Telogen effluvium. New possibilities of correction

Abstract

The current understanding of the causes and trigger points, classification, clinical picture, diagnosis and new approaches to the treatment of telogen effluvium are presented. The data of the clinical study of 60 patients with telogen effluvium, developed on the background of iron deficiency anemia, a comparative characteristic of Fe2+salts therapy vs combination therapy with Fe2+salts with topical lotion Qilib are described.

Full Text

Диффузная телогеновая алопеция (ДТА) - наиболее часто встречающаяся причина выпадения волос, проявляющаяся ежесуточной потерей более 100 волос, находящихся в фазе телогена (выпадения). Не существует единой, общепризнанной классификации диффузной телогеновой алопеции, однако известно, что телогеновое облысение может протекать как в острой (длится менее 6 месяцев, а затем спонтанно или на фоне терапии проходит), так и в хронической форме (от 6 месяцев и до нескольких лет) [1]. К основным причинам и триггерным факторам, приводящим к диффузному телогеновому выпадению волос, относят: недостаточность питания (белково-калорийная недостаточность, дефицит цинка, железа, витамина D, незаменимых жирных кислот); дисфункция эндокринной системы, послеродовая алопеция, отмена гормональных контрацепти- вов; экзогенные и эндогенные интоксикации (интоксикации лекарственными препаратами и химическими веществами, дерматозы токсического, токсико-аллергического и опухолевого происхождения); инфекционные болезни; диффузные болезни соединительной ткани; стресс [1-4]. Выпадение волос начинается, как правило, спустя 2- 3 месяца после воздействия провоцирующего фактора. ДТА может привести к равномерному выпадению волос как по всей волосистой части головы, так и к формированию битемпоральной рецессии. Независимо от причины, запустившей ДТА, изменения в волосяных фолликулах, как правило, будут протекать однообразно. Основным симптомом является выпадение от 100 до 1000 волос в день. Число пораженных волосяных фолликулов и, следовательно, интенсивность последующего выпадения волос зависят как от продолжительности и тяжести триггерного фактора, так и от индивидуальной восприимчивости организма [1-3]. Белково-энергетическая недостаточность Выделяют дефицит белка (квашиоркор) и дефицит энергии (кахексия). Квашиоркор (впервые был описан в 1935 г. в Гане и означает на местном наречии Га «болезнь ребенка, отнятого от груди сразу после рождения») - алиментарная дистрофия детей раннего возраста, которые после прекращения грудного вскармливания начинают получать растительноовощную пищу с дефицитом отдельных незаменимых аминокислот и избытком углеводов. Выпадение волос начинается спустя несколько месяцев после прекращения грудного вскармливания, отрастающие волосы изменяют цвет (темные волосы становятся коричневыми или цвета красного дерева, а коричневые оттенки волос могут переходить в блонд). Изменение цвета волос (чередование гипопигмен- тированных и пигментированных участков стержня волоса, отражающих периоды ухудшения/улучшения питания) в сочетании с локальным истончением стержня (линии Поля-Пинкуса) является патогномоничным симптомом для квашиоркора и носит название симптома «флага» [5, 6]. Кахексия (греч.: kachexia - kakos «плохой» + hexis «состояние») - терминальное состояние, осложняющее ряд заболеваний и часто приводящее к гибели больного. Кахексия может быть установлена в следующих случаях: при низкой массе тела (менее 70% от идеальной) или индексе массы тела (ИМТ) менее 16-17 кг/м2; документированном снижении массы тела более чем на 7,5-10% от исходной [7]. Вследствие снижения митотической активности клеток матрикса при кахексии рост волос замедляется, стержни волос истончаются и гипопигментируются, увеличивается количество волос в стадии телогена. При выраженной алиментарной дистрофии возможно развитие субтотальной алопеции [1, 5, 6]. Дефицит цинка Установлена корреляция между концентрацией цинка в сыворотке крови и развитием диффузного телогенового выпадения. На сегодняшний день нет единого мнения о роли цинка в выпадении волос, выдвигаются гипотезы о влиянии цинксодержащих ферментов на регуляцию цикла роста волос. Цинк - основной компонент так называемых «цинковых пальцев», являющихся факторами транскрипции (одна из основных групп белков, связывающих ДНК). Эти аминокислоты взаимодействуют с ионом цинка, а расположенная между ними полипептидная цепочка образует петлю в виде «пальца», способных регулировать рост волос через сигнальный путь “hedgehog”. Также полагают, что цинк является ингибитором катагена из-за угнетающего действия на апоптоз-инду- цирующие эндонуклеазы [2, 5, 8]. Различают энтеропатический акродерматит и приобретенный дефицит цинка. Энтеропатический акродерматит - наследственное заболевание, обусловленное нарушением всасывания цинка. Заболевание начинается в грудном возрасте и связано с нарушением адсорбции цинка на микроворсинках щеточной каемки кишечника [5, 9]. Приобретенный дефицит цинка развивается вследствие недостаточного поступления с пищей, длительного парентерального питания, при усилении катабализма (травмы, ожоги, послеоперационный период), нарушении всасывания в кишечнике (болезнь Крона с поражением тонкой кишки, наложение межкишечного анастомоза при ожирении). Волосы в лобно-теменной области волосистой части головы постепенно истончаются, обламываются и выпадают. В тяжелых случаях наблюдается тотальная алопеция с выпадением бровей и ресниц. Также отмечаются характерные изменения ногтей: линии Бо (поперечные вдавления или бороздки на ногтях, появляющиеся у основания лунки ногтя) и паронихии (воспаление околоногтевого валика, поражаться может как один, так и сразу несколько пальцев) [1, 2, 5, 9]. Дефицит витамина D Витамин D относят к группе жирорастворимых витаминов, присутствующих в ограниченном количестве продуктов питания, синтез его в организме человека возможен только при прямом воздействии УФ-лучей на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце (синтезируется в эпидермальных кератиноцитах из провитамина 7-дегидрохолестерина под влиянием УФВ-лучей длиной 290-315 нм при температуре тела в результате фотохимической реакции раскрытия В-кольца стероидного ядра и термоизомеризации, характерной для секостероидов), биологически инертен, и только после 2-этапного процесса гидроксилирования происходит активация с последующим превращением в активную форму D-гормона - 1,25(ОН)20 или кальцитриола, обусловливающего основные биологические эффекты [10-12]. В настоящее время дефицит витамина D представляет собой пандемию, затрагивающую большую часть общей популяции, включая детей и подростков, беременных и кормящих женщин, женщин в менопаузе, пожилых людей. В России уровень дефицита витамина D достигает 90%, что связано с расположением большей части страны в северной широте выше 35-й параллели, при которой из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, независимо от времени, которое человек проводит на солнце [11]. Также свой вклад вносят сравнительно малое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза витамина D, а также его низкое содержание в большинстве продуктов питания само по себе представляет риск развития дефицита [13, 14]. По данным ряда исследователей [15-17], функции витамина D не ограничены только контролем кальций- фосфорного обмена. Все компоненты метаболизма витамина D, а также тканевые ядерные рецепторы к 1,25(OH)2D (D-гормону), получившие название «рецепторы к витамину D» (VDR), объединяют в эндокринную систему витамина D, функции которой заключаются в способности генерировать биологические реакции в более чем 40 тканях-мишенях за счет регуляции VDR транскрипции генов (геномный механизм) и быстрых внегеномных реакций, осуществляемых при взаимодействии с VDR, локализованными на поверхности ряда клеток. За счет геномных и внегеномных механизмов D-эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза, принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизма липидов, регуляции уровня АД, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибирования клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (способен снижать активность приобретенного и усиливать активность врожденного иммунитета) [15-17]. Важную роль в обеспечении нормального роста волос играют фолликулярные кератиноциты, рецепторы к витамину D, а также 1-а-гидроксилазу для образования активной формы D-гормона, VDR и факторов