Role of sexually transmitted infections in the development of female infertility. Therapeutic and preventive strategies

Full Text

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), регистрируемые у 60-65% женщин репродуктивного возраста, чрезвычайно неблагопри- ятно влияют на репродуктивную функцию женщин, обусловливая у них развитие синдрома хронической тазовой боли - у 24%, бесплодия - у 40%, невынашивания беременности - у 45%, эктопической беременности - у 3% пациенток [1-3]. Наиболее частой причиной развития органической непроходимости маточных труб, приводящей к трубно-перитонеальному варианту бесплодия (ТПБ), являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Так, возбудитель урогенитального хламидиоза Chlamydia trachomatis, с одной стороны, вызывает воспалительный процесс в самих маточных трубах, что приводит к их окклюзии вследствие деструкции фимбрий и формирования гидросаль- пинкса, а с другой - способствует развитию воспалительной реакции вокруг труб, что сопровождается уменьшением их подвижности, препятствующим нормальному захвату и продвижению яйцеклетки [4, 5]. Опасность хламидиоза как причины бесплодия заключается в его бессимптомном течении у 2/3 бесплодных супружеских пар, что указывает лишь на временное равновесие между Chlamydia trachomatis и хозяином в условиях, ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного микроорганизма. Возбудитель гонореи Neisseria gonorrhoeae вызывает развитие слипчивого процесса и способствует формированию спаек в малом тазу. Влияние микоплазменной и уреаплаз- менной инфекции на проходимость маточных труб связано с их способностью адсорбироваться на сперматозоидах и достигать с их помощью верхних отделов репродуктивного тракта женщин. Прикрепляясь к клеткам мерцательного эпителия маточных труб, эти микроорганизмы оказывают на него токсическое действие и вызывают сужение или полную облитерацию труб, вследствие чего значительно нарушается продвижение яйцеклетки в полость матки и возникают предпосылки к развитию внематочной беременности. Кроме того, адсорбируясь на сперматозоидах, микоплазмы и уреаплазмы уменьшают их подвижность и ингибируют их способность к пе- нетрации в яйцеклетку [3, 4]. Роль вирусной инфекции в развитии ТПБ вторична и опосредована через ослабление местного иммунитета с последующей активацией интеркуррентной бактериальной инфекции [1]. По некоторым данным [1-4, 6], наиболее разнообразная оппортунистическая бактериальная и вирусная микрофлора при ТПБ выявляется в цервикальном канале, в меньшей степени - в эндометрии и перитонеальной жидкости, а вирусная и бактериальная моноинфекции превалируют при преимущественном поражении яичников. Перитонеальное бесплодие характеризуется наличием морфологических изменений стенок маточных труб, из которых наибольшее диагностическое значение имеют чередование участков склероза с очагами диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрации, разобщение хода мышечных волокон, редукция капилляров и варикозное расширение венул в сочетании с васкулитом и артериосклерозом остальных сосудов, дистрофия нервных волокон, деформация просвета трубы за счет образования микрокист и дивертикулов с их обызвествлением в эндосальпинксе. Важно отметить, что у женщин с ТПБ, помимо нарушения проходимости маточных труб и наличия спаечного процесса в малом тазу, определенную роль в развитии инфертильности играют часто выявляемое у них снижение гормональной функции яичников и овариального резерва, а также нарушение рецептив- ности эндометрия вследствие формирования у таких пациенток хронического эндометрита (ХЭ) [3, 6]. По данным разных авторов [5, 8], частота ХЭ у женщин с бесплодием колеблется от 12,3 до 60,4%, являясь единственной причиной бесплодия в 18,8% случаев [3, 5, 6]. Кроме того, в 47,3% случаев бесплодия ассоциированного с ХЭ, выявляется и трубно-перитонеальный фактор бесплодия [3]. По данным В.И. Краснопольского [1], спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР-диагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ, включает: хламидиоз - у 14,9%, генитальный герпес - у 33,6%, уреаплазмоз - у 37,8%, микоплазмоз - у 11,6%, цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ) - у 18,9% больных. Учитывая современные особенности течения ХЭ с преобладанием стертых форм заболевания, в последнее время все чаще основным клиническим признаком ХЭ считают нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия, включая неэффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [4, 6]. На сегодняшний день установлено, что длительность персистирования повреждающего микробного агента в эндометрии является основным фактором, определяющим степень повреждения ткани и