Possibilities of microneedling in the combined therapy of vitiligo. Literature review

Olga Yu. Olisova; Олисова Ольга Юрьевна; Alena S. Nikulina; Никулина Алена Сергеевна; Elizaveta A. Krotkova; Кроткова Елизавета Алексеевна; Polina I. Lazareva; Лазарева Полина Игоревна; Konstantin M. Lomonosov; Ломоносов Константин Михайлович

doi:10.17816/dv111066

Возможности применения микронидлинга в комбинированной терапии витилиго. Обзор литературы

Авторы: Олисова О.Ю.¹, Никулина А.С.¹, Кроткова Е.А.¹, Лазарева П.И.¹, Ломоносов К.М.¹
Учреждения:
1. Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Выпуск: Том 25, № 5 (2022)
Страницы: 363-371
Раздел: ДЕРМАТОЛОГИЯ
Статья получена: 26.09.2022
Статья одобрена: 21.11.2022
Статья опубликована: 11.12.2022
URL: https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/111066
DOI: https://doi.org/10.17816/dv111066
ID: 111066

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Терапия витилиго на сегодняшний день всё ещё остаётся актуальным вопросом. Согласно российским и европейским клиническим рекомендациям, современная терапия витилиго включает в себя топические глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, аналоги витамина D, системные глюкокортикоиды и другие иммуносупрессоры, фототерапию, хирургическое лечение, а также комбинации данных методов. Стандартные схемы лечения требуют длительного применения, а их эффективность в среднем не превышает 40%, что приводит к разочарованию в лечении не только пациентов, но и врачей-дерматологов. В связи с этим в настоящее время продолжается активный поиск методов терапии витилиго. Так, одним из современных вариантов лечения данного заболевания является микронидлинг.

Микронидлинг ― относительно новая, простая в проведении, безопасная и минимально инвазивная терапевтическая методика, приводящая к усилению процессов регенерации за счёт создания многочисленных микротравм, возникающих при неглубоком проколе кожи тонкими иглами. Данная процедура вызывает каскад реакций, аналогичный процессу заживления ран, стимулируя выработку коллагена, эластина и факторов роста, а также усиливает миграцию меланоцитов и кератиноцитов, приводя к репигментации очагов витилиго. Локальное повреждение кожи иглами усиливает проникновение активных ингредиентов в более глубокие слои, поэтому для повышения эффективности микронидлинг часто сочетают с применением ультрафиолетового света, а также с различными фармакологическими препаратами. Несмотря на то, что данная процедура относительно новая, она успела продемонстрировать свою эффективность, хорошую переносимость, ограниченное количество побочных эффектов и нежелательных явлений, а также короткий период восстановления, что позволяет считать её многообещающим методом терапии витилиго.

Данная статья носит обзорный характер. Целью обзора является обновление информации о лечении витилиго, а также изучение нового перспективного метода терапии. Проведён литературный обзор с использованием баз данных PubMed, Cochrane Library, CyberLeninka, Clinicaltrial.gov и сети Интернет с целью изучения эффективности, принципов действия и переносимости нового метода лечения. При поиске литературы в упомянутых базах данных использовались такие ключевые слова, как «витилиго», «лечение витилиго», «микронидлинг», «качество жизни». Приведены результаты различных клинических исследований.

Данный обзор обращён к практикующим врачам-дерматовенерологам, заинтересованным в вопросах терапии витилиго.

Ключевые слова

витилиго, лечение витилиго, микронидлинг, качество жизни

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Витилиго ― аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризуемое появлением первичных депигментированных пятен на коже и/или волосах, возникающих вследствие деструкции меланоцитов, вырабатывающих пигмент [1]. По некоторым данным, частота заболеваемости витилиго достигает 2% во всём мире [2, 3].

Участки депигментации имеют тенденцию к периферическому росту, в связи с чем люди, страдающие витилиго, испытывают ряд эмоциональных проблем. При наличии очагов поражения на открытых участках кожи пациенты могут подвергаться стигматизации со стороны общества, испытывать трудности с поиском партнёра и c сохранением работы. Это неизбежно усугубляет психологическое состояние, вызывает чувство стресса, тревожные и даже суицидальные мысли. Несмотря на то, что данное заболевание не является жизнеугрожающим, нельзя недооценивать его влияние на качество жизни пациентов [4–6].

