Verrucous epidermal nevi: some aspects of pathogenesis and clinical cases

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Веррукозные эпидермальные невусы (ВЭН) ― гамартомы кератиноцитарных или эпидермальных придатков, которые располагаются на коже или слизистых оболочках. Типичным проявлением ВЭН являются желтовато-коричневые бородавчатые папулы или бляшки разного размера и форм. При этом в поражение могут быть вовлечены все компоненты эпидермиса, включая кератиноциты, меланоциты, волосяные фолликулы, сальные железы, эккринные и апокриновые железы [1]. Поражения могут быть локализованы на любой части тела, включая лицо, конечности и туловище. Расположение их на лице и шее не только влияет на внешний вид пациента, но и создаёт трудности при лечении, так как одним из основных методов является хирургическое удаление образований.

ВЭН обычно возникают в детстве и первоначально имеют вид бархатистых или коричневатых эритематозных пятен или бляшек, которые в дальнейшем приобретают признаки гиперкератоза и гиперпигментации.

Гистологически при ВЭН определяют папилломатоз, гиперкератоз, акантоз и резкое отграничение от нормальной кожи. Компактный ортокератоз обычно наблюдается в роговом слое. Отсутствие супрапапиллярного истончения эпидермиса, столбчатого паракератоза с включением микротромбов, расширения папиллярных капилляров, цитопатического действия вируса позволяет отличить новообразование от вирусных бородавок. Для ВЭН, в отличие от актинического кератоза, нехарактерны супрабазальный акантолиз, атипия и дискомплексация эпидермальных клеток, неравномерная пролиферация эпидермиса книзу. Повышенная пролиферация базальных клеток, а также роговых псевдокист наблюдается при базальноклеточной карциноме и нехарактерна для ВЭН [2, 3].

Патогенез ВЭН до конца не изучен. Большинство эпидермальных невусов возникают спорадически как следствие генетических мутаций во время эмбриогенеза и представляют собой особую форму мозаицизма клеток кожи [4]. В участках кожи с мозаицизмом находятся популяции клеток с антигенной структурой и иммунологическими свойствами, отличными от тех, которые характерны для остальной части тела.

Среди клинических форм ВЭН наибольшее распространение имеет линейный веррукозный эпидермальный невус. Линейный ВЭН дебютирует появлением на коже, реже слизистых оболочках, небольших бледно-розовых пятен или папул, количество которых постепенно увеличивается. Образования имеют округлую или неправильную форму и тенденцию к увеличению в размерах. Со временем окраска элементов линейного ВЭН меняется со светлой на более тёмную вплоть до коричнево-чёрной, что сопровождается повышением плотности новообразования. Поражение кожи при линейном ВЭН одностороннее, не пересекает среднюю линию и располагается по линиям Блашко (рис. 1).

 

Рис. 1. Бляшки с гиперкератозом на коже поясничной области по линиям Блашко (собственное наблюдение).

 

Линии Блашко (впервые описаны в 1901 году немецким дерматологом Альфредом Блашко) могут образовывать полосы, отображающие V-образный или фонтанообразный рисунок на спине, S-образный или завитой рисунок на боковых сторонах туловища и линейный рисунок на конечностях [5]. Линии не связаны с анатомической локализацией нервных волокон, кровеносных или лимфатических сосудов и, как полагают, возникают в результате миграции клеток эпидермиса плода во время эмбриогенеза [6]. Исследования последних лет подтвердили представление о линиях Блашко как о паттернах дорсовентральной миграции предшественников кератиноцитов. Считается, что в основе заболеваний кожи, при которых поражения располагаются по линиям Блашко, лежат постзиготные соматические мутации [7].

Более редкой формой ВЭН является воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус. Несмотря на то, что воспалительный линейный ВЭН встречается крайне редко, было обнаружено, что он связан со злокачественной трансформацией, такой как базальноклеточная карцинома, плоскоклеточный рак и кератоакантома [8]. Последние исследования позволили его отнести к группе новообразований с наличием воспалительного компонента и генетического мозаицизма [9, 10]. Значимость изучения клинических проявлений, патогенеза и диагностики заболевания связана с тем, что воспалительный линейный ВЭН клинически и гистологически имитирует линейный псориаз и врождённую гемидисплазию с ихтиозиформной эритродермией. Воспалительный линейный ВЭН может вызвать затруднение при его дифференциальной диагностике с вульгарным псориазом, ихтиозом [10–12]. Воспалительный линейный ВЭН, как и линейный, характеризуется линейным расположением эритематозных толстых чешуйчатых папул и бляшек различного размера по линиям Блашко. Типичными гистопатологическими признаками воспалительного линейного ВЭН являются чередование паракератоза и ортокератоза с отсутствием зернистого слоя под паракератозом, в отличии от утолщённого зернистого слоя под очагами ортокератоза при псориазиформной эпидермальной гиперплазии. Диагностическими критериями воспалительного линейного ВЭН являются ранний возраст начала заболевания, более частая встречаемость у женщин с поражением кожи преимущественно нижних конечностей и ягодиц, которые сопровождаются интенсивным зудом и воспалением, резистентность к терапии [10, 12]. С целью дифференциальной диагностики с линейным псориазом рекомендуется выполнение иммуногистохимического исследования на специфический белок инволюкрин, Ki-67 и кератин-10 [12, 13].

