Age-related changes in the lower third of the face considering anatomical and physiological aspects and morphotypes of skin aging

全文:

Коррекция возрастных изменений кожи является наиболее востребованной эстетической процедурой в структуре запросов пациентов в возрасте 35+ [1]. Процессы биологического старения кожи являются неотъемлемой частью старения организма в целом, при этом возрастные изменения внутренних органов не воспринимаются визуально, в то время как старение кожи всегда очевидно [2].

Инволюционные изменения кожи – мультифакториальный и неизбежный процесс, в основе которого лежат регрессивные структурно-функциональные и биомеханические изменения на всех уровнях организации кожи [3–7]. Женщины в возрасте от 35 до 60 лет наиболее заинтересованы в улучшении своей внешности, так как утрата физической привлекательности может приводить к снижению качества жизни и даже снижению самооценки [8].

Согласно международным статистическим данным, по мере старения населения, в геометрической прогрессии увеличивается число процедур, выполняемых дерматокосметологами [9, 10]. Широкий спектр методов коррекции в современной косметологии позволяют решать разнообразные задачи, связанные с возрастными изменениями кожи [11, 12].

Для подбора оптимальной терапии необходимо чётко дифференцировать тип и степень её старения, признаки инволюционных изменений с учётом конституциональных и архитектонических особенностей лица [11–18].

Старение лица носит гетерохронный и гетеротопный характер. Гетерохронный характер подразу-мевает смену периодов стремительных возрастных изменений и относительной стабильности. При гетеротопном характере наблюдается старение разных зон лица неодинаковыми темпами. Инволюционным изменениям подвержены все ткани лица – кожа, жировая, мышечная и костная [19].

С возрастом все обменные процессы замедляются, эпидермис истончается, при этом роговой слой утолщается. Старение морфологических структур дермы обусловлено прогрессирующими процессами атрофии, эластоза, уменьшением количества гиалуроновой кислоты, ретикуляции коллагеновых волокон. Клиническая картина этих структурных изменений проявляется прогрессирующей потерей её тонуса, эластичности, кожа становится дряблой и легко растяжимой. В результате снижения синтеза коллагена и накопления ретикулярных форм кожа теряет способность удерживать мягкие ткани в нужном положении и противостоять силе гравитации, коллаген теряет свою функцию – каркаса кожи [12, 15, 19].

На лице выделяют два типа жировой ткани: гиподерма – подкожно жировая клетчатка, которая расположена между дермой и поверхностной фасцией – поверхностным мышечно-апоневротическим слоем (superficial muscle-aponeurotic system, SMAS), и жировая ткань, расположенная глубоко под SMAS вокруг мышц и под ними. Глубокий слой жировой ткани разделён соединительно-тканными перегородками (септы) на отдельные компартменты [16, 19].

В процессе инволюционных изменений подкожной жировой клетчатки возникают два взаимосвязанных процесса: атрофия и перераспределение жира. В зоне нижней трети лица наблюдаются более значительные возрастные изменения, чем в других областях лица. Интенсивное старение этой зоны связано с особенностями строения мышц и челюстно-лицевых структур [19]. При этом отмечается также уменьшение жировой клетчатки в области угла нижней челюсти и гипертрофия жировой ткани в центральной части нижней челюсти и в области подбородка. Гипертрофия возникает вследствие действия силы гравитации, растяжения надкостно-кожных связок и миграции жировой клетчатки из вышележащих областей лица [7].

Возрастные изменения происходят и в мышечно-апоневротической системе лица. Отмечается нарушение баланса между разными группами мимической мускулатуры. При этом в мышцах-леваторах развиваются явления атрофии и атонии, а в мышцах-депрессорах – гипертонус. С возрастом намечается преобладание векторного движения тканей лица вниз, что обусловлено прикреплением соединительно-тканной поверхностной фасции к коже. Жевательные мышцы лица изменяются незначительно [7, 17].

В течение жизни ремодуляция костной ткани происходит постепенно: к 15–25 годам накапливается максимальная масса, снижение костной массы отмечается к 65 годам. У мужчин ремодуляция костной ткани протекает более равномерно, в то время как у 37–50% женщин после наступления менопаузы отмечается ускоренная резорбция костной ткани. Однако бóльшая часть черепа практически не подвергается остеопорозу и остеопении. Атрофия костной ткани наблюдается преимущественно в области нижней челюсти, скуловой дуги, орбиты, щёчно-скуловой области [7, 15, 16].

