Bloch-Sulzeberger's melanoblastosis

详细

Bloch-Sulzeberger’s melanoblastosis (incontinentia pigmenti) is a rare neuroectodermal multisystems syndrome. A clinical case of this rare dermatosis in a child is presented. Characteristic manifestations of the syndrome are described. Stages of dermal manifestations from vesicular to pigmented efflorescence are presented.

全文:

Нейрокутанные синдромы - большая группа наследственных заболеваний, протекающих с сочетанным поражением кожи, нервной системы и других органов, среди которых выделяют факоматозы (греч. phakos - пятно), насчитывающие более 50 форм. Большинство данных заболеваний описаны еще в конце XIX века и являются редко встречающимися болезнями в практике дерматологов. Кожные проявления нередко являются основными маркерами ранней диагностики нейрокутанного синдрома, так как их выявляют при рождении или в раннем детском возрасте, а семиотика заболеваний внутренних органов проявляется через несколько месяцев или лет [1]. Большинство этих болезней характеризуется вариабельной экспрессивностью клинических проявлений с наличием стертых форм. Это может касаться возраста пациентов, степени выраженности и последовательности проявлений отдельных симптомов, полиморфизма кожных и неврологических проявлений. Одним из таких заболеваний является недержание пигмента (синдром Блоха-Сульцбергера, мела- нобластоз Блоха-Сульцбергера). Впервые процесс описан в 1906 г. A. Garrod [2], а B. Bloch (1926) и M. Sulzberger (1928) [3, 4] выделили его в самостоятельный синдром. Причины возникновения синдрома до конца не выяснены. Наследственное происхождение подтверждается ранним началом и возможностью семейного характера дерматоза [5]. Мутированный ген в 50% случаев наследуется от матери, страдающей недержанием пигмента [6]. Иногда мутации гена возникают de novo. Родители, несущие мозаичность гена, могут иметь или не иметь клинические проявления болезни [6]. Стал известен хромосомный набор, который отвечает за наследственную эпидермальную аномалию, связанную с Х-хромосомой в результате мутации гена NEMO - модулятора нуклеарного фактора. Молекулярно-генетическое исследование на наличие мутаций в гене IKBKG (или NEMO) показало, что данный ген кодирует ключевую регуляторную субъединицу NEMO ингибиторной киназы IKK2 сигнального пути ядерного транскрипционного фактора NF-kB, который контролирует иммунный ответ, ответ на стресс, воспалительную реакцию, клеточную адгезию и защиту апоптоза. Наличие дефекта в субъединице NEMO приводит к отсутствию активации сигнального пути NF-kB на все известные стимулы, чем объясняется повреждение тканей, экспрессирующих мутагенный ген IKBKG у больных девочек с недержанием пигмента, а также ранняя смерть плода мужского пола [7]. В связи с этим отношение больных мальчиков и девочек составляет 6: 210, частота болезни 1: 75 000 [8]. Известны также редкие мягкие мутации в гене IKBKG, которые не полностью инактивируют NF-kB, что позволяет выживать эмбрионам мужского пола. Фенотипически у таких детей наблюдается синдром Кляйнфельтера с иммунодефицитом [9-11]. Аллергическое происхождение связывают с выявлением у больных эозинофилии под действием ИЛ-3, ИЛ-5 и гранулоцит-макрофаг-колониести- мулирующего фактора и их усиленной миграции к очагу воспаления в коже [12]. Отмечено также увеличение агранулоцитарных клеток-моноцитов, выделяющих колониестимулирующий фактор воспаления (GM-CSF), представляющий собой цитокин, что способствует ускоренной дифференцировке и созреванию в костном мозге эозинофилов с высвобождением ФНОа. В свою очередь, активированная клетка посредством колониестимулирующего фактора влияет на эозинофилию в крови через ядерный фактор воспаления (NF), что приводит к хемотаксису эози- нофилов в очагах воспаления, аутоиммунной атаке на клоны клеток эктодермального происхождения [1, 2, 10]. Однако это не может объяснить наличие неврологических и глазных проявлений болезни. Отдельные авторы [2, 13] считают, что возможно заражение плода вирусной инфекцией (вирус краснухи, герпеса), а характерная пигментация является остаточным явлением. Описывая клинический случай у ребенка с СНП, Н.