PREVENTIVE TREATMENT OF INDIVIDUALS WHO HAD CONTACTS WITH PATIENTS WITH CONTAGIOUS SYPHILIS

Abstract

Protocols of differentiated preventive azitromycin therapy have been developed for patients with a history of sexual intercourse or close communal contacts with patients with contagious syphilis. Single oral drug doses for incubation periods of up to 14 days were 1 g, up to 1 month 1.5 g, and up to 2 months 2 g. Clinical and serological testing throughout 6 months showed no signs of syphilis in all subjects with a history of contacts. The protocol can be used in practical public health.

Full Text

С целью предупреждения сифилиса у лиц, находившихся в половом или тесном бытовом контакте с больным(ми) заразными формами сифилиса, включая ранний скрытый, в России назначают превентивное лечение. В настоящее время срок его проведения определен до 2 мес с момента указанных видов контактов, что позволяло и позволяет предотвратить заражение сифилисом [7]. В последние 15 лет препаратом выбора в превентивном лечении, проводимом амбулаторно, был бен-затин-бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен), однократная инъекция которого в дозе 2 400 000 ЕД взрослым позволяла справиться с указанной задачей. Неудач лечения не описано, в то же время препарат обладает наибольшей комплаентностью [4]. Однако в настоящее время он отсутствует в аптечной сети. Назначение отечественных дюрантных препаратов пенициллина требует повторного посещения лечебного учреждения, новокаиновой соли — госпитализации, что не всегда целесообразно. Возникают сложности в амбулаторном лечении и при наличии аллергических реакций на пенициллин. Согласно последнему нормативному документу, при указании в анамнезе на аллергические реакции на препараты пенициллина могут быть использованы другие, обладающие сходной клинической активностью [7]. Среди них перечислены ампициллин, оксациллин, цефтриаксон, которые требуют госпитализации пациентов, а также тетрациклин, докси-циклин, эритромицин, азитромицин, применяемые перорально, что позволяет назначать их амбулаторно. Следует отметить, что у препаратов тетраци-клинового ряда побочные эффекты достигают 15— 18% [1]. Эритромицин необходимо применять 4 раза в сутки, часто возникают диспептические расстройства. Что касается азитромицина, то он отличается минимальными побочными действиями (2,5—3,5%), не требующими его отмены. Достаточный опыт лечения больных азитромици-ном имел В. М. Иванов [5]. Он наблюдал 75 пациентов: серорезистентность возникла у 22,2% со вторичным свежим сифилисом и у 60% со вторичным рецидивным. По данным Ю. С. Бутова и соавт. [3], пролечивших 184 больных, при раннем скрытом сифилисе серорезистентность отмечена у 22,2%. Как видно из публикаций, серорезистентность наблюдали у каждого 5-го пациента, принимавшего данный препарат. К.К. Борисенко и соавт. [2], хотя пролечили всего 26 пациентов, но установили серорезистентность у 2, а клинико-серологический рецидив у 4. Объяснение неудач лечения азитромицином может быть связано прежде всего с тем, что он не проникает в спинномозговую жидкость. Однако следует учитывать и нерациональную схему его назначения. Известен принцип лечения больных сифилисом, отраженный во всех нормативных документах: курсовая доза зависит от стадии сифилиса. Что касается азитромицина, то непонятно, по какой причине его рекомендовали назначать по 0,5 г ежедневно продолжительностью 10 дней (курсовая доза 5 г) при любой ранней форме инфекции, что также повлияло на результаты терапии. Заинтересовались в указанные годы азитромицином и зарубежные авторы. Так, E. Hook и соавт. [9] провели пилотное исследование эффективности однократного или двукратного с интервалом в 1 нед приема 2 г ази-тромицина для лечения раннего сифилиса. Контрольную группу составили пациенты, получившие парентерально 2 400 000 ЕД бензатин-пенициллина. Всего под наблюдением находились 42 больных: первичный сифилис зарегистрирован