транскрипции. При поступлении в ядро 1,25(OH)2D ассоциируется с рецептором VDR, который гетеродимеризуется с X-рецептором ретиноевой кислоты (RXR). Этот комплекс связывается с небольшими последовательностями ДНК, известными как элементы витамин-Э-реагирования (VDREs). Связывание инициирует каскад молекулярных взаимодействий, которые модулируют транскрипцию генов. Таким образом, 1,25(OH)2D регулирует пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов. Недостаточность биологических эффектов витамина D (а именно его активной формы 1,25-дигидрокси- витамин D) в организме человека проявляется в замедлении пролиферации эпидермиса и угнетении роста волосяных фолликулов [18, 19]. Дефицит железа По данным ВОЗ [20], дефицит железа является одним из наиболее распространенных дефицитов питательных веществ в организме человека, в мире насчитывается более 2 млрд человек, страдающих анемией, большинство из них женщины и дети. В ряде стран (США, Англия, Швеция, Голландия) были приняты общенациональные программы по профилактике железодефицита с помощью обогащения хлеба, зерновых продуктов, фруктовых соков, детских молочных смесей неорганическими солями железа, однако в связи с наличием побочных эффектов было запрещено применение солей железа для обогащения пищевых продуктов [20, 21]. Концентрация гемоглобина в периферической крови является основным показателем для выявления анемии и оценки ее степени тяжести. Нижней границей содержания гемоглобина у женщин детородного возраста считается 120 г/л. В зависимости от степени снижения содержания гемоглобина анемию подразделяют на три степени тяжести: легкая степень тяжести (91-110 г/л), среднетяжелая (81-90 г/л), тяжелая (менее 80 г/л). Количество эритроцитов не только позволяет оценить наличие анемии, но и вычислить цветовой показатель. Цветовой показатель высчитывается по формуле: (показатель гемоглобина (г/л) х 3)/три первые цифры количества эритроцитов. Значения цветового показателя менее 0,85 указывают на гипохромный характер анемии, т.е. свидетельствуют о ее железодефицитном генезе. Общий объем всех эритроцитов оценивают по значению гемато- крита. Ферритин сыворотки является важнейшим показателем для оценки запасов железа в организме. В норме его концентрация составляет около 60-140 мкг/л, но не менее 40 мкг/л. Значения ниже 15 мкг/л указывают на наличие дефицита железа, даже если остальные показатели в норме. Низкие значения содержания ферритина в сочетании со сниженными показателями концентрации эритроцитов или гемоглобина указывают на железодефицитный характер анемии [20, 21]. Отмечаются сухость кожи, ломкость и выпадение волос, уменьшение диаметра отрастающих волос, характерно формирование битемпоральной рецессии [2, 3]. Диагностика и лечение ДТА требуют тщательного междисциплинарного подхода (терапевты, эндокринологи, гинекологи и гематологи). Целью местной терапии является воздействие на волосяной фолликул при помощи молекул, способных стимулировать «вхождение» волосяных фолликулов в фазу анагена и как можно дольше пролонгировать фазу роста. Одним из новых средств, с успехом применяемых для коррекции диффузной телогеновой алопеции, является лосьон Qilib/Квилиб™ («Галдерма», Швейцария), благодаря синергизму активных компонентов (экстракт гуараны, теобромина, репчатого лука, плодов лимона) обладающий способностью активировать регенераторные процессы и улучшать микроциркуляцию в волосяных фолликулах. Хотя Квилиб по своему регистрационному статусу является косметическим продуктом, уровень его доказательной базы довольно высокий. В ряде исследований были продемонстрированы безопасность применения и высокая клиническая эффективность лосьона Qilib/Квилиб: удлинение фазы роста волос [22], увеличение толщины (диаметра) волос (на 38% по сравнению с плацебо) [23], увеличение плотности коллагена, окружающего волосяной фолликул (на 79%) [24], уменьшение субклинического воспаления в волосяных фолликулах [25], стимулирование роста новых волос (более 8000 новых волос в фазе роста через 3 месяца применения) [22]. Суммируя все вышесказанное, можно отметить, что лосьон Квилиб наряду с доказанной клинической эффективностью при выпадении волос не имеет противопоказаний, хорошо переносится пациентами и может назначаться длительно, а также беременным и кормящим матерям. Учитывая высокую распространенность ДТА на фоне железодефицитной анемии (ЖДА) и постоянный поиск новых перспективных средств для ее коррекции, целью нашего исследования явилось сравнение эффективности монотерапии препаратами двухвалентного железа и терапии препаратами двухвалентного железа в комбинации с наружным применением лосьона Квилиб и разработка на основании полученных результатов алгоритма ведения пациентов с ДТА. Материал и методы Основу данного исследования составили 60 пациенток с ДТА, развившейся на фоне ЖДА; все пациентки находились в активном трудоспособном возрасте; последний варьировал от 20 до 45 лет. Давность заболевания колебалась от 2 месяцев до 3 лет. Клиническая характеристика пациенток с ДТА включала анализ данных анамнеза жизни и заболевания, субъективных и объективных симптомов выпадения волос, результатов три- хоскопии, наличия сопутствующих заболеваний. Диагноз диффузной алопеции устанавливали на основании жалоб пациентки, данных клинического и инструментального обследования (диффузное выпадение волос в теменной и/или затылочной областях, увеличение соотношения телогеновых/анагеновых волос, уменьшение диаметра волос по данным трихологического исследования). Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к лечению пациентки были проконсультированы терапевтом, эндокринологом, гинекологом и другими специалистами (по показаниям). Трихоскопическую оценку очагов поражения у всех пациенток проводили до лечения и после окончания 3-месячного курса коррекции. Для этого мы использовали цифровую видеокамеру для анализа состояния кожи волосистой части головы и волос Aramo SG (Корея), подключенную к компьютеру. Для визуализации и обработки цифровых данных применяли компьютерную программу Trichoscience V.1.4.Rus. Осмотр очагов поражения производили с помощью линз, увеличивающих изображение в 60 и 200 раз. С целью определения интенсивности выпадения волос всем пациенткам с ДТА проводили фототрихограммы, для чего выбривали 2 участка размером примерно 1 см в лобно-теменной и затылочной областях. Осмотр проводили через 48 ч с помощью линзы, увеличивающей изображение в 60 раз; перед осмотром окрашивали выбритый участок краской для бровей и ресниц (время экспозиции 10 минут). Волосы, находящиеся в фазе роста (анагена), за этот период отрастали, а находящиеся в фазе выпадения (телогена) оставались той же длины. После подсчета количества волос, находящихся на разных стадиях роста, программа позволяет увидеть процентное соотношение волос в фазе роста и в фазе выпадения. В норме на волосистой части головы доля анагеновых волос составляет 90%, а телогеновых - 10%. Для определения толщины волос устанавливали линзу с увеличением в 200 раз, определяли толщину волос в теменной и затылочной зонах, для чего производили снимки в различных участках этих зон. В каждой из зон исследовали не менее 50 волос, так как при измерении меньшего количества волос стандартное отклонение может быть велико. Автоматический подсчет среднего значения толщины волос с последующим наглядным изображением на графике позволяет сравнить показатели не только конкретной пациентки с нормой, но и между собой, а также определить процентное содержание велусных волос, учитывая, что порог отличия стержневого волоса от велусного - 30 мкм. Диагноз железодефицитной анемии был установлен на основании клинико-анамнестических и лабораторных показателей. Пациентки с ДТА были разделены на две группы, равнозначные по возрасту и клиническим проявлениям, а также тяжести ЖДА. По согласованию с терапевтом и гематологом в качестве базовой терапии все пациентки получали препарат двухвалентного железа - сорбифер дурулес 1 таблетку (100 мг сульфата железа + 60 мг аскорбиновой кислоты) 2 раза в день в течение 3 месяцев). В 1-й группе 30 пациенток с ДТА, развившейся на фоне ЖДА, получали перорально соль двухвалентного железа без назначения какой-либо местной терапии. Во 2-й группе 30 пациенток с ДТА, развившейся на фоне ЖДА, получали перорально соль двухвалентного железа, а в качестве местного средства - лосьон Квилиб («Галдерма», Швейцария): на сухую кожу головы 10 нажатий спрея 2 раза в день (утром и