Clinical significance of plasma markers of angiogenesis in patients with psoriasis

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Псориаз ― хроническое мультифакториальное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением кожи, характеризующееся нарушением пролиферации и морфологической дифференциации кератиноцитов, воспалительным процессом в дерме, обусловленное дисбалансом между про- и противовоспалительными цитокинами [1, 2]. Характерными гистологическими особенностями псориатического процесса являются гиперплазия эпидермиса, лейкоцитарная инфильтрация дермы и распространённая сосудистая сеть, представленная гипертрофированными и дилатированными сосудами [3]. При дерматоскопии поражённых псориазом участков кожи определяются увеличение размеров и изменение формы капилляров [4–6]. Эти изменения наблюдаются в ранней стадии развития псориатической бляшки и часто предшествуют повреждению эпидермиса [7, 8]. В настоящее время патологический ангиогенез в дерме рассматривается в качестве важного фактора патогенеза псориаза, который способствует миграции лейкоцитов в дерму из сосудистого русла, инициации и поддержанию иммунного воспаления. Ангиогенез в дерме контролируется ростовыми факторами (эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста-β1), провоспалительными молекулами (фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ, интерлейкин-8, интерлейкин-17) и генетическими факторами, которые, как демонстрируют данные ряда работ [6, 9], реализуют своё действие преимущественно посредством активации синтеза сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) кератиноцитами и лейкоцитами. Вовлечение в патологический процесс эндотелия сосудов кожи характеризуется синтезом многих эндотелиальных факторов, среди которых следует выделить эндотелин-1 (Эн-1), который способен усиливать митогенез как эндотелиоцитов, так и кератиноцитов [10].

В ряде клинических работ было показано, что концентрация VEGF и Эн-1 в крови повышается при обострении псориаза и уменьшается по мере достижения ремиссии и низкой активности заболевания, и может рассматриваться в качестве перспективного биомаркера болезни [10, 11]. В то же время комплексная оценка клинического значения этих плазменных маркеров патологического ангиогенеза с учётом особенностей клинического течения псориаза, вовлечения в патологический процесс костно-мышечной системы и данных видеодерматоскопии не проводилась.

Цель исследования ― оценка взаимосвязи плазменных концентраций VEGF и Эн-1, структурных изменений капиллярного русла по данным видеодерматоскопии и степени тяжести и распространённости поражения кожи у больных псориазом, длительности заболевания, наличия поражения ногтей, синовита, энтезита и спондилита, а также сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое проспективное нерандомизированное.

Критерии соответствия

Критерии включения: наличие установленного диагноза вульгарного псориаза среднетяжёлой и тяжёлой степени в стадии обострения при значении показателей PASI >10 и BSA >10%; возраст пациентов старше 18 и моложе 70 лет.

Критерии невключения: возраст пациентов моложе 18 и старше 70 лет; наличие иных форм псориаза, кроме вульгарного, а также острых инфекционных заболеваний, неконтролируемой артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности выше I функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA), онкологических заболеваний, психических заболеваний; приём для лечения псориаза (псориатического артрита) системных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, циклоспорин, ацитретин, ингибиторы янус-киназы и генно-инженерные биологические препараты); применение топических препаратов (глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, аналоги витамина D) в течение 2 нед до обследования; курс фототерапии в течение последних 2 мес.

Критерии исключения: нежелание пациента участвовать в исследовании.

Условия проведения

Исследование проведено на базе Клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского. Лабораторный анализ выполнен на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с 2020 по 2022 г.