у 17 (40%), вторичный — у 15 (36%), ранний скрытый — у 10 (24%). Контрольное наблюдение проводили в течение 3 мес и более. По данным серологических исследований ответ на бензатинпенициллин получен у 10 (83%) из 12 пациентов. Применение однократного и двукратного приема азитромицина оказалось эффективным соответственно у 9 (82%) из 11 и у 14 (74%) из 19. Авторы делают выводы о том, что пероральный прием азитромицина может стать альтернативой парентеральному введению бензилпенициллина при лечении раннего сифилиса. В России неопределена доза азитромицина при проведении превентивного лечения. Какой она должна быть: аналогичной специфической терапии или меньшей? Если соотнести к дозе бензатин-бен-зилпенициллина, то при лечении первичного сифилиса назначают 2 400 000 ЕД внутримышечно (в/м) 2 инъекции с интервалом 7 дней, а при проведении превентивного лечения — однократная инъекция [7]. E. Hook и соавт. [10] в параллельном исследовании показали, что при назначении бензатин-бензил-пенициллина (2 400 000 ЕД в/м) или азитромицина (1 г однократно) лицам, имевшим за 30 дней до этого половой контакт с больными сифилисом, в течение 3-месячного наблюдения ни у одного из них не развились клинические признаки инфекции, и они были сероотрицательными: реакция быстрого выявления Клинические формы сифилиса у потенциальных источников заражения. 1 — ранный скрытый; 2 — вторичный рецидивный; 3 — вторичный свежий; 4 — первичный серопозитивный. реагинов плазмы (РПР) и реакция иммунофлюоресценции (РИФабс). Авторы сделали вывод о том, что прием 1 г азитромицина — эффективный метод превентивного лечения сифилиса. В связи с тем что в зарубежной литературе имеются лишь единичные наблюдения по превентивному лечению взрослых азитромицином, а в отечественной они вообще отсутствуют, целью нашего исследования стала разработка схем терапии данного контингента пациентов. Необходимость назначения азитромицина возникает чаще всего в двух случаях: при непереносимости препаратов пенициллинового ряда и отказе больного от инъекционной формы лекарств. Обследованы 43 пациента. Из них 36 с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда, а 7 выбрали пероральный прием азитромицина. Среди пролеченных было 23 (53,5%) мужчины и 20 (46,5%) женщин в возрасте от 18 до 55 лет. Все они были социально адаптированными. Холостых (не замужних) — 17 (39,5%), женатых (замужних) — 14 (32,6%), разведенных — 12 (27,9%). Работающих — 38 (88,4%), не работающих — 5 (11,6%). Никто из больных не предъявлял жалоб на выделения из уретры или цервикального канала. В мазках, взятых со слизистой из указанных мест, гонококки и трихомонады не обнаружили. Полимеразная цепная реакция на Chlamydia trachomatis отрицательная. Перед назначением превентивного лечения у всех пациентов были отрицательными реакция микропреципитации (РМП), иммунофер-ментный анализ (ИФА), реакция прямой гемагглю-тинации (РПГА). Доза азитромицина зависела от сроков, прошедших с момента полового контакта. Средний срок инкубации составляет 30 дней. В течение первых 10—14 дней данная категория больных практически не может послужить источником заражения другого лица. В связи с этим доза составила 1 г азитромицина, принимаемого перорально однократно. Что касается сроков инкубационного периода до 1 мес, то заражение возможно после 14 дней инкубации [8]. С учетом возможности инфицирования доза определена 1,5 г однократно. Наконец, в максимальные сроки инкубации от 1 до 2 мес выбрана доза 2 г однократно. Учтено, что при "затянувшемся" инкубационном периоде не исключено развитие скрытой формы сифилиса. Клинические проявления у больных сифилисом (потенциальные источники заражения) Таблица 1 Форма сифилиса Клинические проявления Количество абс. больных % Первичный сероположительный Твердый шанкр единичный, регионарный лимфаденит 4 9,3 Осложненный твердый шанкр (фимоз, парафимоз), регионарный лимфаденит 1 2,3 Множественные твердые шанкры (2—3), регионарный лимфаденит 1 2,3 Множественные твердые шанкры (2—3), осложненные (фимоз, парафимоз, регионарный лимфаденит) 1 2,3 Вторичный свежий Множественная мелкая розеола, полиаденит (умеренный регионарный лимфаденит) 4 9,3 Множественная мелкая розеола, полиаденит, регионарный лимфаденит, остатки язвенного твердого шанкра 5 11,6 Множественная мелкая розеола, папулы туловища, слизистой полости рта 6 14 Вторичный рецидивный Розеола крупная единичная, папулы туловища, широкие кондиломы 6 14 Розеола крупная единичная, папулы ладоней, подошв, слизистой полости рта 5 11,6 Розеола крупная единичная, папулы туловища, ладоней, подошв 7 16,3 Ранний скрытый — 3 7 В с е г о. 43 100 62 № 2, 2012 Таблица 2 Форма сифилиса, сроки инкубации и дозы азитромицина (сумамед), используемые в превентивном лечении контактных лиц Форма сифилиса Срок инкубации (доза азитромицина) до 14 дней (1 г) до 1 мес (1,5 г) до 2 мес (2 г) всего абс. % абс. % абс. % абс. % Первичный сероположительный 3 42,9 1 14,3 3 42,8 7 16,3 Вторичный свежий 4 26,6 7 46,8 4 26,6 15 34,8 Вторичный рецидивный 4 22,2 8 44,6 6 33,2 18 41,9 Ранний скрытый - - 2 66,7 1 33,3 3 7 Всего... 11 25,6 18 41,9 14 32,6 43 100 Известно, что возможность инфицирования полового партнера зависит от стадии сифилиса (наибольшая у больных вторичным сифилисом с эрозивными папулами, широкими кондиломами), но в среднем она составляет 60% [6]. Среди больных заразными формами сифилиса, которые могли послужить источником заражения половых партнеров, 7 (16,3%) страдали первичным серопозитивным сифилисом, 15 (34,9%) — вторичным свежим, 18 (41,9%) — вторичным рецидивным, 3 (6,9%) — ранним скрытым; давность заболевания, предполагаем, составила от 2 до 6 мес. Клинические проявления инфекции у данной категории больных представлены в табл. 1, а клинические формы — на рисунке. Диагноз сифилиса был установлен на основании анамнеза, клинических проявлений, обнаружения Treponema pallidum с поверхности твердого шанкра или эрозивных папул слизистой полости рта, гениталий, а также положительных серологических реакций (РМП, ИФА, РПГА). При раннем скрытом сифилисе — анамнез, положительные серологические реакции, отсутствие специфических поражений (консультации окулиста, терапевта, невропатолога) висцеральных органов, нервной системы. В табл. 2 отражены число пациентов, получивших превентивное лечение различными дозами азитромицина, и форма сифилиса у потенциальных источников заражения. Контактные лица, получившие превентивное лечение, находились на диспансерном наблюдении в течение 6 мес. Первое клинико-лабораторное обследование через 1 мес после приема препарата, второе — через 3 мес, третье — через 6 мес. При обследовании через 1—3 мес после приема азитромицина, а также через 6 мес после окончания лечения при снятии с диспансерного учета проводили постановку РМП, ИФА, РПГА. За указанный период диспансерного наблюдения ни у одного из пролеченных контактных по сифилису лиц не отметили клинических проявлений инфекции. Серологические реакции были отрицательными. Переносимость азитромицина оценена как хорошая, лишь 2 (4,7%) больных указали на тошноту при приеме 2 г препарата, которая исчезла спустя 6 ч. Таким образом, разработанные схемы превентивного лечения азитромицином взрослых, которые имели половой контакт с больными различными формами сифилиса, его однократным приемом в дозе, определяемой сроком с момента возможного инфицирования, могут быть использованы для лиц с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда или при отказе от инъекционной формы лекарств. Выводы 1. Азитромицин может быть назначен с целью превентивного лечения лиц, находившихся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразной формой сифилиса. 2. Препарат комплаентен, отличается хорошей переносимостью. 3. Доза азитромицина должна быть дифференцирована: при сроке инкубации до 14 дней — 1 г, до 1 мес — 1,5 г, до 2 мес — 2 г перорально однократно.