при этом они имели затяжное течение у 83,3 ± 7,6%. Тюмень находится в зоне с высоким уровнем опи-сторхозной инвазии (показатель превышает средний по России в 28 раз). При клинико-лабораторном обследовании больных МПК разделили на две группы. В 1-ю группу (n = 76) вошли неинвазированные возбудители описторхоза (возраст до 40 лет, количество папиллом менее 30, 1—2 локализации процесса, редкие рецидивы — 1 раз в 2—4 года, отсутствие субъективных ощущений и осложненных вариантов папиллом); во 2-ю (n = 25) — с сопутствующим описторхозом (возраст старше 40 лет, количество папиллом больше 30, 3 и более локализации процесса, осложнения в виде перекрута ножки элементов с последующим отеком, некрозом, кровоточивостью, присоединением пиодермии и подозрением на ма-лигнизацию, рецидивы 3 раза в год и более, наличие сопутствующих вирусных и бактериальных инфекций, тяжелой соматической патологии и аллергических заболеваний). Диагноз описторхоза устанав ливали по данным эпидемиологического анализа, и исследования фекалии на яйца гельминтов методом Като. В этих группах больных МПК изучали иммунологический статус. Наличие описторхозной инвазии способствует развитию приобретенного вторичного иммунодефицита [1]. При сравнительном анализе установили, что у больных с сопутствующим описторхозом (2-я группа) удельный вес тех у кого длительность заболевания составила свыше 15 лет, был в 3 раза выше, рецидивы наблюдались существенно чаще, чем у пациентов с неосложненным течением заболевания: 55,6 ± 11,7 и 20,3 ± 4,8% соответственно (p < 0,01). Герпетическую инфекцию у больных МПК с сопутствующим описторхозом отмечали чаще, чем у пациентов без описторхоза (58,1 ± 8,9 и 38,5 ± 5,8% соответственно; p < 0,05); заболевания пищеварительного тракта регистрировали в 3 раза чаще (51,6 ± 8,9 и 17,1 ± 4,4%), эндокринной системы в 2,3 раза чаще (19,3 ± 7,1 и 8,5 ± 3,4%), а также имелась тенденция к увеличению частоты аллергических заболеваний (12,9 ± 5,9 и 7,1 ± 3%). Таким образом, выявленные острые и хронические, рецидивирующие воспалительные заболевания на фоне описторхоза, свидетельствующие о нарушении состояния неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма, способствовали возникновению и более тяжелому течению папилломатозного процесса кожи. В дополнение к клинической и макроморфологи-ческой характеристикам процесса при МПК, а также для верификации диагноза у 44 больных МПК и разными вариантами течения заболевания провели гистологические исследования биоптатов этих новообразований. Помимо классической микроморфоло-гической картины папиллом в 70,4 ± 6,9% изученных образцов выявили митотическую активность клеток эпидермиса, выраженную десквамацию эпителия, воспалительную экссудацию между кератиноцита-ми, а также дегенеративные изменения в клетках шиповатого слоя, что является косвенными признаками вирусного поражения эпидермоцитов. Результаты исследования показали, что у больных МПК в 68,2 ± 7% биоптатов определялось присутствие ДНК папилломавирусов 16-го и/или 18-го типов, статистически значимо чаще (в 1,6 раза) у пациентов с сопутствующим описторхозом, чем у больных без инвазии (p < 0,01). Вирус папилломы человека (ВПЧ) обоих типов обнаружили в 31,8 ± 7%, а отдельно ВПЧ 16-го и 18-го типов — по 18,2 ± 5,8%. При индивидуальном анализе клиникоанамнестических данных выявили статистически значимые различия в характеристиках пациентов с детекцией и без детекции ДНК ВПЧ. Среди больных папилломами кожи с обнаружением ВПЧ 16-го и 18-го типов преобладали те, кто был старше 40 лет, страдал заболеванием более 5 лет, с частотой рецидивов 1 раз в 2 мес (46,7 ± 9,1%). У больных с детекцией ДНК ВПЧ чаще наблюдали множественные локализации процесса: 2—3 локализации — у 43,3 ± 9 и 36,7 ± 8,8% соответственно, у остальных — 4 и 5 локализаций (6,7 ± 4,6 и 13,3 ± 5 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Результаты изучения иммунологических показателей у больных множественными папилломами кожи с отсутствием и наличием описторхозной инвазии (M ± m) Результаты Вид показателя контроль все больные МПК (n = 101) неинвазивные больные без описторхоза (n = 76) инвазивные больные с описторхозом (n = 25) ИФН-γ, пг/мл 6,9 ± 0,5 54,8 ± 6,7* 53,9 ± 6,4* 53,6 ± 7,1* ИЛ-4, пг/мл 29,8±5,1 8,1 ± 2,4* 10,2 ± 3,6* 6,7 ± 1,2* Титры антител к ЦМВ класса IgW 0 0 0 0 Титры антител к ЦМВ класса IgG 1:393 ± 18,8 1:621,7 ± 34,6* 1:683,8 ± 29,7* 1:541,9 ± 39,3** Титры антител к ВПГ класса 0 1:6,4 ± 3,1 0 0 Титры антител к ВПГ класса IgG 1:387 ± 18,9 1:593 ± 36,1* 1:549 ± 41,2* 1:673,9 ± 32,9*,** ^Е, МЕ/мл 60,3 ± 2,8 48,5 ± 19,8 4,41 ± 1,4* 96,1 ± 32,9** IgA, г/л 1,9 ± 0,08 1,14 ± 0,4* 1,39 ± 0,6* 0,89 ± 0,04*,** IgM, г/л 1,19 ± 0,08 1,78 ± 0,09* 1,48 ± 0,09* 2,16 ± 0,03*,** IgG, г/л 10,1 ± 0,82 10,9 ± 0,31 13,1 ± 0,53* 9,7 ± 0,17** ЦИК 3,5, усл.ед. 27,4 ± 2,14 16,8 ± 0,74* 19,3 ± 0,99* 16,8 ± 0,83* ЦИК 7, усл.ед. 239 ± 19,4 315,1 ± 24,3* 303,2 ± 26,2 353,1 ± 26,4* Примечание. p < 0,05: * — при сравнении с показателями в контроле;** — при сравнении показателей между группами. 6,7% соответственно). Среднее количество папиллом у 1 больного в группе имевших детекцию ДНК ВПЧ, составило 69,9 ± 8,4, тогда как у больных отрицательных по ДНК ВПЧ, — 27,8 ± 12 (t = 2,9; p < 0,05). Осложнения в виде периферического воспаления, перекрута ножки, кровоточивости папиллом, вторичной пиодермии и т.д. чаще регистрировали у больных с детекцией ВПЧ, чем без таковой (63,3 ± 8,8 и 14,3 ± 9,3%; р < 0,01). У пациентов, положительных по ДНК ВПЧ, в 4,2 раза чаще отмечали сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания (р < 0,01); в 2,6 раза чаще — затяжное течение ОРВИ (р = 0,05); в 4,6 раза чаще — эпизоды герпетической инфекции в анамнезе (р = 0,05). Таким образом, у больных с детекцией ДНК ВПЧ 16-го и 18-го типов в ткани папиллом заболевание протекало с более выраженной клинической картиной. В то же время у больных с обнаружением генома ВПЧ 16-го и 18-го типов, обладающих повышенными онкогенными свойствами, малигнизации папиллом кожи не наблюдали. В целях изучения иммунного статуса при МПК и определения показаний к иммунотропной терапии провели комплексные иммунологические исследования по 12 показателям у пациентов с разной степенью клинических проявлений: с отсутствием описторхоза (1-я группа) и сопутствующей опистор-хозной инвазией (2-я группа). Показатели иммунного статуса были сопоставлены с таковыми в кон трольной группе здоровых жителей Тюмени (данные Тюменского филиала ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН). Содержание ИФН-γ в сыворотке крови у больных МПК повышено в 7,5 раза по сравнению с таковыми в контрольной группе (55,26 ± 6,93 и 7,35 ± 0,61 пг/мл соответственно). Напротив, содержание ИЛ-4 в сыворотке крови (см. таблицу) было снижено в 3,6 раза по сравнению с аналогичным показателем в контроле (8,83 ± 2,54 и 31,36 ± 5,27 пг/мл соответственно), что косвенно свидетельствует о преобладании ТЫ-хелперной реактивности сыворотки крови при МПК. Из данных литературы [3, 5] известно, что источником ИФН-γ являются Т-хелперы 1-го порядка (ТЫ-хелперы), и его выработка активируется в присутствии вирусных антигенов, при этом ИФН-γ снижает транскрипцию генов Е6 и Е7 ВПЧ 16-го и 18-го типов. Указанные гены способствуют мутациям клеточного гена — онкосупрессора р53, превращая последний в ингибитор апоптоза, а также усиливают иммортализацию кератиноцитов, что повышает риск накопления клона мутантных клеток и может приводить к формированию злокачественной опухоли. Высокая концентрация ИФН-γ в сыворотке крови у больных МПК объясняет отсутствие признаков онкотрансформации эпидермоцитов папиллом в наших наблюдениях. В тоже время ИФН-γ дает слабый антирепликативный эффект, синтезируется позднее, чем ИФН-α и ИФН-β, и этим можно объяснить про 6 № 3, 2012 лиферацию эпидермоцитов и рост папиллом на коже. Низкие значения сывороточного ИЛ-4, между тем, свидетельствуют об уменьшении ассоциированной с ними активности ТЪ2-хелперов в циркулирующей крови у больных МПК. При определении титров антител к ЦМВ, ^М у больных МПК не обнаружили, а IgG в титре 1:800 выявили у 66,3%, что говорит о довольно частой встрече с ЦМВ в прошлом. Антитела ^М к ВПГ найдены у больных в титре 1:7,3 ± 2,9; средняя кон -центрация антител IgG к ВПГ у больных МПК составила 1:621,7 ± 34,6 и у 57,2% превышала средний титр в контроле (1:400). ^Е (реагины), участвующие в развитии аллергических реакций 1-го типа, выявили у больных МПК в концентрации 51,6 МЕ/мл (в контроле 60,3 МЕ/мл). У 76,8% больных папилломами кожи содержание ^Е оказалось ниже среднего в контроле. ^М, определяющие первичный иммунный ответ, отмечали в кон -центрации, превышающей аналогичный показатель в контрольной группе в 1,6 раза (1,78 ± 0,09 и 1,19 ± 0,08 г/л соответственно; p < 0,01). У 74,1% больных папилломами кожи содержание ^М было выше среднего в контроле. Это можно рассматривать как результат активации В-лимфоцитов вирусным антигеном в процессе реализации антителообразования клеточной цитотоксичности. Напротив, средняя концентрация сывороточного ^А у больных МПК была в 1,8 раза ниже, чем в контроле, а снижение уровня ^А коррелировало с рецидивами папиллом кожи. Среднее содержание IgG, синтезируемых при вторичном иммунном ответе, оказалось на одном уровне с контролем (10,9 ± 0,31 и 10,1 ± 0,82 соответственно; t < 0,05). При сравнении показателей иммунного статуса у больных без описторхоза и с сопутствующей инвазией установили однонаправленное повышение содержания ИФН-γ в обеих группах, в 7,5—7,3 раза превышающее таковое в контроле. Содержание ИЛ-4 в обеих группах больных было ниже нормативного, а во 2-й группе было в 1,5 раза ниже. У пациентов с МПК с сопутствующим опистор-хозом выявили более низкую, чем у пациентов без инвазии (p < 0,01), концентрацию антител IgG к ЦМВ, содержание ^А (в 1,5 раза) и IgG (в 1,3 раза), что свидетельствовало о напряженности клеточного звена иммунитета (ТЫ-хелперной активности) в сочетании со снижением вторичного иммунного ответа, в том числе защитной функции слизистых и кожных покровов при сопутствующем описторхозе. При проведении количественной оценки соотношений иммунологических показателей и клинического течения МПК в двух группах больных (без инвазии и с описторхозом) методом многофакторного корреляционного анализа установили, что в 1-й группе давность возникновения заболевания связана прямой зависимостью средней силы с уровнем антител IgG к ЦМВ, что свидетельствует о наличии ассоциации ВПЧ и возбудителя ЦМВ-инфекции. Содержание ^А и количество папиллом у пациентов было связано прямой зависимостью средней силы, что, возможно, говорит о предрасполагающей роли снижения уровня ^А в распространении папиллом кожи. При анализе связей клинического блока установили прямые средней силы зависимости: наличие герпетической инфекции и частоты обострений хронических воспалительных заболеваний; частоты эпизодов герпетической инфекции и заболеваний пиодермией. Частота рецидивов папиллом кожи, давность их возникновения и размер папиллом были связаны прямой зависимостью средней силы с частотой эпизодов герпетической инфекции. При сравнении показателей иммунного статуса у пациентов с наличием ДНК ВПЧ 16-го и 18-го типов и без таковых установили сравнимое повышение (в 6,9—6,7 раза) содержания ИФН-γ против контрольного. У больных с детекцией ДНК ВПЧ 16-го и 18-го типов было снижено содержание ИЛ-4, IgA и IgG (p < 0,01), а также средний титр IgG к ЦМВ и крупномолекулярные ЦИК (3,5%) в сыворотке крови по сравнению с таковыми у пациентов без детекции ВПЧ. Напротив, содержание сывороточного IgE и IgM, низкомолекулярных ЦИК (7%) регистрировали повышенным в сравнении как с аналогичным показателем у пациентов, негативных по детекции ДНК ВПЧ, так и с данными контрольной группы. Таким образом, иммунный статус больных МПК с детекцией ВПЧ 16-го и 18-го типов во многом напоминает таковой у больных с осложненным течением папиллом кожи. В результате комплекса проведенных сравнительных исследований у больных папилломами кожи мы сформулировали рабочую гипотезу о существовании так называемого патологического тандема, который составляют системная паразитарная иммунопатология и множественные проли-феративные очаги эпидермиса в форме папиллом, что обосновывает ожидаемую клиническую эффективность комбинированной терапии заболевания, включающей деструкцию папиллом и средства иммуномодулирующего действия.

About the authors

N. V Kravets

Email: kravets07@mail.ru

References

Supplementary files