Psychovegetative status and neurological symptoms in patients with idiopathic eczema

全文:

Актуальность

Экзема относится к распространённым заболеваниям с поражением 1–2% взрослого населения планеты, на её долю приходится 30–40% в структуре кожной патологии [1, 2].

Экзема (от греч. ekzeo – вскипаю) – острое или хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, формирующееся под влиянием экзогенных и эндогенных триггерных факторов и характеризующееся полиморфной сыпью, острой воспалительной реакцией (обусловленной серозным воспалением кожи) и сильным зудом [1]. Шифр по Международной классификации болезней (МКБ-10) L.30.

В основе развития экземы лежат процессы реактивности, что приводит к повышению восприимчивости кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям по нейрогенному и аллергическому механизмам. К эндогенным факторам относятся нейропсихические травмы, неврозы, аллергические и иммунодефицитные состояния при хронических инфекциях, заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете и др. [1–3]. Стрессовые ситуации, поражение периферических нервов, нарушение трофики кожи являются важными пусковыми факторами в развитии экземы у лиц с генетической предрасположенностью. У больных экземой часто констатируют функциональные нарушения в деятельности центральной нервной системы, преобладание обусловленных рефлексов над активностью условных, нарушение равновесия между деятельностью симпатического и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы (с преобладанием парасимпатических влияний). Известно, что рецидивы экземы кистей часто связаны с различными психогениями (в том числе с переживаниями при утрате близких, служебных и семейно-бытовых конфликтах и т.п.). Кроме того, имеются указания на роль нейротрофического фактора в развитии экземы кистей, подтверждённые неврологическим обследованием [4–9]. При этом между частотой обострений экземы кистей и определённым нейротрофическим фактором отчётливая связь не всегда очевидна, а выявляемые психовегетативные и неврологические симптомы у больных экземой чаще расцениваются только как сопутствующие. Согласно современным исследованиям, дорсопатии шейного отдела позвоночника сопровождаются сосудистыми нарушениями, причём в период обострения нейроваскулярные расстройства выявляются на поражённой стороне. При этом под дорсопатией понимают вертебральные и экстравертебральные синдромы в области туловища и конечностей, сопровождаемые болью невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника, что, видимо, может иметь существенное значение в патогенезе экземы кистей. Нейрососудистые синд-ромы характеризуются рефлекторными вегетативными проявлениями, они часто обусловлены ирритацией симпатических эффекторных образований, окружающих сосуды, реже – стенозом сдавленных сосудов. Сосудистые нарушения при этом нередко носят смешанный характер: изменяется кровоток как артериальной, так и венозной сети [1–3, 6, 10]. Рефлекторные нейрососудистые нарушения развиваются вследствие патологической пульсации из поражённого отдела позвоночника по направлению к вегетативным структурам. Импульсы, достигая периферических сосудов, вызывают их спазм или расширение. Таким образом, создаются два возможных варианта рефлекторного нейрососудистого синдрома – вазоспастический и вазодилаторный, что приводит к нарушению потоотделения, снижению температуры, удлинению времени появления белого, асимметрии белого и красного дермографизма, изменению чувствительности к ультрафиолетовым лучам и гидрофильности тканей. Вследствие трофических нарушений могут возникать ониходистрофии кистей с явлениями гиперкератоза или, наоборот, истончение ногтевых пластин с их повышенной ломкостью [11]. Однако значение нейроваскулярных расстройств в формировании экстравертебральных синдромов шейного уровня позвоночника изучено недостаточно [6, 12]. Всё это обосновывает необходимость исследований нейрососудистых изменений при экземе кистей с определением их патогенетической значимости и коррекции.

Цель исследования – изучение нейрососудистых изменений при идиопатической экземе кистей, обусловленных экстравертебральными проявлениями дорсопатии шейного отдела позвоночника, определение их патогенетической значимости и тактики ведения данной категории больных.

Материал и методы

Проведено клиническое и инструментальное обследование 68 пациентов ГБУЗ «Центр специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева» (Тверь), из них 31 мужчина и 37 женщин в возрасте от 15 до 65 (средний возраст 37,5 ± 11,2) лет, с применением стандартных лабораторно-инструментальных методов (реография, магнитно-резонансная томография и/или рентгенография шейного отдела позвоночника). Изучение состояния вегетативной регуляции при экземе кистей в нашем исследовании было направлено на установление значимости психовегетативных нарушений в развитии общей картины экземы, а именно:

• психовегетативных расстройств как результата отражения общей картины нейрососудистой патологии при дорсопатии с локализацией в шейном отделе позвоночника, что создаёт условия для неблагоприятной динамической перестройки центральной и периферической регуляции систем организма;
• психовегетативных расстройств как реакции личности больного на психотравмирующий фактор, связанный с сильным зудом, нарушением сна, внешним видом кожи кистей из-за высыпаний, что может быть пусковым механизмом психоэмоциональной дезадаптации личности больного.

