Possibilities of Intense Pulsed Light Therapy in Correcting the Post-Acne Symptom Complex (literature review)

Full Text

Введение

Вульгарные угри представляют собой хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное увеличением уровня андрогенов, ускорением пролиферации кератиноцитов, усилением секреции кожного сала, колонизацией Cutibacterium акне и развитием воспалительного процесса. По данным эпидемиологических исследований, акне поражает до 85% молодого населения и сохраняется у 12–14% взрослых больных, что приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов [1-3].

Частым последствием акне является поствоспалительная гиперпигментация и поствоспалительная эритема, которая дополнительно усугубляет психологический и социальный дискомфорт пациентов [4]. В работе, выполненной K. Darji и коллегами, установлено, что у пациентов, страдающих акне в сочетании с поствоспалительной пигментацией и эритемой, наблюдается более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами, у которых диагностировано только акне [5]. Согласно литературным данным, клинические проявления постакне наблюдаются у 40% пациентов с вульгарными угрями [6-8].

Патогенез формирования симптомокомплекса постакне в значительной степени зависит от глубины повреждения: эритема и пигментация возникают в результате травмы эпидермиса, тогда как рубцы формируются вследствие повреждения дермы. Повреждение кожи инициирует каскад реакций, протекающих в три этапа: воспаление, формирование грануляционной ткани и ремоделирование матрикса [9].

На этапе воспаления первичная вазоконстрикция сменяется вазодилатацией, что может привести к стимуляции меланогенеза и формированию диспигментации и застойных воспалительных пятен. На втором этапе происходит рост капилляров (неоваскуляризация), а на 3–5-й день фибробласты начинают синтезировать новый коллаген. Первоначально в очаге преобладает коллаген III типа (80%) с небольшим количеством коллагена I типа (20%), однако по мере созревания рубца их соотношение меняется на противоположное. Кератиноциты также активно пролиферируют, способствуя удалению фибриноидного экссудата. Третий этап, который может продолжаться неделями или месяцами, включает реконструкцию матрикса. Фибробласты, кератиноциты и себоциты синтезируют множество ферментов, включая металлопротеиназы (MMPs) и их тканевые ингибиторы (TIMPs). MMPs, такие как MMP-1, MMP-2, MMP9, MMP-13, pro MMP-1, pro MMP-2 и pro MMP-9, вызывают литический каскад реакций межклеточного вещества. Дисбаланс между MMPs и их ингибиторами TIMPs приводит к формированию атрофических или гипертрофических рубцов [10-12].

Эффективное лечение симптомов постакне является важной задачей в области дерматологии. Развитие симптомов постакне имеет значительное социальное и медицинское значение из-за их распространенности. Исследования показывают, что несмотря на то, что данное заболевание не представляет угрозы для жизни, оно серьезно влияет на социальное и психологическое состояние пациентов, может привести к ухудшению самооценки, возникновению психопатологических, тревожных и депрессивных нарушений, ухудшению настроения и эмоциональной нестабильности, а также к мыслям о самоубийстве, особенно из-за появления стойких косметических дефектов на лице и других открытых участках тела, что приводит к искажённому восприятию собственного тела. Всё перечисленное негативно сказывается на личных и профессиональных отношениях, вызывает чувства стеснения перед окружающими, неполноценности, неуверенности в себе, стыда, злости, депрессии. Не всегда степень психологического дискомфорта соответствует тяжести симптомов постакне. Иногда даже небольшие дефекты могут вызывать дисморфофобию и депрессивные или тревожные расстройства, а в некоторых случаях - более серьезные психические проблемы и даже суицидальные мысли [13-16]. У некоторых пациентов могут развиться экскориированные акне, что в разы увеличивает риск появления симптомокомплекса постакне [17]. Чем тяжелее течения акне,  тем выраженнее симптомы депрессии и  ниже качество жизни [18]. Среди психических изменений, влияющих на качество жизни пациентов с акне, наблюдаются беспокойство и тревожность (85,2%), неуверенность (77,8%), склонность к замкнутости (42,6%), , повышенная раздражительность (33,3%)признаки депрессии и нарушения сна (5,6%) [19].