С. Руднева [2] методом ПЦР выявила ДНК к токсоплазме, а в анамнезе матери - уреаплазмоз с прогрессирующей маточно-плацентарной недостаточностью во II триместре беременности. Выделяют четыре стадии поражения кожи при этом заболевании, которые последовательно сменяют друг друга [2, 13-16]. I стадия - воспалительная (везикуло-буллезная), начинается при рождении или в первую неделю жизни. На эритематозно-отечном фоне появляются пузыри и пузырьки. Пузырные элементы имеют плотную покрышку и прозрачное содержимое, локализуются линейно, преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, а также на коже груди и спины. На месте вскрывшихся элементов формируются эрозии, покрытые серозными корками. Высыпания проявляются приступообразно [2, 16, 17]. II стадия - папуловеррукозная. На 6-й, 8-й неделе жизни появляются плотные лентикулярные, линейно расположенные папулы с гиперкератозом, локализующиеся на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, напоминают бородавчатый невус, эта стадия продолжается несколько месяцев [2, 16]. III стадия - пигментная; в возрасте 5-6 мес появляются гиперпигментированные пятна серо-коричневого цвета со светлыми краями. На конечностях высыпания имеют вид «брызг грязи», на туловище - в виде «спирали», «кольца» или «мраморного кекса», с расположением пигментаций по линиям Блашко [2, 10]. IV стадия - атрофическая, развивается не у всех пациентов. В некоторых случаях наблюдается уже в раннем детстве в виде сегментарных амниотрофий на туловище и бедрах в зоне бывших поражений [2, 10, 14]. У 65% больных имеются дефекты зубов [13, 16]. У каждого 6-го больного отмечено снижение интеллекта [1, 16], у каждого 3-го - алопеция, косоглазие, катаракта, псевдоглиома, ретролентальная фибро- плазия [1, 17, 18]. Поражение ЦНС может проявляться спастической параплегией, судорогами [17, 19] . Встречаются отставание в росте, косолапость, деформация черепа, ушных раковин, аномалии зубов, гемиатрофия [1, 2, 17, 19]. Приводим клиническое наблюдение случая динамического наблюдения ребенка, страдающего классической формой недержания пигмента (синдром Блоха-Сульцбергера). Больная Б., родилась 11.10.2013 от первой беременности. У матери в анамнезе неоднократные ОРВИ в I, II, III триместрах беременности. В I триместре выявлен уреаплазмоз, наблюдалась угроза прерывания беременности. На 25-й неделе - гиперплазия плаценты, в III триместре - хроническая маточно-плацентарная недостаточность (ХМПН). Роды срочные в 39 недель путем кесарева сечения, безводный промежуток составил 10 ч, воды - зеленые мутные. При рождении состояние ребенка тяжелое, кожа ярко-розовая, на верхних и нижних конечностях множество сгруппированных пузырьков и пузырей диаметром от 0,5 до 2 см с серозным содержимым; на месте вскрывшихся элементов ярко-красные эрозии с бахромой эпидермиса по краям. В возрасте трех дней (14.10.2013) девочку перевели в отделение патологии новорожденных Детской областной клинической больницы. При поступлении состояние тяжелое, отмечается поза «лягушки» (признак снижения мышечного тонуса), при крике - тремор подбородка, верхних и нижних конечностей. Тонус мышц повышен. При осмотре окулист и хирург патологии не выявили. В анализе крови на стерильность выявлены Staphylococcus epidermidis, в посеве отделяемого везикул - Escherichia coli. В общем анализе крови от 15.10.13: Hb 220 г/л, эр. 6,1 • 1012/л, тр. 3 06 *109/л, л. 27,4 . 