Исходя из этих данных, методика исследования психовегетативных нарушений была направлена на оценку изменений, характерных для психовегетативного синдрома (обусловлен нарушением функционирования надсегментарных образований), и выявления признаков синдрома периферической вегетативной недостаточности (вследствие расстройства сегментарных вегетативных аппаратов).

Результаты и обсуждение

Субъективная симптоматика отмечена у всех (100%) больных экземой кистей и носит смешанный характер болевого, корешкового или мышечно-тонического синдрома с вегетативными нарушениями (табл. 1, 2).

Таблица 1

Жалобы больных экземой кистей, n = 68

Основные жалобы	Частота жалоб
	абс.	%
Специфические:
высыпания на коже кистей	68	100
зуд кожи в области поражения	63	92,6
отёчность кожи	37	54,4
Неврологические:
боли в области шеи	21	30,8
боль, иррадиирующая в плечо, предплечье, кисть	15	22
онемение пальцев кистей	5	7,3
напряжение мышц шейного отдела позвоночника	11	16,1
«похрустывание» или ограничение подвижности в шее при движениях	19	27,9
дистальный гипергидроз	28	41,1

Таблица 2

Основные неврологические симптомы у больных экземой, n = 68

Основные неврологические симптомы у больных экземой кистей	Частота симптомов в группе больных
	абс.	%
Нарушение чувствительности по корешковому типу	42	61,7
Повышение тонуса m. trapezius, m. scalenus anterior с одной или с двух сторон	45	66,1
Ограничение подвижности	26	38,2
«Хруст» при ротации головы	22	32,3
Положительный симптом Нери в шейном отделе	13	19,1
Болезненность при пальпации:
паравертебральных точек	36	52,9
периартикулярных тканей	24	35,2

Таким образом, неврологическая симптоматика выявлена у 75% больных: превалирующими неврологическими симптомами при экземе кистей являются болезненное повышение тонуса мышц шеи, или миодефанс (у 66,1%), и нарушение чувствительности по корешковому типу (у 52,9%).

Проведение магнитно-резонансной томографии и рентгенологических исследований у больных экземой установили следующую патологию: снижение высоты межпозвоночных дисков в 63,2%, краевые костные разрастания в 44,1%, смещение зубовидного отростка и ротационный подвывих С1 в 19,1%, лестничную нестабильность, или спондилолистез, в 25%, выпрямление физиологического лордоза в шейном отделе в 42,6%, формирование патологического кифоза в 10,2%, признаки протрузии межпозвоночных дисков в 7,3% случаев. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника выявлены у 91,1% больных, чаще наблюдались в сегментах С5–С7, реже в С7–D1. Наличие двух и более рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника отмечено у 52,9% обследованных.

Проведение корреляционного анализа позволило установить отрицательную связь (ƨ = -0,36) давности заболевания экземой кистей с выраженностью признаков дорсопатии, что наряду с другими факторами может свидетельствовать об определённом значении дистрофических изменений позвоночника в патогенезе экземы. При этом в 57,3% случаев выявлена односторонность неврологических поражений и экземы, а в 60,3% отмечалось одновременное обострение экземы и появление неврологических симптомов.

Изучение психоэмоционального состояния больных экземой кистей выявило признаки депрессии (38,1%), а также личностной (63,2%) и реактивной (72%) тревожности. Средний и высокий уровни депрессии и тревожности характеризуют скрытый и явный невротический конфликт, сопровождаемый, с одной стороны, угнетением эмоционального фона, с другой – повышением склонности к беспокойству и астенизации личности в период обострения экземы. Реактивная тревожность достаточно часто коррелирует с вегетативной лабильностью (rs = 0,49), что может быть обусловлено напряжением механизмов вегетативной регуляции как отклика на сложный процесс социально-психологической адаптации пациентов в период обострения экземы. При этом показатели депрессии и реактивной тревожности статистически значимо чаще (р < 0,001) выявляли у мужчин, чем у женщин (45,1 и 35,1%; 77,3 и 64,8% соответственно), личная тревожность отмечалась чаще у женщин, чем у мужчин (45,9 и 37,8% соответственно). Из вегетативных нарушений наиболее часто выявлялись показатели симпатического тонуса (50% больных), которые превалировали у женщин – 56,7% против 41,9% у мужчин (р < 0,001); табл. 3.