вечером) в течение 3 месяцев. Результаты и обсуждение 331,25 Рис 1. Динамика гематологических показателей у 60 пациенток с диффузной телогеновой алопецией до после курса терапии препаратом двухвалентного железа. ДО После У 60 пациенток с ДТА по совокупности клинико-гематологических показателей была диагностирована легкая форма ЖДА (рис. 1). Как известно, гемическая и тканевая гипоксии при ЖДА вызывают диффузно-дистрофические изменения органов и систем. Наиболее часто встречающимися симптомами анемии у пациенток были: слабость различной степени выраженности, быстрая утомляемость, а из симптомов сидеропении - сонливость, сухость кожных покровов, слоение и ломкость ногтевых пластинок, извращение вкуса и обоняния. Анализ основных гематологических показателей у пациенток с ЖДА показал статистически значимое их снижение. Показатели обмена железа у всех пациенток с ЖДА были существенно ниже референсных значений, что приводило к усилению дефицита железа и нарастанию анемического синдрома. По окончании 3- месячного курса терапии препаратами двухвалентного железа удалось добиться нормализации гематологических показателей, а также уменьшения слабости, утомляемости, сонливости в дневное время, головных болей, головокружения. Терапию препаратами железа в целом пациентки переносили хорошо, однако у 10 (6%) больных было зафиксировано развитие побочных эффектов в виде дискомфорта в эпигастрии, легкой тошноты, нарушений стула в виде поноса, которые уменьшались при приеме препарата железа после еды. Эффективность проводимой терапии оценивали с учетом основных морфометрических параметров волос (плотность волос на 1 см2, средний диаметр волос и процент телогеновых волос). В обеих группах сравнения удалось добиться стабилизации выпадения волос, процент волос в фазе телогена приблизился к нормальным значениям, при сравнении процента телогеновых волос в группах статистически значимых различий не выявлено (рис. 2). Анализируя данные, представленные на рис. 3, было выявлено статистически значимое увеличение плотности волос на 1 см2 в лобно-теменной и затылочной зонах волосистой части головы в 1-й и 2-й группах после проведения курса терапии препаратом двухвалентного железа, однако во 2-й группе показатели на 18% превосходили аналогичные в 1-й группе. До начала исследования показатели в группах статистически значимо не различались, в 1-й и 2-й группах плотность волос в лобно-теменной зоне составила 194 ± 2,4 и 193 ±1,5 количество волос на 1 см2 соответственно (см. рис. 3). Плотность волос в затылочной зоне в 1-й и 2-й группах составила 188 ± 1,7 и 186 ± 2 количество волос на 1 см2 соответственно. После 3-месячного курса лечения препаратом двухвалентного железа в обеих группах отмечено увеличение плотности волос, однако во 2-й группе (с применением лосьона Квилиб наружно) плотность волос после проведенного исследования была выше (р < 0,05), чем в 1-й группе (в лобно-теменной зоне 307 ± 1,6 и 260 ± 2,5 количество волос на 1 см2 соответственно, в затылочной зоне - 311 ± 1,8 и 255 ± 2 соответственно). Аналогичная тенденция наблюдалась при сравнении среднего диаметра волос. После проведенной терапии препаратом двухвалентного железа в комплексе с лосьоном Квилиб во 2-й группе показатель диаметра волос был статистически значимо выше (р < 0,05), чем в группе сравнения, - в лобно-теменной зоне 67 ± 1,2 и 59 ± 1,2, в затылочной зоне - 71 ± 0,9 и 58 ± 1,1 мкм соответственно (рис. 4). Таким образом, в группах сравнения была отмечена значительная положительная динамика. После 3-месячного курса терапии препаратом двухвалентного железа удалось .40 о ° 35 0 со >< 30 л § 25 1 20 О ш 15- § 10 О 5 03 I о ш I- о 0 т S о о о о 400 п 350300250200150100500- 311 193 194 186 11 I- CJ 0 0 Iо с ■ Группа 2 ЛТЗ □ Группа 2 33 Рис. 2. Количество телогеновых волос в различных зонах волосистой части головы пациенток с ДТА до и после исследования. Здесь и на рис. 3, 4: ЛТЗ - лобно-теменная зона; ЗЗ - затылочная зона. Рис. 3. Плотность волос на 1 см2 в различных зонах волосистой части головы пациенток с ДТА до и после исследования. До □ Группа 1 ЛТЗ 25 33 После □ Группа 1 33 11 До □ Группа 1 ЛТЗ ■ Группа 2 ЛТЗ р<0,05 в тесте Стьюдента 188 После □ Группа 1 33 □ Г руппа 2 33 255 307 260