Согласно российским и европейским клиническим рекомендациям, современная терапия витилиго включает в себя применение местных средств (топические глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, аналоги витамина D), системных иммуносупрессоров (системные глюкокортикоиды, циклоспорин, циклофосфамид, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа), фототерапии (УФБ-311 нм, ПУВА, эксимерный лазер), хирургических методов лечения, а также комбинации данных методов. Иными способами лечения являются косметический камуфляж, применение антиоксидантов, витаминов и микроэлементов [1, 7, 8]. Однако репигментация очагов, вызванная использованием этих видов лечения, может быть лишь частичной или вовсе отсутствовать, в связи с чем в настоящее время активно ведётся поиск новых методов терапии, которые послужили бы безопасным и эффективным дополнением к уже имеющимся на данный момент способам лечения.

МИКРОНИДЛИНГ ― СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВИТИЛИГО

На сегодняшний день одним из современных методов лечения витилиго является микронидлинг, представляющий собой относительно новую, простую в проведении, безопасную и минимально инвазивную терапевтическую методику. Первоначальная концепция микронидлинга прослеживается с 1995 года, когда южно-африканский пластический хирург Десмонд Фернандес (Desmond Fernandes) впервые разработал принцип субцизии, или использования игл для подкожных инъекций, с целью лечения морщин и атрофических кожных рубцов. Вскоре им был создан первый продукт для проведения процедуры, который затем получил название «дермароллер» (dermaroller) [9]. В настоящее время помимо дермароллера используют дермапен ― инструмент в виде ручки-манипулы с одноразовым сменным картриджем с рядами микроигл из хирургической стали, толщина которых варьирует от 1–1,5 до 2 мм. При лечении витилиго используют оба инструмента, при этом выбор осуществляется в зависимости от конкретной методики терапии.

Процедура микронидлинга нашла широкое применение для омоложения кожи. На косметологическом мировом рынке появилось множество методик с применением нидлинга и различных сывороток (BBGlow, Dermamax, Matrigen, Mediderma и др.) ― процедуры, во время которых с помощью дермапена или мезороллера в верхние слои эпидермиса вводят смесь на основе витаминов, гиалуроновой кислоты, веществ с осветляющими и тонирующими свойствами. Постепенно спектр показаний для процедуры расширился, и на данный момент он включает в себя постакне, телеангиэктазии, посттравматические рубцы, растяжки, целлюлит, алопецию и витилиго [9–11].

Несмотря на то, что в дерматологии методика применяется сравнительно недавно, она уже успела хорошо себя зарекомендовать и продемонстрировать клиническую эффективность [12–14]. В основе процедуры лежит физическая травма, наносимая с помощью инструментов (дермароллер, дермапен), содержащих ряды тонких игл, которые при проникновении в дерму на одинаковую глубину вызывают контролируемое повреждение кожи [15]. Создаваемые микротравмы приводят к микроскопическим разрывам в кровеносных сосудах непосредственно под эпидермисом, что запускает каскад реакций, аналогичный процессу заживления ран. В ходе реакций стимулируется выработка тромбоцитов, усиливается миграция меланоцитов из волосяных фолликулов в депигментированные очаги витилиго, что приводит к их репигментации. Стимулируется выработка коллагена, эластина, факторов роста, таких как тромбоцитарный (platelet growth factor, PGF), трансформирующий фактор роста альфа и бета (transforming growth factor alpha and beta, TGF-α и TGF-β), белок, активирующий соединительную ткань, фактор роста соединительной ткани (connective tissue growth factor, CTGF) и фактор роста фибробластов (fibroblast growth factors, FGF), что приводит к ремоделированию кожи [16, 17]. Кроме того, происходит миграция и пролиферация фибробластов, что в свою очередь запускает процессы неоваскуляризации [18, 19].

Стоит отметить, что локальное повреждение кожи иглами не только вызывает ремоделирование, но и усиливает проникновение активных ингредиентов в глубокие слои дермы в более высоких концентрациях в обход верхнего эпидермального слоя [20, 21], поэтому для улучшения эффекта микронидлинг часто сочетают с различными фармакологическими препаратами, а также с ультрафиолетовым (УФ) облучением [14, 22].

Нами проанализированы базы данных PubMed, Cochrane Library, CyberLeninka, Clinicaltrial.gov и сети Интернет с целью поиска литературы по применению микронидлинга в лечении витилиго с использованием таких ключевых слов, как «витилиго», «лечение витилиго», «микронидлинг», «качество жизни».

На данный момент существуют различные терапевтические стратегии использования микронидлинга в лечении этого заболевания.

Микронидлинг в виде монотерапии

В двух клинических исследованиях была доказана эффективность микронидлинга в лечении 57 пациентов с локализованным стабильным витилиго. На очаг поражения наносили местный анестезирующий крем (лидокаин), затем электронным дермапеном с толщиной иглы от 1 или 1,5 до 2 мм выполнялась процедура до появления кровотечения. Пациенты получали от 6 до 12 сеансов с интервалом 2 нед. Клинический ответ наблюдался у 38,5% пациентов, из них у 17,5% имела место репигментация >75% [23].

Микронидлинг с местным такролимусом

Взяв за основу способность микронидлинга улучшать доставку лекарств через кожный барьер, H.M. Ebrahim и соавт. [24] провели исследование по изучению эффективности и переносимости комбинации микронидлинга с такролимусом по сравнению с монотерапией 0,1% мазью такролимуса для лечения витилиго. Пациенты (n=48) были разделены на две группы: группа I применяла 0,1% мазь такролимуса 1 раз/сут в течение 6 мес, в группе II проводился микронидлинг с 0,1% мазью такролимуса с 2-недельными интервалами в течение 6 мес. Эффективность оценивали на основании клинического улучшения и иммуногистохимических изменений (биопсия кожи выполнялась на исходном уровне и после лечения с оценкой уровня экспрессии c-Kit+). В результате лечения репигментация >75% наблюдалась у 50% пациентов группы II и 29,2% пациентов группы I, при этом в группе II был более ранний ответ на терапию. По результатам иммуногистохимии значительно более высокая экспрессия c-Kit наблюдалась также в группе II. Данное исследование показало, что микронидлинг в сочетании с местным применением такролимуса является более эффективным методом лечения витилиго, чем монотерапия 0,1% мазью такролимуса [24, 25].

Микронидлинг с местным применением бетаметазона в сочетании с кальципотриолом

Как было изложено выше, на сегодняшний день местные глюкокортикоиды являются основой лечения локализованного витилиго. Кальципотриол и такальцитол ― аналоги витамина D, используемые местно, отдельно или в сочетании с фототерапией, представляют вторую линию терапии данного заболевания [1, 7, 26]. Эффективность микронидлинга с кальципотриолом (0,05 мг/г) и бетаметазоном (0,5 мг) при лечении витилиго была сопоставлена с действием такролимуса в клиническом исследовании Z.A. Ibrahim и соавт. [27]. Пациентам проводили процедуру микронидлинга каждые 2 нед (всего 12 сеансов), затем местно сразу же наносились препараты. По результатам исследования микронидлинг с местным кальципотриолом в сочетании с бетаметазоном оказался более эффективным в лечении витилиго. При этом наилучший терапевтический ответ был достигнут в очагах на конечностях, а самые низкие показатели репигментации отмечались на коленях.