Таблица 3

Показатели психовегетативного статуса больных экземой

Показатель психовегетативного статуса	Больные, n = 68
	женщины, n = 37		мужчины, n= 31
	абс.	%	абс.	%
Вегетативные функции, в том числе:	11	29,7*	17	51,6*
вегетативная лабильность	7	18,9	12	38,7
вегетативная дистония	4	10,8	5	12,9
ваготония	5	13,5	1	3,2
симпатикотония	21	56,7	13	41,9
Психоэмоциональный статус:
депрессия, в том числе:	13	35,1*	14	45,1*
критический уровень	6	16,2	9	29
выраженная	7	18,9	5	16,1
реактивная тревожность, в том числе:	24	64,8*	24	75,3
средняя степень	16	43,2	17	54,8
выраженная степень	8	21,6	7	22,5
личностная тревожность, в том числе:	17	45,9*	16	37,8
средняя степень	15	40,5	16	5,6
высокая степень	2	5,4	10	32,2

Примечание. * – р < 0,001.

Наиболее выраженные изменения вегетативных функций были установлены по результатам кардиоваскулярных проб – глазосердечному рефлексу (проба Ашнера) и ортоклиностатической пробе. При пробе Ашнера получено урежение частоты пульса при дозированном надавливании на глазное яблоко (приблизительно на 2,1 уд.^–1), причём у 35,1% женщин и 22,1% мужчин установлены парадоксальные реакции. Нарушение регуляции кардиоваскулярной системы при ортостатической пробе выражалось в значительном учащении пульса (в среднем на 8,7 уд. в 1 мин) при вставании, чаще у женщин (61,3%), чем у мужчин (38,7%). В группе сравнения (больные сопоставимы с неврологической патологией без экземы, n = 20) урежение пульса было более выраженным (на 6,2 уд. в 1 мин), а учащение пульса при ортопробе не превышало 5,7 уд. в 1 мин.

Основные изменения на реовазограммах характеризуются вазоспастическим синдромом (спазм артериальных сосудов верхних конечностей, сочетающийся со снижением тонуса вен), что указывает на трофические нарушения, обусловленные дорсопатией (нейротрофический процесс), как ведущий пусковой механизм в развитии экземы кистей. Ирритация рецепторов соответствующего межпозвоночного диска или корешка, оболочек спинного мозга позвоночника может стать причиной рефлекторного раздражения вегетативных узлов. Генерация потока импульсов в нервные окончания предплечья и кистей рефлекторным путём дезорганизует нормальные трофические процессы в этих участках (в том числе в стенках сосудов).

Таким образом, лечение кожного процесса при экземе и проявлений неврологических нарушений необходимо проводить в комплексе [13]. Однако, учитывая аллергическую составляющую в патогенезе экземы, имеются большие ограничения в применении системных нестероидных препаратов, обезболивающих, а также биостимуляторов, витаминов и их коферментов. До купирования кожного процесса при экземе представляется логичным в коррекции неврологических симптомов ограничиться немедикаментозными и местными средствами воздействия, а именно массажем мышц воротниковой зоны; лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц шеи; электрофорезом шейного отдела позвоночника с рассасывающими, биостимулирующими и улучшающими микроциркуляцию средствами; блокадой паравертебральных болевых точек передней лестничной мышцы. Основное этиотропное и патогенетическое лечение неврологической патологии перенести на период ремиссии кожного процесса.

Заключение

Полученные данные обосновывают необходимость лечения психовегетативного синдрома и дорсопатии как факторов этиопатогенеза у больных экземой кистей с селективным использованием системных лекарственных средств в период ремиссии экземы, местным и немедикаментозным воздействием в период обострения кожного процесса.

作者简介

V. Dubensky

Tver State Medical University

Email: nekrasova-7@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2674-1096
俄罗斯联邦, Tver

O. Gutyansky

Regional Clinical Medical and Physical Culture Dispensary

Email: nekrasova-7@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9807-5857
俄罗斯联邦, Tver

Vl. Dubensky

Avaev’s Medical Center

Email: nekrasova-7@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5583-928X
俄罗斯联邦, Tver

E. Gutyanskaya

Avaev’s Medical Center

Email: nekrasova-7@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8457-1315
俄罗斯联邦, Tver

Elizaveta Nekrasova

Tver State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: nekrasova-7@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2805-6749

MD, PhD, docent, Department of Dermatovenerology with a course of Cosmetology

俄罗斯联邦, Tver

参考

补充文件