Причины развития симптомокомплекса постакне

К развитию симптомокомплекса постакне могут приводить: отсутствие лечения, недостаточная кумулятивная доза препаратов для лечения; назначение неактивных в отношении Cutibacterium acnes антибактериальных препаратов, в частности пенициллинового ряда; непрофессиональная экстракция комедонов или воспалительных элементов, хирургическое вскрытие кистозных полостей; наличие системных осложнений от длительной монотерапии; экскориация элементов пациентом [20]. Всё перечисленное в результате приводит к хронизации воспаления [21]. Корреляция между длительностью персистенции воспаления и вероятностью патологического рубцевания составляет 95% [22]. К наиболее встречающимся проявлениям симптомокомплекса постакне относятся пигментные и застойные пятна, составляющие 36% всех представленных элементов; рубцы  — 26%, расширенные поры и неравномерная текстура кожи — 30%, изменения сосудистого характера  — 6%, атеромы и милиумы — 2% [23].

Патогенез развития симптомокомплекса постакне

Поствоспалительная пигментация возникает в результате локального воздействия воспалительных медиаторов, таких как цитокины и продукты метаболизма арахидоновой кислоты, которые активируют меланоциты, способствуя передаче меланина кератиноцитам [24].Патогенетические процессы, связанные с эпидермальным воспалительным ответом и лежащие в основе поствоспалительной гиперпигментации, включают высвобождение и окисление арахидоновой кислоты до простагландинов и лейкотриенов. Эти соединения влияют на активность иммунных клеток и меланоцитов, что приводит к увеличению производства меланина и его транспорта к кератиноцитам, вызывая эпидермальный гипермеланоз [25]. Поствоспалительная гиперпигментация также может быть вызвана повреждением базального слоя кератиноцитов во время воспаления, при котором меланин, высвобождаемый из разрушенных клеток, поглощается макрофагами в дерме, что клинически проявляется как гиперпигментация [26].

   Процесс рубцевания при акне зависит от баланса между процессом продукции коллагена и разрушения временного матрикса. В зависимости от того, как соединительная ткань реагирует на воспаление, заживление элементов акне может привести к образованию двух типов рубцов: гипертрофических, иногда келоидных (с избыточным количеством ткани) и атрофических (с недостаточным количеством ткани). Атрофические рубцы, которые составляют до 80% всех случаев, обычно образуются на лице и реже на теле, в то время как гипертрофические рубцы, составляющие 10-20% случаев, чаще встречаются на спине и груди. Воспаление играет ключевую роль в процессе образования рубцов после акне. Фибробласты, кератиноциты и себоциты вырабатывают множество ферментов, включая металлопротеиназы (MMPs) и их тканевые ингибиторы (TIMPs), которые важны для структуры внеклеточного матрикса. Металлопротеиназы, такие как MMP-1, 2, 9, 13, и их предшественники, запускают литический каскад, влияющий на межклеточное вещество. Несоответствие между MMPs и TIMPs может привести к формированию атрофических или гипертрофических рубцов. По всей видимости, в развитии келоидных рубцов участвует множество генов, и предполагается, что их формирование связано не только с высокой скоростью размножения фибробластов, но и с замедлением их апоптоза. Атрофические рубцы обычно образуются из-за локального разрушения белковых компонентов соединительной ткани, причем воспаление и механическая травма могут служить триггерами для данного процесса. Атрофические рубцы постакне могут быть классифицированы на основе их формы и глубины в три подтипа: V-образные (Icepick), M-образные (Rolling) и U-образные (Boxcar). Эти подтипы могут варьироваться по степени тяжести, начиная от легкой степени с небольшим количеством рубцов, занимающих ограниченную площадь, до тяжелой степени с множественными рубцами, охватывающими большие участки кожи. Гипертрофические и келоидные рубцы классифицируются по времени существования: свежие рубцы существуют до одного года, а для келоидов — до трех лет, в то время как зрелые рубцы имеют возраст более одного года, а для келоидов — более трех лет. Основные факторы, определяющие развитие рубцов постакне, включают: генетическую предрасположенность к определенному типу реакции на травму и повреждение, что является ключевым фактором в образовании рубцов, продолжительность и интенсивность воспалительного процесса, гены в геноме C. acnes, ответственные за производство коллагеназ, которые разрушают коллаген, формирование перифолликулярных абсцессов и разрыв фолликулов при акне, что стимулирует заживление повреждений  и приводит к пожизненному сохранению рубцов из-за невозможности восстановления коллагеновых волокон, провисание кожи из-за нарушения структурной целостности коллагена, приводящее к формированию атрофических рубцов. Применение системного изотретиноина в лечении акне является наиболее эффективным способом профилактики образования рубцов постакне [27-32].