Описание медицинского вмешательства

Обследование пациентов включало сбор анамнеза, осмотр, проведение видеодерматоскопии и лабораторного исследования. В основную группу были включены 132 больных псориазом среднетяжёлой и тяжёлой степени при значении показателей PASI >10 (Psoriasis Area and Severity Index ― Индекс распространённости и тяжести псориаза) и BSA >10% (Body Surface Area ― общая площадь поражения кожи псориазом). В контрольную группу вошли 20 практически здоровых пациентов без заболеваний кожи, ревматических иммуновоспалительных заболеваний опорно-двигательной системы и клинически значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Все больные псориазом с симптомами поражения опорно-двигательного аппарата проходили обследование у ревматолога, которое дополнялось ультрасонографией болезненных и/или припухших при пальпации суставов, сухожилий и связок на аппарате Esaote MyLab 50 (Италия) с применением линейного датчика с частотой 12–18 МГц.

Клиническое обследование 82 больных было дополнено проведением цифровой дерматоскопии с использованием видеодерматоскопа Dr. Camscope DCS-105 PRO (Sometech, Южная Корея) с увеличением объектива 100 крат. Каждый пациент акклиматизировался в течение 30 мин в помещении с регулируемой температурой при 24±1ºС. У каждого пациента выбирали самую крупную псориатическую бляшку на верхних конечностях (в случае отсутствия таковых ― на нижних) и определяли её центр. На каждом дерматоскопическом изображении центра бляшки подсчитывали количество расширенных капилляров в пересчёте на 1 мм². Измеряли также диаметр 10 различных капиллярных клубочков и рассчитывали среднее значение его диаметра. Результаты дерматоскопии кожи в области псориатических бляшек сравнивали с результатами исследования неповреждённой кожи той же анатомической области.

Концентрацию VEGF и Эн-1 определяли в плазме крови больных псориазом и в контрольной группе «сэндвич»-методом иммуноферментного анализа с помощью микропланшетного фотометра Thermo Scientific Multiskan FC (Thermo Fisher Scientific, США) с использованием стандартных наборов реактивов (Cloud-Clone Corp., США).

Этическая экспертиза

Исследование одобрено в рамках диссертационной работы «Изучение клинического и прогностического значения биомаркеров ангиогенеза у больных псориазом при применении системной терапии»; заседание локального комитета по этике ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» № 4 от 12.04.2022.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнили с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc.), Microsoft Excel 2003, SPSS 15. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р <0,05. Использовали непараметрические методы анализа данных, исходя из характеристики распределения. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного диапазона (25–75-го перцентилей). Оценку степени взаимосвязи между парами независимых признаков, выраженных в количественной шкале, осуществили с помощью ранговой корреляции Спирмена (Spearman).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Среди обследованных больных было 86 женщин и 46 мужчин, средний возраст составил 45,3 [27, 4; 57, 8] года, длительность заболевания ― от 1 года до 19 лет. У 115 (87%) больных отмечалось не менее 2–3 рецидивов в течение года. Зимний тип псориаза установлен у 14 (11%) пациентов, летний ― у 3 (2%), у остальных больных обострения носили внесезонный характер.

Симптомы поражения кожи обследованных больных были представлены инфильтрированными бляшками в 127 (96,2%) случаях, папулами и бляшками ― в 5 (3,8%), средне- и крупнопластинчатым шелушением с поражением кожи верхних и нижних конечностей ― в 102 (77,3%), туловища ― в 90 (68,2%), волосистой части головы и лица ― в 46 (34,8%), ладоней и подошв ― в 13 (9,8%), складок ― в 9 (6,8%), ногтей ― в 48 (36,4%) случаях с изменениями по типу «масляного пятна» или «напёрстка». Средние значения показателей индексов PASI, BSA, sPGA (static Physician Global Assessment ― статическая шкала оценки тяжести псориаза врачом) и DLQI (Dermatology Life Quality Index ― дерматологический индекс качества жизни) у обследованных больных составили соответственно 30,1 [15, 1; 42, 5], 33,7 [13, 7; 47, 5], 4,1 [3, 8; 4, 9] и 20,8 [13, 9; 28, 2]. У 83 (62,8%) больных значения индекса PASI (10–20) соответствовали средней степени тяжести псориаза, а у 49 (37,1%) ― тяжёлой (индекс PASI >20). У больных с поражением ногтей среднее значение индекса NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index ― индекс тяжести псориаза ногтей) ставило 19,8 [12, 5; 32, 4].