Микронидлинг в сочетании с терапией 5-ФУ

5-Фторурацил (5-ФУ) длительное время используется в лечении витилиго благодаря его способности вызывать репигментацию путём прямой стимуляции меланоцитов и увеличения количества меланосом в кератиноцитах. Так как 5-ФУ блокирует синтез ДНК и вызывает миелосупрессию, его основной эффект, предположительно, может быть дополнен способностью вызывать вторичную иммуносупрессию [26]. S. Chhabra и соавт. [28] провели исследование с участием 46 пациентов, которых с целью оценки эффективности сочетанной терапии микронидлига и 5-ФУ в сравнении с монотерапией микронидлингом случайным образом разделили на две группы по 23 пациента в каждой. В группе A применялся микронидлинг в сочетании с 5-ФУ, в группе В использовался только микронидлинг. Пациентам группы А в асептических условиях выполняли микронидлинг участков витилиго дермапеном (иглы 1,5 мм), затем наносили раствор 5-ФУ в ампулах по 50 мг/мл и снова делали микронидлинг, далее на очаги накладывали окклюзионную повязку на 1 сут. Процедуру повторяли каждые 15 дней в течение 4 мес. По прошествии 6 мес наблюдалась статистически значимая разница между двумя группами: так, репигментация >75% отмечалась у 48,6% пациентов группы А, тогда как в группе B только у 16,9% пациентов получен отличный ответ. Нежелательные явления в виде боли, эритемы, зуда были почти одинаковыми в обеих группах [28].

Микронидлинг с 70% трихлоруксусной кислотой в сравнении с 5-ФУ

В проспективном сравнительном исследовании проводилась оценка эффективности микронидлинга в сочетании с 70% трихлоруксусной кислотой (ТСА) или 5-ФУ. В исследование было включено 32 пациента с витилиго: в группе 1 применялся микронидлинг с последующим введением 70% TCA, в группе 2 после микронидлинга вводили внутрикожно 5-ФУ каждые 2 нед в течение 2 мес. По завершении курса лечения не обнаружено существенной разницы в терапевтическом ответе между двумя исследуемыми группами [29].

В другом исследовании [30] изучена эффективность микронидлинга в сочетании с 70% трихлоруксусной кислотой (ТСА), 5-ФУ и пимекролимусом. В исследование были включены 75 пациентов с несегментарным стабильным витилиго: в группе 1 получали комбинацию микронидлинга и 5-ФУ, в группе 2 ― микронидлинг и пимекролимус, в группе 3 ― микронидлинг и ТСА каждые 2 нед, максимум 6 сеансов. По результатам исследования выявлена статистически значимая разница между тремя группами в пользу комбинации микронидлинга и ТСА.

Микронидлинг и УФБ-311 нм

УФБ-терапия является стандартным методом лечения витилиго: оказывая иммуносупрессивный эффект, она вызывает апоптоз Т-клеток [31], повышение уровня интерлейкина (IL) 10, усиливающего активность регуляторных Т-клеток [32], и снижение уровня провоспалительных цитокинов IL-6, IL-17, TNF-α, которые у пациентов с витилиго обычно повышены [33, 34]. Терапия УФБ-311 нм стимулирует также пролиферацию меланоцитов [35] и их миграцию из волосяных фолликулов в эпидермис [36], что приводит к появлению островков репигментации.

T.J. Ahmad и соавт. [37] провели исследование с участием 23 пациентов с формами витилиго, невосприимчивыми к лечению. В ходе эксперимента участки депигментации подвергались воздействию узкополосными УФБ-лучами, а затем иглоукалыванию (пациенты проводили иглоукалывание самостоятельно одноразовыми инсулиновыми шприцами по направлению к депигментированным участкам) 3 раза/нед в течение 6 мес. В результате 94% депигментированных пятен показали хороший (репигментация 51–75% площади пятна) или отличный (репигментация >75% площади пятна) ответ. Учитывая, что до этого очаги были резистентны к терапии, можно говорить о высокой эффективности сочетания УФБ и микронидлинга при лечении витилиго.