выраженность функциональных нарушений эндометрия. Нарушение механизмов локальной резистентности способствует персистенции микробных агентов в эндометрии, инициируя хроническое течение воспалительного процесса. Таким образом, причинами хронического течения воспалительного процесса в эндометрии являются: • отсутствие своевременной диагностики и лечения; • длительная персистенция инфекционного агента; • длительная стимуляция иммунных клеток; • незавершенность заключительной фазы воспаления; • эволюция микробных факторов с преобладанием доли вирусной и условно-патогенной микрофлоры; • хронический эндоцервицит; • нарушения тканевого гомеостаза; • повышенная регенерация ткани. Важно подчеркнуть, что около 33% случаев ХЭ у пациенток с ТПБ имеют хламидийную природу [1, 4, 5], тогда как при хроническом воспалении в эндометрии преобладают представители условно-патогенной микрофлоры - мико- и уреаплазмы, стреп- то- и энтерококки, энтеро- и коринебактерии и их сочетания [2, 6]. Важной особенностью течения ХЭ в современных условиях является устойчивая тенденция процесса к стертому и малосимптомному течению, в связи с чем эта патология остается недиа- гностированной длительное время, что способствует распространению воспалительного процесса на маточные трубы [1-4]. Развитие хронического сальпин- гоофорита сопровождается замещением слизистой оболочки маточных труб, а иногда и их мышечного слоя, соединительной тканью, что вызывает стенози- рование определенных участков труб с формированием мешотчатых образований (гидросальпинксов) и необратимому нарушению их функции [3]. Кроме того, длительные морфологические и функциональные изменения слизистых оболочек матки и маточных труб обусловливают наличие патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо- гипофизарно-яичникового комплекса. В результате изменений в этой системе наблюдается вторичное снижение эндокринной функции яичников, что, как по замкнутому кругу, ведет к нарушению процесса овуляции и бесплодию [6]. Терапевтические маршруты пациентов с ТПБ могут осуществляться консервативными и оперативными путями, каждый из которых включает в себя несколько этапов, проводимых последовательно или в сочетании друг с другом. Консервативное лечение ТПБ предусматривает проведение комплексного лечения, включающего противовоспалительную, антибактериальную, иммуномодулирующую, антифиброзирующую терапию [4-7]. Противовоспалительную комплексную терапию проводят при обнаружении ИППП и/или морфологически верифицированном диагнозе ХЭ с целью полной элиминации выявленных возбудителей. Применение протеолитических ферментов в условиях хронического воспаления при ТПБ облегчает проникновение антибактериальных препаратов в ткань и активирует их действие в очаге воспаления, а также подавляет патологический рост соединительной ткани [7]. Совершенно очевидно, что для лечения патологических состояний, сопровождающихся ростом соединительной ткани, целесообразно комплексное воздействие как на сформировавшийся фиброзный процесс с целью его рассасывания, так и на воспалительные реакции, стимулирующие его формирование. Оптимизация методов терапии подобной патологии, направленная как на предупреждение формирования патологического рубцевания, так и на своевременную коррекцию процессов метаболизма соединительной ткани на высоте развития патологического процесса, является актуальной и выполнимой задачей [7, 8]. В клинической практике до настоящего времени отсутствовали достаточно эффективные патогенетические средства воздействия на гранулематознофиброзные, рубцовые, спаечные и анкилозирующие процессы. Гиалуроновая кислота оказывает универсальное воздействие на гранулематозно-фиброзные процессы, в частности на стабилизацию фермента ги- алуронидазы и подавление синтеза макрофагами фибробластстимулирующих факторов (монокинов) при высоком их содержании в организме. Создание инновационного препарата Лонгидаза, обладающего высокой гиалуронидазной (протеолитической) активностью пролонгированного действия, а также, хелатирующим, антиоксидантным и противовоспалительным свойствами, значительно расширило границы терапевтических мероприятий в этой области. Лонгидаза - комплексный фармакологический препарат (разработан «Петровакс Фарм», Россия), пролонгированное действие которого достигается ковалентным связыванием фермента с физиологически активным высокомолекулярным носителем (аналогом полиоксидония). Конъюгация (ковалентное связывание) гиалуронидазы с полимерным носителем препятствует разворачиванию глобулы фермента, значительно увеличивает устойчивость фермента к денатурации и к действию ингибиторов, способствует сохранению нативной структуры и активности фермента и тем самым приводит к пролонгированному действию фермента в организме. Лонгидаза обладает способностью не только деполимезировать матрикс соединительной ткани в фиброзно-гранулематозных образованиях, но и подавлять обратную (регуляторную) реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани. Лонгидаза ослабляет течение острой фазы воспаления, регулирует синтез медиаторов воспаления (интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли а), повышает резистентность организма к инфекции и гуморальный иммунный ответ. Кроме тог, Лонгидаза легко комбинируется с антибиотиками, антигистаминными, глюкокортикостероидными, цитостатическими, противовирусными и противогрибковыми препаратами, повышает биодоступность лекарственных средств. Лонгидаза в терапевтических дозах останавливает рост соединительной ткани, вызывает регресс патологической, измененной по составу и структуре фиброзной ткани, не повреждая нормальную соединительную ткань [7, 8]. С целью повышения эффективности противовоспалительной терапии ТПБ и профилактики формирования рубцовых изменений эндометрия, приводящих к формированию вторичного бесплодия и неэффективности программ по ЭКО, представляется целесообразным включение препарата лонгида- за в комплексную терапию данной патологии [7]. Специфический механизм действия Лонгидазы заключается в адресном воздействии на вторичные внутриматочные соединительнотканные изменения, формирующиеся вследствие длительной персистен- ции инфекционного агента с последующей активацией процессов фиброзирования и нарушением кровоснабжения ткани на фоне снижения параметров общего и местного иммунитета. Ранее мы продемонстрировали [8] высокую эффективность комплексной терапии кожных форм саркоидоза, ограниченных вариантов склеродермии и склероатрофических поражений кожи с применением Лонгидазы. Комплексное лечение 27 больных с ТПБ включало применение Лонгидазы в дозе 3000 МЕ (в 2 мл 0,5% раствора новокаина) в инъекциях внутримышечно, от 5 до 10 введений на курс (в зависимости от тяжести заболевания) с интервалом между ними 2-3 дня или в суппозиториях по 3000 МЕ (вагинально или ректально), от 10 до 20 введений на курс с перерывами в 2-3 дня. Побочных эффектов на фоне применения препарата по указанным схемам и дозировкам не отмечено. После первого курса комплексной терапии отмечались устойчивая положительная динамика, выражающаяся в значительном уменьшении пальпируемой плотности трубных тканей, отсутствие новых участков уплотнений, уменьшение болезненности и тянущих резких болей при пальпации и при физических нагрузках. Терапевтическая эффективность составила 93,3%. Комплексная терапия ТПБ методом фонофо- реза и ультрафонофореза с Лонгидазой 3000 МЕ (при разведении в 2-5 мл геля для ультразвуковой терапии) также высоко эффективна. Воздействие осуществляли малым ультразвуковым излучателем (1 см[5]) с частотой ультразвука 1 МГц, интенсивностью 0,2-0,4 Вт см2, в непрерывном режиме, время воздействия 5-7 мин, курс 10-12 процедур ежедневно или через день. Параллельно с терапией ТПБ проводили лечение выявленной сопутствующей гинекологической патологии - миомы матки, эндометриоза, поликистознях яичников - согласно установленным стандартам. Проведение полного комплекса мероприятий по профилактике развития и рецидива спаечного процесса у женщин с ТПБ способствует анатомическому восстановлению проходимости маточных труб и нормализует взаимоотношения в гипоталамо-гипо- физарно-яичниковой системе, нарушенные под влиянием воспалительного процесса в органах малого таза, что приводит к нормализации циклической продукции гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) с восстановлением фаз менструального цикла и последующему наступлению беременности в течение 3-5 мес после завершения всех этапов ранней реабилитационной программы. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что ТБП является одной из самых трудных патологий в плане восстановления генеративной функции у женщин, в связи с чем требует как ранней диагностики, так и поэтапной продолжительной реабилитации. Лучшим способом сохранения репродуктивной функции является профилактика развития ТПБ, заключающаяся в предупреждении и эффективном комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза с применением высокоэффективной антифиброзирующей терапии препаратом Лонгидаза.

About the authors

A. L Unanyan

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

119991, Moscow, Russia

Elena S. Snarskaya

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: snarskaya-dok@mail.ru
MD, PhD, DSc, prof. 119991, Moscow, Russia

K. M Lomonosov

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: lamdinic@yandex.ru
119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files