Диагноз псориатического артрита в соответствии с классификационными критериями CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis) [12] был установлен 55 (41,6%) больным. Клинико-ультрасонографические признаки синовита наблюдались в 29 (21,9%) случаях, энтезита ― в 38 (28,8%). У 17 (12,9%) больных отмечались клинические симптомы псориатического спондилита, подтверждённые данными рентгенографии и магнитно-резонансной томографии позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Средние значения индексов активности псориатического артрита: количество болезненных суставов ― 3,8 [1, 4; 6, 4], припухших ― 4,8 [2, 8; 8, 2], DAS28 (Disease Activity Score 28 ― индекс активности заболевания для 28 суставов) ― 3,9 [2, 8; 4, 8], LEI (Leeds Enthestis Index ― Лидский энтезиальный индекс) ― 2,2 [1, 3; 2, 9], BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ― суммарный показатель самочувствия пациента при анкилозирующем спондилите) ― 2,9 [1, 1; 5, 8].

У 58 больных псориазом при обследовании выявлены коморбидные патологические состояния, связанные с вовлечением сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия ― в 52 случаях, ишемическая болезнь сердца ― в 20, хроническая сердечная недостаточность I функционального класса по классификации NYHA ― в 8, клапанная болезнь сердца с гемодинамически значимыми изменениями внутрисердечного кровотока ― в 9, диабетическая ангио- патия ― в 6.

Основные результаты исследования

При оценке данных иммуноферментного анализа установлено, что у обследованных пациентов повышена концентрация VEGF и Эн-1 в плазме крови по сравнению с контрольной группой: 19,5 [4, 7; 48, 1] и 274,5 [146; 439] против 5,2 [0, 5; 9, 8] и 96,5 [32; 188] пг/мл соответственно (p=0,004 и p=0,002).

В дальнейшем был проведён сравнительный анализ значений плазменной концентрации VEGF и Эн-1 в зависимости от различных клинических особенностей течения заболевания (табл. 1). Согласно данным этого анализа, более выраженное повышение плазменных уровней VEGF и Эн-1 отмечено при наличии псориатического артрита и синовита. Уровень VEGF был выше у больных с тяжёлым течением псориаза: при значениях индекса PASI >20, индекса sPGA ≥4, а также у больных с поражением ногтей. Более выраженное повышение плазменной концентрации Эн-1 наблюдалось у больных с длительностью течения заболевания от 10 и более лет.

 

Таблица 1. Сравнительный анализ плазменных концентраций сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и эндотелина-1 (Эн-1) у больных псориазом в зависимости от клинических особенностей течения заболевания / Table 1. Comparative analysis of vascular endothelial growth factor (VEGF) and endothelin-1 (Эн-1) plasma concentrations in patients with psoriasis, depending on clinical features of the disease course

Клинический параметр	Концентрация в плазме
	VEGF, пг/мл	p*	Эн-1, пг/мл	p*
Индекс PASI 10–20, n=83	16,3 [4, 4; 35, 6]	0,005	262,6 [132; 445]	0,13
Индекс PASI >20, n=49	30,4 [23, 8; 55, 8]		302,8 [126; 472]
Индекс sPGA <4, n=86	15,9 [5, 6; 43, 4]	0,003	271,9 [120; 169]	0,25
Индекс sPGA ≥4, n=46	33,4 [5, 9; 51, 6]		301,0 [131; 499]
Длительность болезни до 10 лет, n=71	18,8 [4, 1; 47, 8]	0,78	178,8 [134; 376]	0,04
Длительность болезни ≥10 лет, n=61	21,9 [5, 8; 56, 5]		312,8 [190; 459]
Поражение ногтей, n=48	29,6 [8, 6; 56, 9]	0,017	315,8 [158; 573]	0,11
Без поражения ногтей, n=84	17,3 [4, 7; 38, 4]		265,4 [132; 439]
Псориатический артрит, n=55	27,6 [7, 4; 51, 2]	0,024	225,5 [132; 489]	0,04
Без вовлечения костно-мышечной системы, n=77	15,8 [3, 9; 36, 7]		307,1 [156; 489]
Признаки синовита, n=29	33,9 [10, 2; 58, 6]	0,002	210,7 [125, 7; 348]	0,02
Без поражения синовиальных оболочек суставов, n=103	14,3 [4, 4; 38, 5]		326,2 [146; 480]
Признаки энтезита, n=38	24,5 [7, 8; 51, 6]	0,08	303,0 [169; 512]	–
Без поражения энтезисов, n=94	18,9 [4, 5; 42, 7]		268,3 [138; 412]
Признаки спондилита, n=17	23,3 [4, 7; 56, 9]	0,11	298,3 [190; 502]	–
Без поражения позвоночника, n=115	19,3 [4, 3; 45, 9]		270,1 [146; 415]

Примечание. * Достоверность различий между значениями плазменных концентраций в группах больных в зависимости от наличия определённого клинического параметра.

Note: * The reliability of differences between the values of plasma concentrations in groups of patients, depending on the presence of a certain clinical parameter.

 

При сравнительном анализе показателей концентрации в плазме крови лабораторных маркеров ангиогенеза в зависимости от наличия коморбидных состояний отмечено повышение уровня Эн-1 только у больных с ишемической болезнью сердца (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительный анализ концентраций сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и эндотелина-1 (Эн-1) в плазме крови у больных псориазом в зависимости наличия коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы / Table 2. Comparative analysis of vascular endothelial growth factor (VEGF) and endothelin-1 (Эн-1) plasma concentrations in patients with psoriasis depending on the presence of cardiovascular comorbid diseases

Клинический параметр	Концентрация в плазме
	VEGF, пг/мл	p*	Эн-1, пг/мл	p*
Артериальная гипертензия, n=52	21,3 [5, 7; 54, 8]	0,14	298,7, [178; 516]	0,38
Нормальное артериальное давление, n=80	18,6 [3, 2; 48, 5]		258,8 [148; 467]
Ишемическая болезнь сердца, n=20	23,7 [8, 0; 54, 8]	0,08	389,7 [312; 580]	0,028
Без ишемической болезни сердца, n=112	19,2 [4, 6; 46, 3]		256,1 [142; 406]
Хроническая сердечная недостаточность, n=8	23,8 [11, 3; 56, 7]	0,09	401,5 [275; 605]	0,19
Без признаков хронической сердечной недостаточности, n=124	19,2 [4, 7; 47, 3]		272,5 [142, 6; 442, 7]
Патология клапанного аппарата сердца, n=9	18,2 [4, 2; 56, 7]	0,45	298 [167; 605]	0,72
Без признаков поражения клапанного аппарата сердца, n=123	19,8 [4, 5; 45, 3]		273,7 [146; 439]

Примечание. * Достоверность различий между значениями плазменных концентраций в группах больных в зависимости от коморбидного заболевания.

Note: * The reliability of differences between the values of plasma concentrations in groups of patients, depending on the presence of the disease.

 

При проведении корреляционного анализа между показателями, характеризующими степень тяжести и активность отдельных доменов псориаза и псориатического артрита, и плазменными концентрациями лабораторных маркеров ангиогенеза (табл. 3) сильная и средняя степень корреляционной связи отмечена для следующих показателей (в убывающем порядке): между концентрацией VEGF и значениями DAS28, DLQI, PASI и NAPSI, концентрацией Эн-1 и значениями PASI, BSA и DLQI.

 

Таблица 3. Показатели корреляционной связи (r) плазменных концентраций сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и эндотелина-1 (Эн-1) у больных псориазом с показателями клинических индексов / Table 3. Indicators of correlation (r) between plasma concentrations of vascular endothelial growth factor (VEGF) and endothelin-1 (Эн-1) in patients with psoriasis and values of clinical indices

Клинический индекс	VEGF	p	Эн-1	p
PASI	0,68	0,001	0,62	0,001
sPGA	0,54	0,002	0,46	0,008
BSA	0,29	0,08	0,54	0,006
DLQI	0,69	0,002	0,61	0,001
NAPSI	0,61	0,003	0,48	0,006
DAS28	0,73	0,001	0,53	0,003
LEI	0,34	0,02	0,28	0,05
BASDAI	0,26	0,04	0,21	0,05

 

При проведении анализа данных видеодерматоскопии установлено, что у обследованных больных в наиболее активных псориатических бляшках наблюдаются дилатированные, извитые капиллярные сосуды в виде клубочков в удлинённых дермальных сосочках (рисунок). Плотность капиллярных клубочков варьировала от 29 до 74 мм², а их средний диаметр ― от 14 до 36 мкм. В то же время при дерматоскопии неповреждённой кожи определялись единичные в поле зрения капилляры, диаметр которых не превышал 8 мкм. При сравнительном анализе не отмечено различий в значениях показателей плотности капиллярных клубочков и среднего диаметра клубочка у больных с разной степенью тяжести и длительности псориаза, а также в зависимости от поражения ногтей и суставов. Коэффициенты корреляции между средним количеством клубочков в 1 мм², средним диаметром капиллярного клубочка и значением индекса PASI составили соответственно 0,22 (р=0,02) и 0,46 (р=0,005).

 

Рис. Видеодерматоскопия: a ― множественные сосудистые клубочки в сосочковом слое дермы в области псориатической бляшки; b ― единичные мелкие капилляры в сосочковом слое в области неповреждённой кожи у больных псориазом. ×100. / Fig. Videodermatoscopy: a ― multiple vascular glomeruli in papillary dermis in psoriatic plaque area; b ― single small capillaries in papillary layer in intact skin of patients with psoriasis. ×100.

 

Данные корреляционного анализа значений лабораторных и дерматоскопических показателей ангиогенеза у обследованных больных псориазом представлены в табл. 4. Согласно результатам данного анализа, наибольшая сила корреляционной связи выявлена между концентрацией VEGF и средним значением диаметра капиллярных клубочков ― r=0,74 (p=0,0004).

 

Таблица 4. Показатели корреляционной связи (r) между концентрациями сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и эндотелина-1 (Эн-1) в плазме крови больных псориазом и морфометрическими показателями видеодерматоскопии / Table 4. Indicators of correlation (r) between concentrations of vascular endothelial growth factor (VEGF) and endothelin-1 (Эн-1) in blood plasma in patients with psoriasis and morphometric indicators of videodermatoscopy

Показатели дерматоскопии	VEGF	p	Эн-1	p
Плотность сосудистых клубочков, среднее количество в 1 мм2	0,65	0,001	0,58	0,004
Средний диаметр сосудистого клубочка, мкм	0,74	0,001	0,56	0,005

 

Нежелательные явления

Отсутствовали.

ОБСУЖДЕНИЕ

Во многих ранее проведённых клинических исследованиях, выполненных на популяции больных псориазом и псориатическим артритом, были получены данные о повышении плазменных и сывороточных уровней сосудистых факторов роста и регуляции функции сосудов, среди которых большое значение придаётся гиперпродукции VEGF и Эн-1 [10, 11]. В проведённом нами исследовании плазменный уровень VEGF и Эн-1 более чем в 2,5–3 раза превышал показатели контрольной группы, что соответствовало данным аналогичных исследований [9–11]. В то же время в настоящем исследовании была установлена прямая корреляционная зависимость уровня гиперпродукции VEGF и Эн-1 от степени тяжести и распространённости псориаза, выраженности нарушений функционального статуса больных, а также факта псориатического поражения ногтей и наличия клинико-ультрасонографических признаков синовиального воспаления при псориатическом артрите. При этом влияние на плазменную концентрацию лабораторных маркеров ангиогенеза факта наличия у больных сердечно-сосудистых заболеваний было минимальным, что, по-видимому, связано с тем, что у больных с активным среднетяжёлым и тяжёлым псориазом воспалительный генез гиперпродукции VEGF и Эн-1 превалировал над первичной эндотелиальной дисфункцией.

После внедрения в клиническую практику видеодерматоскопов с высокой разрешающей способностью появилась возможность визуализировать контуры и особенности капиллярной сети сосочкового слоя дермы. Во многих исследованиях были получены данные о расширении капилляров, увеличении их размеров и высокой интенсивности их распространённости в дерме [13–15]. В большинстве работ плотность видимых при дерматоскопии сосудистых клубочков варьирует от 20 до 80 мм², а диаметр клубочков достигает 120 мкм (диаметр капилляров сосочкового слоя дермы оценивается на уровне 2–10 мкм) [13, 14, 16]. В настоящем исследовании при использовании дерматоскопа со стократным увеличением были получены аналогичные данные: плотность капиллярных клубочков варьировала от 29 до 74 мм², а их средний диаметр ― от 14 до 36 мкм. При этом из морфометрических показателей с клиническим индексом тяжести поражения кожи PASI в большей степени коррелируют значения диаметра клубочка, а не плотности их распространённости на поверхности кожи. Этот факт можно объяснить тем, что для псориаза характерны рост и пролиферация первично существующих сосудов без образования капилляров de novo [17, 18]. В то же время в проведённом нами исследовании удалось продемонстрировать взаимосвязь между плазменными маркерами активации ангиогенеза и морфологическими признаками патологически усиленного ангиогенеза: коэффициент корреляции между концентрациями VEGF и Эн-1 в плазме крови и значениями плотности и диаметра капиллярных клубочков варьировал от 0,56 до 0,74 (p <0,005).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании данных проведённого исследования можно заключить, что плазменная концентрация VEGF и Эн-1 характеризует степень экспрессии ангиогенеза в патогенезе псориаза и отражает изменения морфологии капилляров поражённой кожи, а значит, может использоваться в качестве маркера тяжёлого течения псориаза и повышенного риска развития поражения ногтей и синовиальных оболочек суставов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы). Авторы внесли равноценный вклад в исследование и публикацию статьи: О.А. Притуло, А.А. Петров, М.Я.Н. Мараках ― создание гипотезы и дизайна исследования, решение этических и организационных вопросов, отбор пациентов, проведение анализа полученных результатов и статистических данных, написание статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The research was carried out at the expense of the organization’s budgetary funds.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. O.A. Pritulo, A.A. Petrov, M.Ya.N. Maraqa ― creation of a hypothesis and design of the study, solution of ethical and organizational issues, selection of patients, analysis of the results and statistical data, writing an article.

About the authors

Olga A. Pritulo

V.I. Vernadsky Crimean Federal University, S.I. Georgievsky Medical Academy

Author for correspondence.
Email: 55550256@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6515-1924
SPIN-code: 2988-8463

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 4 Acad. Vernadsky ave, Simferopol, Crimean Republic, 295007

Alexey A. Petrov

V.I. Vernadsky Crimean Federal University, S.I. Georgievsky Medical Academy

Email: ya.alexey2312@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4533-2415
SPIN-code: 6070-2810

Graduate Student

Russian Federation, Simferopol

Marwan Ya.N. Maraqa

V.I. Vernadsky Crimean Federal University, S.I. Georgievsky Medical Academy

Email: bulovich31@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5579-4413
SPIN-code: 5558-4308

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Simferopol

References

Supplementary files