Микронидлинг с триамцинолоном и УФБ-311 нм

Эффективность сочетания глюкокортикоидов с УФБ-терапией при лечении витилиго подтверждена в исследованиях неоднократно [38–40]. Известно, что триамцинолон способен уменьшать прогрессирование заболевания за счёт противовоспалительного эффекта, изменения экспрессии генов, ответственных за оксидативный стресс, влияния на апоптоз клеток и функцию регуляторных Т-клеток, способствуя репигментации [41, 42], а микронидлинг, в свою очередь, облегчает всасывание препарата [43]. В Заказикском университете (Египет) проведено исследование, в котором участвовали 60 человек, разделённые случайным образом на 3 группы: пациенты, получавшие только УФБ-терапию; пациенты, получавшие микронидлинг-терапию в сочетании с триамцинолоном; пациенты, получавшие одновременно УФБ-311 нм, микронидлинг-терапию и триамцинолон. В группе 1 у 20% пациентов получен хороший ответ (репигментация 51–75%), при этом ни у одного из них не было отличного результата, т.е. репигментации >75%; в группе 2 у 30% пациентов репигментация составила 51–75%, у 15% пациентов ― >75%; в группе 3 репигментация очагов >75% наблюдалась в 30% случаев, а 51–75% ― в 40%. Сравнительный анализ показал отсутствие отличных результатов при монотерапии УФБ-311 нм у пациентов с акрофациальным витилиго; микронидлинг был эффективен в 45% случаев, тогда как сочетание микронидлинга и УФБ-311 нм увеличило этот показатель до 70%. Общая частота побочных эффектов была минимальной [44]. Таким образом, сочетание УФБ-терапии и микронидлинга с глюкокортикоидами является эффективной комбинацией и может улучшить результаты лечения.

Микронидлинг с латанопростом и УФБ-311 нм

Латанопрост ― аналог простагландина F2-альфа (PGF2α) ― в последнее время рекомендуется для лечения витилиго благодаря его способности вызывать репигментацию кожи за счёт стимуляции меланогенеза [26]. По данным разных публикаций, наблюдается значительное улучшение ответа на местное лечение при добавлении к терапии УФБ-311 нм [45]. Y.M. Neinaa и соавт. [46] для оценки терапевтической эффективности микронидлинга в сочетании с фототерапией УФБ-311 нм при витилиго выполнили сравнение той же комбинации с латанопростом. В исследовании приняли участие 50 пациентов со стабильным двусторонним локализованным несегментарным витилиго. У каждого пациента были выбраны по два очага поражения, которые лечили микронидлингом (12 сеансов с 2-недельным интервалом) с последующим местным применением на одном очаге 0,005% раствора латанопроста, на другом ― физиологического раствора. Кроме того, все пациенты получали сопутствующую фототерапию УФБ-311 нм (3 сеанса/нед) в течение 6 мес. Обнаружена более значимая терапевтическая эффективность латанопроста, комбинированного с микронидлингом и УФБ-311 нм. Однако в другом исследовании [47] авторы сообщают, что в процессе комбинированного лечения узкополосным УФБ-излучением и 0,005% раствором латанопроста без/с микронидлингом частота начала репигментации в очагах поражения была в целом низкой (37,8%), а выраженная репигментация наблюдалась нечасто (репигментация 26–50% ― в 20,8% случаев, >50% ― только в 8,8%), что не подтверждает значимого улучшения при использовании микронидлинга. Но сообщается, что данную комбинацию с целью усиления репигментации некоторых очагов витилиго можно использовать в местах, устойчивых к лечению.

В ходе данных исследований о каких-либо серьёзных побочных эффектах не сообщалось. Нежелательные явления, такие как боль во время процедуры (минимальная при правильном использовании местных анестетиков), эритема, были, как правило, незначительными, а лёгкие отёки проходили в течение нескольких часов или дней [48].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, показано, что микронидлинг действительно является эффективной и безопасной процедурой с минимальными побочными эффектами, демонстрирует убедительные результаты при лечении витилиго как в сочетании с другими средствами, так и в виде монотерапии и может рассматриваться потенциальным методом лечения витилиго.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: О.Ю. Олисова, К.М. Ломоносов ― научное редактирование текста, доработка исходного текста; А.С. Никулина, Е.А. Кроткова, П.И. Лазарева ― сбор и обработка литературных источников, подготовка и написание статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. O.Yu. Olisova, K.M. Lomonosov ― scientific text editing, revision of the source text; A.S. Nikulina, E.A. Krotkova, P.I. Lazareva ― collection and processing of literary sources, preparation and writing of the article.