109/л, э. 46%, СОЭ 0,5 мм/ч. Локальный статус: процесс распространенный на коже конечностей (рис. 1, а, б), туловища, в паховых складках; на больших половых губах определяется сливная линейно группирующаяся везикуло-буллезная сыпь; уплотнения в основании пузырей не пальпируются. Единичные аналогичные элементы на коже волосистой части головы. В области правого коленного сустава (см. рис. 1, а) и левой височно-теменной области заживающие эрозии с участками атрофии. В период наблюдения высыпания появлялись волнообразно. Свежие элементы сыпи через 3-5 дней были склонны к регрессу, после чего появлялись вновь. На основании характерной клинической картины был установлен диагноз меланобластоза Блоха-Сульцберге- ра. Назначена терапия: 10% раствор глюконата Са, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера, цефабол в/в 50 мг/кг 2 раза в сутки, амикацин в/в 10 мг/кг 2 раза в сутки, эспу- мизан 5 мл 2 раза в сутки, флуконазол суспензия 3 мг/кг в сутки, 20% альбуцид по 2 капли в глаза. Наружно: фукор- цин, эмульсия стрептоцида. Рис. 1. Больная Б. в возрасте трех дней с диагнозом: синдром Блоха-Сульцбергера. а - на коже туловища, нижних конечностей на гиперемированном фоне множественные линейно расположенные везикуло-буллезные высыпания размером от 0,3 до 2 см с гладкой напряженной покрышкой; б - на сгибательной поверхности верхних конечностей линейно группирующаяся везикулезная сыпь. Рис. 2. Та же больная в возрасте 1 мес. а - папуловеррукозная сыпь на подошвенной поверхности стоп и голенях; б - на коже верхних конечностей папуловеррукозные элементы с сохранением буллезных эфлоресценций на кистях. В возрасте одного месяца больную вновь проконсультировал дерматолог после повторного поступления в отделение патологии новорожденных в связи с ухудшением состояния в неврологическом статусе. Выявлены перинатальная энцефалопатия с нервно-рефлекторной возбудимостью; симптом мышечной дистонии; судорожный синдром; OD-ретинопатия, кровоизлияния. В общем анализе крови: Hb 149 г/л, эр. 4,35 • 1012/л, тр. 370 . 109/л, л. 2,76 . 109/л э. 40%, ЦП 0,9. Объективно: процесс локализован на коже туловища и конечностей (рис. 2, а, б), представлен полиморфной картиной, преимущественно папуловеррукозными высыпаниями с сохранением буллезных эфлоресценций на кистях. На коже туловища линейно расположенные шелушащиеся папулы размером от 1 до 3 мм. Рис. 3. Та же больная в возрасте 1 года. а - на коже туловища в области живота, паховых складок линейные очаги гиперпигментации серо-коричневого цвета в виде «кекса»; б - в левой паховой складке, на больших половых губах гиперпигментация серо-коричневого цвета в виде полос и рассеянных пятен «брызги грязи». В возрасте 6 мес (март 2014 г.) больную проконсультировали в Российской детской клинической больнице, где был подтвержден диагноз: синдром Блоха-Сульцбергера, младенческая эпилептическая энцефалопатия - синдром Марканда-Блюме-Отахара. В октябре 2014 г. в возрасте 1 года при осмотре дерматологом отмечены на коже туловища в области живота, паховых складок линейные очаги серо-коричневой гиперпигментации в виде «кекса» (рис. 3, а). В левой паховой складке на больших половых губах пигментация в виде полос и рассеянных пятен по типу «брызг грязи» (см. рис. 3, б). В общем анализе крови: Hb 131 г/л, эр. 4,3 . 1012/л, л. 9,4 . 109/л, э. 13%, ЦП 0,9; СОЭ 12 мм/ч. Таким образом, представленная динамика кожных проявлений редкого нейрокутанного синдрома выражается более ранним началом папуловеррукоз- ных проявлений. Данный клинический пример еще раз может показать, что уреаплазмоз у беременных с угрозой прерывания беременности может явиться пусковым моментом в развитии данной патологии у новорожденных.