Методы коррекции проявлений постакне

Лечение изменений кожи после акне включает в себя анализ индивидуальных стремлений пациента, оценку переносимости разнообразных методов лечения и ожидаемой эффективности от терапии. Важно принимать во внимание наличие эритемы, поствоспалительной пигментации, тип, глубину и локализацию рубцов, а также фототип кожи пациента, чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты.

   Для коррекции симптомокомплекса постакне существует многообразие наружных лекарственных средств и терапевтических методов лечения. Современная косметология располагает широким спектром методов для точечного воздействия на проблемные участки кожи, включая методы фототерапии, лазеротерапии,  ультразвукового воздействия, мезотерапии, биоревитализации и химических пилингов.

   Пилинги

Химические пилинги рекомендуются при комедональных и папуло-пустулезных формах акне, атрофических рубцах и поствоспалительной гиперпигментации. Они эффективно воздействуют на фолликулярный гиперкератоз, один из ключевых факторов в патогенезе акне, благодаря использованию альфагидроксикислот, которые способствуют эксфолиации. Срединноповерхностные и срединные химические пилинги, включая 70% гликолевую кислоту, 30% салициловую кислоту, 40–70% пировиноградную кислоту и 20–35% трихлоруксусную кислоту, а также раствор Джесснера, показали хорошие результаты в коррекции макулярных рубцов и дисхромий. Поверхностные химические пилинги с альфа-гидроксикислотами демонстрируют регресс дисхромий в 92,2% случаев и уменьшение псевдоатрофий в 54,4% случаев, однако они мало влияют на общее количество рубцовых изменений [33-34].

Мезотерапия

Мезотерапия представляет собой эффективный подход в области дерматокосметологии, особенно при лечении комедонов, не гнойных воспалительных элементов, атрофических рубцов, постакне, застойных пятен и вторичной поствоспалительной гиперпигментации. В состав препаратов для мезотерапии входят микроэлементы (сера, цинк, германий и другие), витамины (рибофлавин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота) и аминокислоты (лизин), которые в совокупности улучшают местный иммунитет, обмен веществ и регенерацию кожи, обладают кератолитическим, депигментирующим и противовоспалительным действиями [35].

Лазеротерапия

CO2-лазер является аблятивным устройством, которое генерирует высокоэнергетический свет, испаряющий ткани на поверхности кожи, известный как зона абляции. В отличие от эрбиевых лазеров (Er: YAG, 2940 нм), CO2-лазер также создает термальное повреждение, включая зоны карбонизации, коагуляции и термической стимуляции, что способствует стимуляции производства коллагена и ремоделированию кожи на протяжении нескольких месяцев после процедуры. Неаблятивные лазеры, такие как Nd: YAG, Er: YAG, Er: Glass, 1450-нм диодный лазер и PDL, вызывают термическое повреждение дермы без удаления эпидермиса, что приводит к значительно меньшему количеству побочных эффектов и минимальному времени восстановления для пациента. Тем не менее, их эффективность в сравнении с аблятивными лазерами ниже [36-37].

Широкополосное импульсное световое излучение

IPL-технология – широкополосный импульсный свет (Intensed Pulse Light), принцип которой основан на его способности проникать в биоткани и избирательно воздействовать на ее структуры: волосяные фолликулы, сальные железы, патологически измененные сосуды, пигментные образования, а также стимулировать ремоделирование волокон коллагена, при этом поверхность кожи остается неповрежденной. Источники IPL излучают полихроматический свет и при необходимости используют специальные фильтры, восприимчивые для определенных хромофоров. Интенсивный импульсный свет (IPL) широко используется для лечения различных кожных заболеваний заболеваний. Устройства IPL представляют собой ксеноновые лампы-вспышки с широкополосным фильтром, основанные на селективном фототермолизе. Большинство устройств IPL излучают волны длиной 400–1200 нм, воздействуя на порфирин, меланин, гемоглобин и воду. Недавние исследования сообщили об успешном применении IPL для лечения акне [38-39].

Mathew и соавт. сообщили о 33 пациентах с поствоспалительной эритемой, вызванной акне, которые получили лечение с помощью технологии IPL с использованием фильтра 560 нм. Количество сеансов составляло 3-6. У 78,78% пациентов было выявлено улучшение показателей эритемы более чем на 50% [38].

В другом исследовании в ретроспективный анализ были включены в общей сложности 60 пациентов (52 женщины и 8 мужчин). Средний возраст участников составил 29 (диапазон 22–37) лет. В то время как 38 пациентов (63,3%) имели тип кожи III по Фитцпатрику, 22 (36,7%) имели тип кожи IV. У 35 пациентов (58,3%) поствоспалительная эритема > 6 мес, но < 12 мес, а у 25 (41,7%) - > 12 мес. При этом 1 пациент (2%) получил 7 сеансов лечения, 2 (4%), 34 (56,7%), 11 (18,3%) и 12 пациентов (20%) получили 6, 3, 4 и 5 сеансов соответственно. Спектр длин волн IPL, использованного в этом исследовании, находился в диапазоне от 400 до 1200 нм. В каждом сеансе последовательно использовались три отсекающих фильтра: 640 нм (8–12 Дж/см ² , 30–35 мс), 590 нм (8–12 Дж/см ² , 15–20 мс) и 560 нм (6 –10 Дж/см ² , 12–15 мс), охлаждение до 12–15 °С. Лечение включало от трех до семи сеансов с интервалом 4–6 недель в зависимости от тяжести акне у каждого пациента. Перед процедурой IPL не требовалось нанесения местной анестезии. На все лицо был нанесен слой связующего геля толщиной 5–8 мм. После процедуры пациентам рекомендовалось использовать мешок со льдом в течение 15 минут. Солнцезащитный крем рекомендуется использовать за 2 недели до процедуры и после нее. У 49 из 60 пациентов (81,7%) наблюдалось полное или частичное исчезновение эритемы и гиперпигментации, а также у всех пациентов улучшился тон и текстура кожи [40].

Заключение

В заключение можно сказать, что проблема эффективного лечения постакне является актуальной в дерматологии. Симптомокомплекс постакне не только вызывает косметические дефекты, но и оказывает серьёзное влияние на психологическое состояние пациентов, приводя к проблемам с самооценкой, депрессивным и тревожным расстройствам. Даже незначительные дефекты кожи могут вызывать серьёзные психические проблемы и суицидальные мысли.

Одним из самых современных и эффективных методов лечения постакне является IPL-терапия — широкополосное импульсное световое излучение. Она позволяет эффективно воздействовать на пигментацию и текстуру кожи, снижая выраженность поствоспалительных пятен.

Несмотря на эффективность IPL-терапии, необходимы дальнейшие исследования в этой области. Их основная цель — оптимизация подходов к терапии постакне для достижения более стойких результатов, сокращения времени восстановления и улучшения качества жизни пациентов.

About the authors

Vlada V. Romanishko

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Author for correspondence.
Email: romanishko.vlada@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-8368-9271

Аспирант кафедры дерматовенерологии кожных и венерических болезней имени В.А.Рахманова

Russian Federation

Nikolay G. Kochergin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: nkocha@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7136-4053
SPIN-code: 1403-3031

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files