Более точно провести дифференциальную диагностику воспалительного линейного ВЭН с другой патологией кожи помогает генетический анализ с помощью секвенирования экзома поражённой кожи [10]. Мутация KRT10 выявляется при кератинопатическом ихтиозе и вульгарном псориазе [14]. С целью дифференциальной диагностики важно определение мутации в гене PMVK при линейном порокератозе, который проявляется высыпаниями по линиям Блашко [9]. Наличие мутации гена CARD14 у взрослых определяется при бляшечном, эритродермическом и ладонно-подошвенном пустулёзном псориазе [15]. Однако M. Riachi и соавт. [10] сообщили, что гетерозиготные миссенс-варианты в гене CARD14 были обнаружены у 2 из 15 детей с воспалительным линейным ВЭН при наличии признаков воспаления в области образования. Детский фенотип часто ассоциируется с более тяжёлыми клиническими проявлениями, такими как генерализованный пустулёзный псориаз [15]. Интересное исследование, основанное на анализе белков кожи, связанных с дисфункцией кожного барьера, чрезмерным ростом и дифференцировкой эпидермальных клеток, воспалением, иммунными нарушениями окислительного фосфорилирования, участвующего в патогенезе ВЭН и воспалительного линейного ВЭН, было проведено китайскими учёными [11, 13]. Протеомный анализ показал разнонаправленные изменения экспрессируемых белков OGN, NT5C3A, ADD1, OLFML1, DHRS1, CALML5, SAMHD1, SFRP2, SPRR1B и SERPINB13 поражёнными клетками кожи при ВЭН и воспалительном линейном ВЭН. Перечисленные белки участвуют в активации нейтрофилов, опосредованном нейтрофилами иммунитете и сигнальном пути p53, а также в клеточном ответе на цитокиновый стимул, клеточной адгезии, дифференцировке клеток Th₁ и Th₂ [11].

При подозрении на синдром эпидермальных невусов рекомендуется исключить вовлечение других органов и систем органов с помощью специальных диагностических обследований (например, исследование глазного дна, рентген скелета, ультразвуковое исследование, компьютерная томография брюшной полости) [6].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка С., 55 лет. Наличие бляшек на спине отмечает с детства. Первоначально элементы составляли до 1–3 см в диаметре, характеризовались округлой формой, располагались на коже спины от правого плечевого сустава по диагонали до средней линии туловища в области грудного отдела позвоночника. В детстве элементы имели мягкую тестоватую консистенцию и светло-розовую окраску. После 15 лет без видимой причины стала отмечать рост образований в размерах с тенденцией к слиянию. Новообразования приобрели тёмную окраску и плотную шероховатую структуру, не сопровождались зудом (рис. 2). За медицинской помощью пациентка не обращалась. Самостоятельное применение местных средств народной медицины положительного эффекта не дали. Обратилась к дерматологу из-за выраженного косметического дефекта. С целью исключения синдрома эпидермальных невусов было проведено лабораторно-инструментальное исследование, которое показало наличие гипертонической болезни II стадии, риск 3; ожирение III степени. Учитывая клиническую картину и данные гистологического исследования, диагностирован линейный ВЭН.

 

Рис. 2. Линейный веррукозный эпидермальный невус на коже спины.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

ВЭН относятся к патологиям кожи, которые требуют внимания как потенциально опасные в плане развития злокачественных новообразований кожи и в связи с возможными трудностями их диагностики, в том числе дифференциальной [16]. Последнюю необходимо проводить не только между разными формами ВЭН, но и с такими кожными заболеваниями, как линейный псориаз, иглистый ихтиоз, врождённая ихтиозиформная эритродермия, псориазиформная эпидермальная гиперплазия. Основываясь на том, что большинство эпидермальных невусов представляют собой особую форму кожного мозаицизма и являются следствием генетических мутаций во время развития эмбриона, для дифференциальной диагностики могут быть применены генетические методы исследования. Однако использование их в рутинной практике не всегда представляется столь очевидным, в том числе из-за высокой стоимости. Именно поэтому при диагностике различных форм ВЭН дерматологу следует уделять внимание особенностям клинической картины заболевания и использовать данные дерматоскопии, гистологии и иммуногистохимических исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дальнейшее изучение патогенеза ВЭН и его разновидностей позволит не только более точно проводить дифференциальную диагностику эпидермальных невусов, но и выбрать пути лечения этой патологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Работа выполнена за счёт финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.В. Окладникова — анализ материала клинического случая, обзор научных исследований по теме статьи; О.В. Селицкая — написание статьи.

Согласие пациента. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в «Российском журнале кожных и венерических болезней».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The research was carried out at the expense of the organization’s budgetary funds.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.V. Okladnikova — analysis of the clinical case material, review of scientific research on the topic of the article; O.V. Selitskaya — article writing.

Patient permission. Patients voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in depersonalized form in the journal “Russian journal of skin and venereal diseases”.

About the authors

Evgeniya V. Okladnikova

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: farmasis@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1909-222X
SPIN-code: 1220-9302

MD, Associate Professor

Russian Federation, Krasnoyarsk

Olga V. Selitskaya

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: selickaya@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3960-1279
SPIN-code: 1993-5439

MD, Associate Professor

Russian Federation, Krasnoyarsk

References

Supplementary files