Keratosis peripapillary Otto–Moncorps

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Кератоз Отто–Монкорпса, или гиперкератоз околососкового кружка и соска молочной железы, является редким вариантом эпидермальных невусов [1], представляет собой чрезмерное ороговение соска и/или ареолы, при этом часто остаётся недиагностированным [2]. Заболевание впервые было описано дерматологом Траубером в 1923 году. Этиология и патогенез до сих пор остаются неизвестными [3]. Гиперкератоз сосков обычно поражает женщин во второй и третьей декадах жизни, что причиняет им выраженные косметические неудобства [4, 5]; у мужчин бывает редко и возникает, как правило, в возрасте от 50 лет и старше. Согласно предложенной в 1938 году Levy–Frankel классификации, дерматоз может быть представлен тремя типами [6]:

• 1-й тип ― веррукозный вариант эпидермального невуса. При этом типе гиперкератоза одинаково часто страдают мужчины и женщины; чаще всего наблюдается поражение соска или ареолы с одной стороны;
• 2-й тип ассоциирован с такими заболеваниями, как чёрный акантоз, атопический дерматит, ихтиоз, экзема или болезнь Дарье [7]. Гиперкератоз может быть связан также с приёмом противоопухолевого препарата диэтилстилбэстрола для лечения аденокарциномы простаты [8]. H.W. Higgins и соавт. [9] описали случай развития кератоза Отто–Монкорпса, ассоциированный с беременностью. Помимо вышеуказанных заболеваний, при которых возможно развитие ассоциированного с ними кератоза, был представлен клинический случай развития грибовидного микоза по типу кератоза Отто–Монкорпса [10]. L. Boussofara и соавт. описали уникальный случай вторичного гиперкератоза сосков у девушки 18 лет, которая из-за развившейся канцерофобии прекратила выполнять гигиенические процедуры груди [11];
• 3-й тип ― идиопатический, или невиформный, хотя некоторые авторы считают некорректным употребление термина «невиформный», так как отсутствует невоидная ткань в зоне гиперкератоза [12]. При данном типе кератоза у лиц женского пола в возрасте от 10 до 30 лет наблюдается симметричное поражение сосков и ареол [3].

Помимо классификации Levy–Frankel, существует более простая современная классификация, предложенная J.M. Pérez-Izquierdo и соавт. [13] в 1990 году, согласно которой принято делить гиперкератоз соска и ареолы на два типа:

• 1-й тип ― первичный, или идиопатический гиперкератоз (обычно встречается у девочек-подростков);
• 2-й тип ― вторичный гиперкератоз, ассоциированный с другими кожными заболеваниями, при которых наблюдается как одностороннее, так и двустороннее поражение сосков и ареол молочной железы.

Классификация J.M. Pérez-Izquierdo и соавт. [13] в научном сообществе подвергается критике, так как авторы классификации, описывая вторичный гиперкератоз, применили к нему термин «системный», показывая таким образом, что эти два понятия являются синонимичными [1].

Диагностика кератоза Отто–Монкорпса основывается на данных клинической картины, однако некоторые авторы рекомендуют проведение гистопатологического и иммуногистохимического исследований [3]. N.N. Vagaja и соавт. [14] в 2016 году описали случай гиперкератоза соска и околососкового кружка с изменениями по типу грибовидного микоза. При гистологическом исследовании обнаруженные внутриэпидермальные лимфоциты напоминали микроабсцессы Потрие, однако диагноз грибовидного микоза при иммуногистохимическом исследовании был исключён.

Дифференциальная диагностика кератоза околососкового кружка и соска молочной железы представлена в табл. 1 [3, 12, 15–18].

 

Таблица 1. Дифференциальная диагностика кератоза Отто–Монкорпса

Table 1. Differential diagnosis of Otto–Moncorps keratosis

Диагноз	Кератоз Отто–Монкорпса			Болезнь Педжета
	1-й тип	2-й тип	3-й тип
Возраст, лет	Любой	Любой	10–30	50 и больше
Пол, муж./жен.	Муж./жен., одинаково часто	Муж./жен.	Чаще женщины	Чаще женщины
Симметричность поражения	Унилательное	Любое (зависит от заболевания)	Билательное	Унилательное
Клиническая картина	При осмотре обращают на себя внимание диффузные гиперпигментированные и гиперкератотические бородавчатые папулы, сливающиеся в бляшки и охватывающие весь сосок и ареолу. Выделения из сосков и неприятные ощущения нехарактерны	Зависит от основного заболевания	Наблюдают неравномерное диффузное ороговение тёмно-коричневой и даже аспидной окраски, захватывающее всю ареолу. Поверхность ареолы представлена многочисленными, тесно скученными разрастаниями, напоминающими базальтовые кубики. Субъективные ощущения отсутствуют	Начинаясь в соске, распространяется на ареолу и окружающую кожу в виде экзематоидных, эритематозных влажных или покрытых коркой поражений с неровными краями. Может сопровождаться кровотечением, изъязвлением и инвагинацией соска
Патогистологическая картина	В эпидермисе ― гиперкератоз, акантоз, папилломатоз с неравномерным распределением пигмента в базальном слое. В дерме может наблюдаться периваскулярная инфильтрация	Зависит от основного заболевания	При гистопатологическом исследовании наблюдают резкое утолщение рогового слоя эпидермиса; может быть обнаружен акантоз. В дерме, как правило, изменения отсутствуют	Наличие клеток Педжета, представляющих собой злокачественные железистые клетки с прозрачной обильной цитоплазмой, содержащие муцин, и преоморфным гиперхромным ядром. Возможно развитие орто- и паракератоза. В дерме ― телеангиэктазии, хроническое воспаление и изъязвление в запущенных случаях
Ассоциация с другими заболеваниями и приёмом лекарственных препаратов	Нет	Есть	Нет	Как правило, нет

 

До сих пор не существует эффективного метода лечения гиперкератоза ареолы и соска молочной железы [19]. По данным литературы, наиболее эффективными при кератозе Отто–Монкорпса являются следующие методы наружной терапии: 12% крем (мазь) молочной кислоты; 6% мазь салициловой кислоты; 0,025% крем (мазь) третиноина [3]; 0,05% крем (мазь) кальципотриола [20]; 2% (мазь, раствор) кетоконазол; 0,1% крем мометазона фуроат; 2% (раствор) повидон-йод; адапален [20]. В качестве системной терапии рекомендуются низкие дозы ацитретина в сочетании с местным применением кальципотриола, итраконазола. Деструктивные методы включают криотерапию, кюретаж, хирургическое удаление ареолы и реконструкцию кожного покрова, лазерную и радиочастотную хирургию [3].

В литературе описан случай успешного применения топического такальцитола в течение месяца при лечении кератоза Отто–Монкорпса [21]. G. Dabas и соавт. [22] описали успешный случай лечения гиперкератоза соска и ареолы у мужчины 60 лет с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получавшего терапию миноциклином в дозе 100 мг/сут в течение 18 недель после отсутствия эффекта на местные лекарственные препараты. A. Singh [23] описал опыт применения радиочастотной абляции после безуспешного пятимесячного курса комбинированной терапии топическими и системными ретиноидами. После проведённого хирургического вмешательства у пациентки отмечалась ремиссия в течение полутора лет.

В большинстве случаев после отмены медикаментозной терапии наступает рецидив заболевания [1, 3].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациентка Б., 39 лет, обратилась с жалобами на высыпания в области молочных желёз и зоне пупка.

Из анамнеза известно, что пациентка больна с 15 лет, когда впервые стала отмечать появление высыпаний на коже сосков. При опросе удалось выяснить, что в анамнезе отсутствует наличие беременностей и родов. Пациентка неоднократно обращалась к врачам и наблюдалась с диагнозом гиперкератоза околососкового кружка. Получала курсы топической терапии глюкокортикостероидными и антибактериальными препаратами с выраженным положительным эффектом. С течением времени отметила распространение высыпаний на кожу пупочной области: при бактериологическом исследовании корочек из этой области был обнаружен стафилококк, проведено местное лечение, включающее гентамициновую мазь, 2% салициловый крем со стойким положительным эффектом. Однако через полгода пациентка Б. вновь отметила появление аналогичных высыпаний, по поводу которых к врачу не обращалась, так как субъективно они не беспокоили.