Уменьшение высоты нижней трети лица и нарушение пропорций лица в целом развивается при резорбции альвеолярного отростка нижней челюсти. Вследствие прогрессирующей атрофии тканей и резорбции центральных и латеральных участков нижней челюсти появляется предщёчная борозда. Наблюдается опущение мягких тканей ниже края челюсти. Уменьшение площади костной основы влечёт за собой компенсаторное сморщивание мягких тканей [16–18].

Таким образом, можно выделить два компонента старения лица. Кожный компонент, при котором наблюдаются дистрофические изменения в коже, её истончение и потеря эластичности. И рельефный, представленный гравитационным сдвигом мягких тканей и потерей объёма [19].

Для оценки результатов эстетических процедур и определения степени хронологического старения в дерматокосметологии широко используют визуальные шкалы и классификации типов старения. Наиболее часто используется шкала общего эстетического улучшения – Global Aesthetic Improvement Scale, GAIS (табл. 1), шкала Глогау для определения фото- и хроностарение кожи (табл. 2), классификация морщин по Фитцпатрику (табл. 3), визуальная 5-балльная шкала старения Мерц (рис. 1) для оценки статических морщин и складок различных областей лица [20–33].

Таблица 1

Общая шкала эстетического улучшения Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS) [22]

Балл	Оценка	Определение
3	Значительное улучшение	Оптимальный эстетический результат
2	Умеренно выраженное улучшение	Значительное улучшение внешнего вида по сравнению с исходным состоянием, но недостаточно для пациента
1	Улучшение	Значительное улучшение внешнего вида по сравнению с исходным состоянием
0	Без изменений	Внешний вид близок к исходному состоянию
–1	Ухудшение	Внешний вид хуже исходного состояния
–2	Умеренно выраженное ухудшение	Заметное ухудшение внешнего вида по сравнению с исходным состоянием
–3	Значительное ухудшение	Значительное ухудшение внешнего вида по сравнению с исходным состоянием

Таблица 2

Шкала Глогау [20, 24, 29, 33]

Тип I	Тип II	Тип III	Тип IV
Отсутствие морщин	Морщины «в движении»	Морщины «в устойчивом состоянии»	«Только морщины»
Обычно в возрасте от 20 до 30 лет	Обычно в возрасте от 30 до 40 лет	Обычно в возрасте 50 лет и старше	Обычно в возрасте 60 лет и старше
Ранее фотостарение	Ранее/умеренное фотостарение	Выраженное фотостарение	Значительно выраженное фотостарение
Умеренное изменение пигментации	Ранние сенильные лентигинозные изменения	Отчётливые признаки дисхромии, телеангиэктазии	Жёлто-серый цвет кожи
Отсутствие очагов кератоза	Пальпируемые, но невидимые очаги кератоза	Видимые очаги кератоза	«Предзлокачественные» изменения кожи
Минимально выраженные морщины	При улыбке в области латеральных углов рта начинают появляться параллельные линии	Морщины видны постоянно	Отсутствие участков кожи без морщин

Таблица 3

Классификация морщин и эластичности кожи по Фитцпатрику [30–33]

Класс	Морщины	Балл	Эластичность
I	Поверхностные морщины	1–3	Лёгкая степень: незначительные изменения текстуры кожи, при которой линии морщины тонкие
II	Поверхностные или умеренной глубины морщины; небольшое количество борозд	4–6	Умеренная степень: отчётливый папулёзный эластоз и дисхромия
III	Поверхностные и глубокие морщины; многочисленные борозды с нависанием или без нависания кожной складки	7–9	Тяжёлая степень: многопапульный и сливной эластоз приближается или согласуется с ромбовидной кожей

В России применяют классификацию возрастных изменений по И.И. Кольгуненко (1974 г.) [34], в основе которой лежат три признака старения – понижение упругости мягких тканей, морщинистость и старческая деформация. По этим признакам выделяется пять морфотипов старения – усталый, морщинистый, деформационный, смешанный и мускульный (рис. 2) [9, 10, 13–16]. Патогенез возрастных изменений нижней трети лица у пациентов с разными морфотипами отличается [15].

Рис. 1. Визуальная шкала старения Мерц: 0 – нет провисания нижней челюсти; 1 – небольшое провисание линии нижней челюсти; 2 – умеренное провисание линии нижней челюсти; 3 – выраженное провисание линии нижней челюсти; 4 – значительное провисание линии нижней челюсти [30, 33].

Рис. 2. Морфотипы старения. а – усталый тип старения; б – мелкоморщинистый тип старения; в – деформационный тип старения; г – смешанный тип старения; д – мускульный тип старения.

