Фотодинамическая терапия при лечении вульгарных угрей

Полный текст

Вульгарные угри - одно из самых распространенных заболеваний кожи и в пубертатном периоде встречается в той или иной степени выраженности практически у 90% девушек и 100% юношей. Пик заболеваемости, как правило, приходится на возраст 15-16 лет. Наиболее часто его выявляют в возрасте от 12 до 24 лет, после 25 лет с этой проблемой сталкивается 8-10% людей, а после 35 лет - 3%. У юношей в силу анатомо-физиологических особенностей болезнь носит более тяжелый и распространенный характер [1-5]. Развитие и течение дерматоза во многом зависит от генетической предрасположенности, типа и цвета кожи, национальных особенностей. Исследования D. Fanta [1] показали, что вероятность развития тяжелых, длительно текущих, тор- пидных форм заболевания, составляет около 50%, если оно было у обоих родителей. Изучение распределения по степени тяжести течения дерматоза среди различных популяций указывает на этнические особенности заболевания. Оно реже развивается и протекает в более легкой форме у японцев и китайцев, тогда как у кавказских народов отмечается высокая частота встречаемости и более тяжелое течение заболевания [3, 5, 6]. Согласно современным представлениям, возникновение этого заболеваня происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических механизмов [1-9]. • Андрогенная гиперстимуляция функции сальных желез и/или повышенная чувствительность сальных желез к андрогенам, которая приводит к повышенной продукции и изменению состава кожного сала. Гиперандрогения оказывает стимулирующее действие на сальные железы, увеличивая объем кожного сала, в котором снижается концентрация незаменимой а-линоленовой кислоты - основного регулятора дифференцировки кератиноцитов протока сально-волосяного фолликула (СВФ). В конечном итоге это приводит к фолликулярному гиперкератозу и закрытию СВФ с образованием открытых и закрытых комедонов, в зависимости от уровня обтурации СВФ. • Фолликулярный гиперкератоз приводит к закупорке выводного протока сальной железы, при этом нарушается нормальная эвакуация кожного сала и создаются условия для роста Propionibacteriumacnes, реже P.granulosum, Staphylococcusepidermidis и др. Существуют 66 штаммов Pacnes. Из них в порах кожи больных с угревыми высыпаниями преобладают 2 штамма бактерии - RT4 и RT5, а в коже здоровых людей - RT6. Этот «хороший» штамм имеет гены, позволяющие бороться с бактериями, вирусами и другими инфекционными агентами. Считается, что он также способен подавлять рост штаммов RT4 и RT5, предохраняя кожу от угревых высыпаний. • Указанные выше патогенные микроорганизмы продуцируют фермент липазу, который расщепляет диацил- и триацилглицериды до глицерина и свободных жирных кислот. Эти вещества вместе с антигенами микроорганизмов привлекают из периферической крови нейтрофилы и фагоциты, продуцирующие интерлейкины - ИЛ-1а, ИЛ-ф и ИЛ-8, фактор некроза опухоли - ФНОа. Провоспалитель- ные цитокины активируют фермент циклооксигена- зу, способствующую образованию из арахидоновой кислоты главного медиатора воспаления - ЛТВ4. Он в свою очередь стимулирует высвобождение гидролитических ферментов и монооксида азота из нейтрофилов, Т-лимфоцитов, моноцитов и эозино- филов, что приводит к разрушению стенки сальной железы с выходом ее содержимого в дерму и развитию воспалительной реакции в виде папулопустулезных и узловато-кистозных элементов. Кроме того, патогенные микроорганизмы, в частности Propionbacteriumacnes, выделяют липазы, про- теазы, гиаулуронидазу, которые расщепляют липиды с выделением большого количества свободных жирных кислот (СЖК), вследствие чего в норме слабокислый рН кожи сдвигается в щелочную сторону, что ведет к уменьшению бактериостатических свойств кожного сала. Измененное по составу кожное сало обладает также и раздражающими свойствами, поэтому в местах повышенного салоотделения кожа часто реагирует появлением воспалительных гипе- ремических пятен и шелушением - развитием себорейного дерматита [3]. Наиболее распространенной является папулопустулезная форма заболевания - у 70-80%, больных, а одним из тяжелых проявлений - конглобатные угри, которые встречаются у 10-15% больных [1-9]. Вопрос об эффективной терапии заболевания до сих пор остается актуальным. Современные подходы к лечению включают назначение различных системных и топических препаратов, физиотерапевтических и косметологических методов, влияющих на основные патогенетические звенья дерматоза, а также на проявления