В 2015 году на фоне прогрессирования гиперкератотических высыпаний госпитализирована в стационар для обследования и лечения. Проведено цитологическое исследование корочек: обнаружены чешуйки плоского эпителия; клеточные элементы отсутствовали. Выставлен диагноз: «Гиперкератоз соска и ареолы». На фоне проведённой терапии (свечи Виферон 1 млн МЕ в течение 10 дней; местная терапия: Тридерм мазь; 2% салициловая кислота; Радевит; витаминотерапия) отмечалась положительная динамика в виде частичного размягчения и отслоения корочек. После выписки было рекомендовано продолжить курс местной терапии: ланолиновый крем до полного отслоения корочек; далее ― метилурациловая мазь до полной эпителизации раневого дефекта; в дальнейшем использовать адапален (крем) длительно. Кроме того, было рекомендовано проведение хирургического лечения (криодеструкция, радиоволновое иссечение, хирургическая эксцизия или лазерное удаление образований), однако пациентка не выполняла рекомендаций, и уже через 2–3 месяца развился очередной рецидив заболевания.

Локальный статус при поступлении (status localis). Поражение кожи носит ограниченный хронический персистирующий пролиферативный характер. Высыпания симметричные; локализуются на коже молочных желёз, вокруг сосков и зоне ареол; представляют собой неравномерное диффузное, захватывающее всю ареолу ороговение тёмно-коричневой и даже аспидной окраски. Поверхность ареолы покрыта многочисленными, тесно скученными разрастаниями, напоминающими базальтовые кубики. Многослойные гиперкератотические корки толщиной от 2 до 8 мм с шероховатой поверхностью, размером 25×20 мм (рис. 1, а, b). На коже пупочной области имеется очаг гиперкератоза размером 10×5 мм светло-розового цвета с чешуйками на поверхности (рис. 1, с). Кожа вне очагов бледно-розовой окраски. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Ногтевые пластины кистей и стоп не изменены. Лимфатические узлы не увеличены. Волосы не изменены. Слизистые не поражены. Субъективные ощущения отсутствуют.

 

Рис. 1. Пациентка Б., 39 лет, кератоз Отто–Монкорпса: а ― поражение сосков и ареола молочных желёз (общий вид); b ― кератотические высыпания в зоне соска и ареолы правой молочной железы; с ― кератотические высыпания в зоне пупочной ямки.

Fig. 1. Patient B., 39 years old, Otto–Montcorps keratosis: а ― lesion of the nipples and areola of the mammary glands (general view); b ― keratotic rashes in the area of the nipple and areola of the right breast; с ― keratotic rashes in the area of the umbilical fossa.

 

Лабораторное, патоморфологическое и дерматоскопическое исследование

Общий анализ крови: эритроциты 4,52×10¹²/л; гемоглобин 130 г/л; гематокрит 40%; тромбоциты 243×10⁹/л; лейкоциты 7,7×10⁹/л; лимфоциты 31,8%; нейтрофилы 57,5%; моноциты 6%; эозинофилы 2%; базофилы 0,9%; скорость оседания эритроцитов 7 мм/ч; цветовой показатель 0,85.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,7 ммоль/л; общий белок 71 г/л; альбумин 42 г/л; мочевина 4,03 ммоль/л; мочевая кислота 380 мкмоль/л; креатинин 76 мкмоль/л; билирубин общий 10 мкмоль/л; билирубин прямой 1,5 мкмоль/л; холестерин 5,2 ммоль/л; триглицериды 1,33 ммоль/л; липопротеины высокой плотности 1,7 ммоль/л; аланинаминотрансфераза 36 ед/л; аспартатаминотрансфераза 22 ед/л; лактатдегидрогеназа 205 ед/л; щелочная фосфатаза 74 ед/л; гамма-глутамилтрансфераза 23 ед/л; С-реактивный белок 4,5 мг/л.

Общий анализ мочи: цвет жёлтый; удельный вес 1,010; прозрачность неполная; pH 6; белок ― нет; глюкоза ― нет; кетоны ― нет; нитриты ― нет; уробилиноген ― норма; лейкоциты ― 3–6 в поле зрения; эритроциты ― нет; слизь ― немного; бактерии ― немного.

Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время 0,85; протромбин по Квику 96%; международное нормализованное отношение 1,10; протромбиновое время 12,1 сек; фибриноген 3,62 г/л.

Гормональный статус: фолликулостимулирующий гормон 0,86 мМЕд/мл; лютеинизирующий гормон 0,60 мМЕд/мл; эстрадиол 1874 пмоль/л; тестостерон 12,53 нмоль/л.

Показатели анализов крови и мочи находятся в пределах референсных значений. При гормональном исследовании обнаружено увеличение уровня эстрадиола и снижение показателей фолликулостимулирующего гормона.

В патоморфологической картине наблюдаются выраженный гиперкератоз рогового слоя эпидермиса, акантоз. В дерме изменения отсутствуют. Заключение: «Морфологическая картина соответствует кератозу».

Дерматоскопическая картина зоны ореола сосков молочных желёз представлена обширными зонами гиперкератоза тёмно-коричневого цвета, по краям которых наблюдаются участки эпидермиса более светлого цвета. Корочки имеют квадратные очертания, напоминая базальтовые кубики. При дерматоскопии участка гиперкератоза области пупка наблюдаются бледно-розовые очаги папилломатоза, на поверхности которых отмечаются плотные светло-серые чешуйки (рис. 2, а, b).

 

Рис. 2. Пациентка Б., 39 лет, кератоз Отто–Монкорпса: а ― дерматоскопическая картина зоны соска и ареолы молочной железы; b ― дерматоскопическая картина зоны пупочной ямки.

Fig. 2. Patient B., 39 years old, Otto–Montcorps keratosis: а ― dermatoscopic picture of the nipple area and the areola of the breast; b ― dermatoscopic picture of the umbilical fossa area.

 

Диагноз

Учитывая давность заболевания, характер течения процесса, торпидность к терапии, а также особенности акушерского анамнеза, нами был заподозрен редкий вариант гиперкератоза околососкового кружка и соска молочной железы 3-го типа по Levy–Frankel ― кератоз Отто–Монкорпса.

Лечение

Рекомендуемый план обследования пациентов с кератозом Отто–Монкорпса. С целью исключения возможной ассоциации дерматоза с нарушениями в репродуктивных органах и уровнем эстрогенов пациентке Б. рекомендованы консультация гинеколога-эндокринолога для определения уровней фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и их соотношения, пролактина, тестостерона, эстрогенов (эстрон, эстрадиол, эстриол), а также ультразвуковое исследование органов малого таза.

Пациентке назначено курсовое применение топических препаратов, содержащих молочную кислоту 20% (курс 15 дней); Пимафукорт крем (курс 7 дней); филлагринолсодержащий препарат Адмера ежедневно, 3–4 раза/день, на регулярной основе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этиология и патогенез кератоза Отто–Монкорпса до сих пор остаются неизвестными, однако существует предположение о связи заболевания с наличием гиперэстрогении. Заболевание отличается торпидным течением и частыми рецидивами после окончания курса местной терапии, однако при хирургическом лечении отмечается длительная ремиссия, что способствует устранению косметического дефекта и, соответственно, психологического дискомфорта у пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи; выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащие изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы; прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.С. Снарская ― концепция и дизайн исследования, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности работы, написание статьи, одобрение финальной версии рукописи; Л.М. Шнахова ― концепция и дизайн исследования, анализ данных и интерпретация результатов, написание статьи, одобрение финальной версии рукописи; Д.А. Васильева ― получение, анализ данных и интерпретация результатов, написание статьи, одобрение финальной версии рукописи.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в «Российском журнале кожных и венерических болезней».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.S. Snarskaya ― the concept and design of the study, making significant (important) edits to the manuscript in order to increase the scientific value of the work, writing an article, approving the final version of the manuscript; L.M. Shnakhova ― the concept and design of the study, data analysis and interpretation of the results, writing an article, approving the final version of the manuscript; D.A. Vasilyeva ― receiving, data analysis and interpretation of results, article writing, approval of the final version of the manuscript.

Patient permission. The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in depersonalized form in the journal “Russian journal of skin and venereal diseases”.

About the authors

Elena S. Snarskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: snarskaya-dok@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7968-7663
SPIN-code: 3785-7859

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Lidiya M. Shnakhova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: lika-slm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3000-0987
SPIN-code: 5549-5823

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant

Russian Federation, Moscow

Diana A. Vasileva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: horyashnyash@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-0801-2227
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files