Усталый тип старения

Этот морфотип характеризуется деформационными изменениями и гравитационным птозом в большей степени затрагивающими среднюю треть лица. Пациенты имеют нормальное или худощавое телосложение, ромбовидную или овальную форму лица, которая в течение длительного времени сохраняется без изменений. В молодости кожа нормальная, а в зрелом возрасте умеренно сухая. Отмечается склонность к отёчности лица вследствие нарушения лимфооттока. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Контуры нижней челюсти становятся менее чёткими вследствие снижения тонуса, упругости кожи и атонии платизмы. Усталый морфотип считается наиболее благоприятным вариантом старения лица [15, 18]. Следует отметить, что астеничные лица заметно стареют «изнутри»: отмечается значительная потеря объёма в периорбитальной, височной областях, в области бровей и надбровья, в результате развития атрофии подкожно-жировой клетчатки и костной ткани. Клиническую картину может дополнять дряблость и провисание кожи. Таким образом, усталый морфотип старения трансформируется в комбинированный тип (см. рис. 2, а) [16].

Мелкоморщинистый тип старения

Этот морфотип характеризуется дистрофическими изменениями дермы, эпидермиса и подкожно-жировой клетчатки. Доминирующим клиническим признаком данного типа является сеть множественных мелких морщин. У женщин с таким морфотипом часто астеническое телосложение, и они не склонны к полноте. В юности у них обычно овальная форма лица, которая с возрастом становится прямоугольной. Кожа тонкая, сухая, склонна к раздражению и куперозу за счёт уменьшения плотности капиллярной сети и деградации динамических параметров микроциркуляции крови [11]. В периорбитальной, щёчно-скуловой и лобной областях подкожно-жировой слой распределён равномерно и мышечный тонус снижен незначительно, благодаря чему отсутствуют различия деформации кожи. Возрастные изменения контуров лица и увеличение шейно-подбородочного угла возникают в связи с атонией кожи и платизмы. При мелкоморщинистом типе кожа шеи изменяется в значительной степени (см. рис. 2, б) [18].

Деформационный тип старения

Доминирующими признаками старения при деформационном морфотипе являются изменение конфигурации лица и шеи, деформация мягких тканей лица. Данный морфотип обычно формируется у женщин гиперстенического телосложения, склонных к полноте. Кожа плотная, подкожная жировая клетчатка хорошо развита, отмечается склонность к нарушению микроциркуляции и задержке жидкости, часто наблюдается одутловатость лица и купероз. Гравитационный птоз средней и особенно нижней трети лица является основным проявлением старения у данного морфотипа. Со временем под силой тяжести избыточный подкожный жировой слой на лице смещается в область нижней трети лица и шеи, кожа теряет эластичность и растягивается. Клинически возрастные изменения проявляются наличием ярко выраженных носогубных складок, деформацией контура лица, птозом подбородочной области и складками на шее, так называемыми кольцами Венеры [7, 10]. Лица с изначально выраженной подкожной жировой клетчаткой в основном стареют «снаружи» за счёт изменения качества кожи: появления морщин, складок, сосудистых мальформаций, пигметных пятен. Последствия атрофии костных структур и мягких тканей долгое время остаются невыраженными. Гравитационный птоз завершает формирование картины деформационного типа старения (см. рис. 2, в) [16].

Смешанный или комбинированный тип старения

Наиболее часто встречающийся вариант старения, включающий признаки трёх предыдущих типов (см. рис. 2, г).

Мускульный тип старения

Данный морфотип старения характерен для жителей азиатских стран, реже встречается среди европейцев, у которых хорошо развиты мимические мышцы и малое количеством подкожно-жировой клетчатки. Кожа умеренно эластична и с трудом смещается относительно подлежащих тканей. Старение проявляется преимущественно нарушением пигментации, протекает по типу атрофии кожи и мышц. Клинически проявляется складчатостью верхнего и нижнего века, выраженными носогубными складками, опущением уголков рта. Контуры лица остаются чёткими до глубокой старости (см. рис. 2, д) [10, 18].

Таким образом, можно сделать вывод, что возрастным изменениям подвержены все области и ткани лица, однако в зоне нижней трети лица старение происходит обычно значительнее, чем в других областях. Понимание инволюционных изменений с учётом конституциональных и архитектонических особенностей нижней трети лица у пациентов с различными морфотипами старения позволяет объективно и персонализированно подбирать оптимальные методы терапии.

作者简介

N. Teplyuk

IM Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: simona.n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5800-4800
俄罗斯联邦, Moscow

Serafima Lebedeva

IM Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

编辑信件的主要联系方式.
Email: simona.n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2782-8102

MD

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件