постакне. Выбор терапии должен основываться на адекватной клинической оценке степени тяжести заболевания. Также необходимо учитывать возраст, пол пациентов, результаты лабораторных и инструментальных данных, наличие сопутствующих заболеваний, опыт предыдущего лечения. В настоящее время для лечения вульгарных угрей активно применяют методы фототерапии, одним из которых является фотодинамическая терапия (ФДТ). Механизм действия ФДТ основан на избирательной деструкции клеток в результате активируемой светом химической реакции. Реакция осуществляется при наличии фотосенсибилизатора, длина волны которого соответствует пику поглощения фоточувствительного вещества [10-14]. Существует большое количество фотосенсибилизаторов, однако лишь немногие из них применяются в дерматологической практике. Идеальный фотосенсибилизатор характеризуется низкой темновой токсичностью, быстрее захватывается патологически измененными тканями, быстро выводится из нормальных тканей, продуцирует большое количество цитотоксического продукта [14]. Основными фотосенсибилизаторами для лечения кожных болезней являются производные аминолевули- новой кислоты (АЛК). Впервые препараты этой группы были одобрены Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в 1999 г. - Левулан Керастик D USA Pharmaceuticals (5-амино- левулиновая кислота, солянокислая соль) и Метвикс Photo Cure ASA (метиловый эфир аминолевулиновой кислоты). Проникая в кожу, АЛК в результате сложной цепочки химических реакций превращается в протопорфи- рин IX. В норме АЛК образуется в тканях из глицина и сукцинил-коэнзима А. Данная реакция является первым этапом биосинтеза гема и осуществляется с помощью фермента АЛК-синтазы. Этот процесс осуществляется по принципу отрицательной обратной связи. В результате появления большого количества эндогенной АЛК происходит быстрый рост концентрации протопорфири- на IX, который не способен превратиться в гем. Таким образом, происходит задержка утилизации протопорфи- рина и его накопление в тканях [15]. Рис. 1. П а ц и е н т К. Вульгарные угри средней степени тяжести. а - до лечения; б - после 4-й процедуры на аппарате Photodyn 750 20% АЛК. Активация механизмов тканевой деструкции происходит благодаря воздействию источника света на прото- порфирин IX. Первый тип реакций осуществляется за счет образования синглетных форм кислорода и выработки тепловой энергии. Второй тип реакций приводит к возникновению триплетных молекул, которые способны непосредственно давать цитотоксические фотодина- мические эффекты. Известно, что одним из основных звеньев патогенеза акне, является бактериальный фактор. P.acnes способны самостоятельно продуцировать эндогенный копропорфирин. Таким образом, при ФДТ с АЛК фотосенсибилизатором является синтезированный протопорфирин IX и эндогенный копропор- фирин, что дает бактерицидный и цитотоксический эффект [16, 17]. В отечественных работах, посвященных ФДТ, применяют приборы, в которых используется видимый свет, полученный на лазерных установках с узким спектром излучения (676 нм) или приборы, источником которых являются светодиоды (400-600 нм). Мы использовали новую методику ФДТ видимым светом широкого спектра в комбинации с инфракрасным излучением (ИИ), прошедшим фильтрацию через водный фильтр (780-1400 нм) на приборе Photodyn 750 (Германия). ИИ - электромагнитное излучение, находящееся между видимым светом и радиоволновым излучением. ИИ делится на коротковолновое (спектр А), средневолновое (спектр В), длинноволновое (спектр С). Большинство применяемых в этой области приборов излучают ИИ широкого спектра. Наличие в диапазоне волн В и С приводят к перегреву тканей, выраженной гиперемии, иногда даже к ожогу. Используемый в нашей практике прибор PhotoDyn 750 излучает только А-лучи. Это связано с наличием в составе прибора гидрокюветы, выполняющей роль фильтра для средне- и длинноволновых лучей. Коротковолновое излучение обладает наибольшей проникающей способностью и благодаря этому обеспечивает прогрев глубоких слоев кожи, тканей и внутренних органов, без перегрева поверхностных структур [11]. В результате данного воздействия происходит улучшение микроциркуляции, повышение активности ферментов, что позволяет использовать данный метод не только для лечения акне и коррекции проявлений постакне. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 20 пациентов (15 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 18 до 27 лет с вульгарными угрями (акне) средней степени тяжести. Длительность заболевания составляла от 1-6 лет. Рис. 2. П а ц и е н т к а Д. Вульгарные угри средней степени тяжести. а - до лечения; б - после 5-й процедуры на аппарате Photodyn 750 20% АЛК. В 1-ю группу вошли 7 человек (5 женщин, 2 мужчины) со средней степенью тяжести заболевания, которые получали базисную терапию (доксициклин, азелаиновая кислота) и ФДТ с фотосенсибилизатором Аласенс (ГНЦ НИОПИК, Москва) по методике 1 раз в неделю курсом 4-5 процедур. Во 2-ю группу включили 6 пациентов (5 женщин, 1 мужчина) со средней степенью тяжести заболевания, которые также получали базисную терапию и ФДТ с фотосенсибилизатором Метвикс (“Галдерма”, Франция) по схеме 1 раз в неделю курсом 4-5 процедур. Группу контроля составили 7 пациентов (5 женщин, 2 мужчины) со средней степенью тяжести заболевания, получавшие только базисную терапию. ФДТ проводили на аппарате Photodyn 750, время инкубации 60 мин, время облучения 20 мин. Для проведения терапии использовали два типа фотосенсибилизаторов: АЛК (препарат Аласенс, ГНЦ НИИ полупродуктов и красителей) и метиламинолевулинат (Метвикс, “Гал- дерма”, Франция). Мы протестировали несколько образцов АЛК различной концентрации, 16% метиламинолевулинат и различные режимы инкубации. Наилучший эффект отмечался при использовании 20% препарата Аласенс и 16% препарата Метвикс, при этом время инкубации составляло 60 мин, время облучения - 20 мин. Фотосенсибилизатор наносили на предварительно очищенную кожу под окклюзионную пленку. Процедуру проводили 1 раз в неделю курсом 4-5 процедур. Антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин) назначали по схеме 100 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки. Из наружной терапии использовали азелаиновую кислоту в форме геля или крема. Во время ФДТ все больные получали фотопротективные средства (SPF50+). Эффективность оценивали путем количественного подсчета папуло-пустулезных элементов: - клиническое выздоровление регистрировали при полном регрессе элементов; - значительное улучшение - при регрессе не менее 75% элементов; - улучшение - при разрешении элементов сыпи не менее 50%; - отсутствие эффекта от процедур. Результаты В результате применения ФДТ в каждой группе у 1 (14,2%) больного отмечено клиническое выздоровление, у 3 (43%) - значительное улучшение процесса, у 2 (29%) - улучшение процесса, у 1 (14%) эффективность методики была низкой (рис. 1-3). В среднем эффективность ФДТ с препаратами Аласенс 20% и Метвикс 16% была эквивалентной. Переносимость процедуры в целом была хорошей. Всех пациентов в первые 2 дня беспокоила гиперемия, в дальнейшем - незначительное шелушение. Из всех больных, у 1 пациентки отмеченоь появление гиперпигментации, вызванное несоблюдением режима, а именно неиспользованием солнцезащитных средств (рис. 4). У пациентов группы контроля, получавших только доксициклин и наружную терапию, были получены *Ч!Т\ Рис. 4. Гиперпигментация на фоне курса фотодинамической терапии. следующие результаты: клиническое выздоровление - 0%, значительное улучшение - у 1 (16%), улучшение процесса - у 2 (33%), у 3 (50%) - эффективность после месячного курса терапии была низкой. Таким образом, комбинированное лечение, включающее ФДТ с применением видимого света широкого спектра и инфракрасного света, прошедшего фильтрацию через водный фильтр в сочетании с фотосенсибилизаторами из группы порфиринов, является высокоэффективным и безопасным методом лечения вульгарных угрей. Наилучшие результаты были получены при комплексной терапии с применением ФДТ и системной антибактериальной терапии в сочетании с наружными средствами.

Об авторах

Владимир Владимирович Владимиров

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Email: v.vladimirov@psorias.ru
Кафедра кожных и венерических болезней; доктор мед. наук, профессор Москва

Ольга Юрьевна Олисова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Email: olisovaolga@mail.ru
Кафедра кожных и венерических болезней; доктор мед. наук, профессор Москва

Екатерина Юрьевна Вертиева

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Email: ivertieva@gmail.com
Кафедра кожных и венерических болезней; кандидат мед. наук Москва

Мария Владимировна Гэрячкина

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Email: claret-100@rambler.ru
Кафедра кожных и венерических болезней; кандидат мед. наук Москва

Константин Викторович Смирнов

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Кафедра кожных и венерических болезней; доктор мед. наук. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы