The evolution of views on the erythroderma



Cite item

Full Text

Abstract

Erythroderma is inflammation ofpart or all of the skin. The diagnosis of an erythroderma puts the doctor in very difficult situation as he should solve a problem with many unknowns. The commonly accepted classification of an erythroderma doesn’t exist, and classification by Louis An Jeanne Brock based on separation of erythroderma on primary and secondary, is seldom used in recent years. At the end of the XX century most of authors refused division of erythroderma on primary and secondary. It is considered that “primary” erythroderma is a toxiderma and chronically proceeding malignant lymphoma of skin. Eryhtroderma represent one of the most complex problems of dermatology. First of all, it is explained by variety of the reasons, a pathogenesis ambiguity, and rather monotonous clinical picture, tendency of many forms of an erythroderma to a long and heavy current and resistance to therapy. Molecular immunology, immunophenotyping and genotyping methods help to differentiate various forms of the disease. Evolution of views of erythroderma with the detailed description of historical aspects, modern views and convenient classification are presented.

Full Text

Эритродермия - воспалительное поражение части или всего кожного покрова. В настоящее время нет единого определения термина «эритродермия» [1]. Некоторые авторы подразумевают под ним распространенное поражение кожи различной этиологии. Другие считают, что это угрожающее жизни состояние с высокой летальностью. Причинами повышенной летальности данной категории больных являются разные осложнения: пневмония, сердечная недостаточность, сепсис, а также последствия кортикостероидной терапии. Общепринятой классификации эритродермии не существует, а классификацию Л. Брока, основанную на разделении эритродермий на первичные и вторичные, в последние годы используют все реже в связи с прогрессом диагностических возможностей и уточнением этиологии эритродермий. Гистологический метод диагностики является одним из основных для проведения дифференциальной диагностики эритро- дермий. Однако гистологическая картина биоптатов участка кожи пациентов с эритродермией может быть неспецифична и проявляться лишь такими гистологическими признаками, как гиперкератоз/паракератоз, акантоз, хронический воспалительный инфильтрат с примесью эозинофилов или без них. Таким образом, установление диагноза «эритродермия» - лишь начало сложного, нередко длительного диагностического процесса. Итак, эритродермия - поражение кожи, основными клиническими симптомами которого являются диффузное покраснение, отечность и шелушение всего или почти всего кожного покрова. Наряду с этими постоянными симптомами при эритродермии почти всегда отмечается выраженная в большей или меньшей степени инфильтрация кожи, ладонно-подошвенный гиперкератоз, выпадение пушковых и длинных волос, дистрофия ногтей, увеличение периферических лимфатических узлов, особенно паховых и подмышечных. Постоянным симптомом эритродермий является зуд. Часто возникают слабость, озноб, потеря массы тела, бессонница, лихорадка, приступы профузного потоотделения. Течение эритродермии может быть различным в зависимости от причины ее вызвавшей, как правило, со склонностью к длительному (месяцы, годы и даже десятилетия) течению. Исторически изучение эритродермии претерпело несколько периодов. Вначале в основном описывались особенности клиники этих состояний, ре- зультатом чего явилось выделение большого числа клинических форм эритродермий. Последовательно были описаны: красный отрубевидный лишай (Геброй, 1862), генерализованный эксфолиативный дерматит (Вилсон и Брок, 1867, 1874), эксфолиативный дерматит новорожденных (Риттер фон Риттерсхайн, 1878), злокачественная лимфодермия (Капоши, 1885), лимфаденическая экзематизированная эритродермия (Риль, 1892), десквамативная эритродермия новорожденных (Мусс и Лейнер, 1905, 1907) и др. [3-5]. Этот этап, несомненно, имел важное значение в привлечении внимания врачей к проблеме эритродер- мии, однако выделение большого количества клинических форм без достаточного научного объяснения их сущности внесло большую путаницу в этот вопрос. Второй этап изучения эритродермии связан с именем выдающегоcя дерматолога Луи Ан Жан Брока, который помимо детального описания клинической картины и дифференциальной диагностики, предпринял попытку их систематизации [3]. Он подразделил эритродермии на первичные и вторичные. К вторичным Л. Брок отнес эритродермии, развивающиеся из известных дерматозов: псориаза, экземы, красного плоского лишая и др.; к первичным - те, причины которых при тщательном обследовании больного не удается выяснить. Из первичных в литературе ранее фигурировали две основные формы: красный отрубевидный лишай Гебры и эксфолиативный дерматит Вилсона и Брока. В отдельную группу Л. Брок отнес эритродермии при заболеваниях кроветворных органов. Но уже тогда деление эритродермии на первичные и вторичные полностью не могло удовлетворить клиницистов. Было очевидно, что в основе так называемых первичных эритродермий лежат причины, которые на этапе обследования больного выявить не удается. Дарье в своем руководстве по дерматологии писал, что нет смысла делить эритродермии на первичные и вторичные, и полагал, что они представляют собой реакцию кожи, обусловленную различными токсическими, аутотоксическими и инфекционными причинами. Обобщение клинического материала, внедрение в практику новых методов обследования и лечения больных все больше подтверждают эту точку зрения. В конце ХХ века большинство авторов отказались от деления эритродермий на первичные и вторичные. Высказывали мнение, что в основе первичных эриро- дермий чаще всего лежат токсидермии и хронически протекающие злокачественные лимфомы кожи. Большой вклад в изучение эритродермии внес выдающийся дерматолог, профессор А.Н. Родионов [6]. В докторской диссертации, изучив с помощью современных на тот момент методов исследований более 200 больных разными формами эритродермий, он показал, что заболевание, при котором клинические, морфологические и гематологические данные соответствовали синдрому Сезари, наблюдалось всего у 4,5% больных. Эритродермии представляют собой одну из наиболее сложных проблем дерматологии. Это объясняется многообразием причин, неясностью патогенеза, Заболевания, ассоциированные с эритродермией Заболевания Акнетический ретикулоид Синдром стафилококковой обожженной кожи Чесотка Подострая красная волчанка [32] Контактный дерматит Реакция «трансплантант против хозяина» [33] Мастоцитоз Гистиоцитоз [34] Кандидоз Гиперкальциемия [35] Фитофотодерматит Туберкулез [36] Дерматофитоз Ходжкинская лимфома [37, 38] Синдром Рейтера В-клеточная лимфома [39] Красный плоский лишай Острый миеломоноцитарный лейкоз [40] Листовидная пузырчатка Т-клеточный лейкоз взрослых [41] Болезнь Хейли-Хейли [27] Хронический лимфоцитарный лейкоз [37] Псевдолимфома [28, 29] Острый эозинофильный лейкоз [42] Саркоидоз [30, 31] Анапластическая крупноклеточная лимфома [42] достаточно однообразной клинической картиной, склонностью многих форм эритродермии к длительному и тяжелому течению, резистентностью к терапии. В дифференциации разных форм заболеваний помогают такие методы исследования, как молекулярная иммунология, иммунофенотипирование, ге- нотипирование. К примеру, с помощью иммуногистохимических методов исследования стало возможным проведение дифференциальной диагностики различных форм эритродермий и назначение специфической патогенетической терапии. Ранние наши исследования подразумевают, что маркер IL-36y/IL-1F9 является самым ценным маркером для идентификации псориаза среди пациентов с эритродермий [7]. Данный маркер может помочь установлению точного диагноза (псориатическая эритродермия) и назначить специфическую терапию. При иммунофенотипировании биоптатов пораженной кожи у больных эритродерми- ями, в частности эритродермической формой грибовидного микоза, основу инфильтрата составляют а/р Т-клетки памяти (F1+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8-, CD45RO+) [8-10]. В редких случаях может проявляться цитотоксическими клетками (F1+, CD3+, CD4-, CD5+, CD8+) или (F1-, CD3+, CD4-, CD5+, CD8+) [11]. Не менее трудную проблему представляет собой вопрос о лейкемических вариантах эритродерми- ческих форм злокачественных лимфом кожи, которые могут возникать одновременно с поражением кожи или через определенный период времени после вовлечения в воспалительный процесс всего кожного покрова. Анализ периферической крови помогает при постановке диагноза, в частности при выявлении клональной популяции CD4+/CD26- Т-лимфоцитов [12-14], положительной для CD27 в CD4+/CD26- Т-клеточной популяции [15, 16], присутствия CD158k+ клональной Т-клеток и малого числа FOX-P3 циркулирующих Т-клеток [17]. Гематологические изменения при синдроме Сезари включают: абсолютное число клеток Сезари (более 1000 клеток в 1 мм[4]); соотношение CD4/CD8 (не менее 10); фенотип CD7- (более 40%); увеличенное количество лимфоцитов в крови с Т-моноклоновой пролиферацией, определяемой полимеразной цепной реакцией; клетки Сезари, составляющие более 20% циркулирующих Т-лимфоцитов, и потеря Т-клеточных антигенов, таких как СD2, CD3, CD4, и CD5 [18-20]. Диагностика остальных форм эритродермий (лекарственная эритродермия, атопическая эритродер- мия, болезнь Дивержи и др.) основана на обнаружении гистологических признаков. Иммуногистохимиче- ские маркеры, позволяющие точно диагностировать эти состояния, отсутствуют. Ряд авторов на основании клинической картины, этиологии, патогенеза и патоморфологических признаков попытались представить следующую классификацию эритродермий: 1. Основные эритродермии: 1.1. Псориатическая; 1.2. Атопическая; 1.3. Эритродермия, вызванная приемом лекарственных препаратов (лекарственная эритродермия); 1.4. Эритродермическая форма ГМ и синдром Сезари. 2. Редкие эритродермии: 2.1. Эритродермическая форма красного волосяного лишая Девержи. 3. Идиопатические эритродермии 3.1. Эритродермия паранеопластическая; 3.2. Эритродермия при красном лишае Гебры; 3.3. Старческая эритродермия; 3.4. Эритродермия при истинной псевдолимфоме [21]. 4. Эритродермия новорожденных и раннего возраста: 4.1. Врожденные ихтиозиформные эритродермии (буллезная и небуллезная); 4.2. Эритродермия десквамативная (Лейнера- Муссу); 4.3.Эритродермия новорожденных (Риттера фон Риттерсхайна). Другими возможными и менее частыми причинами развития эритродермии являются листовидная пузырчатка, красный отрубевидный лишай Девержи, норвежская чесотка, дерматомиозит, реже - другие дерматозы (см. таблицу). Кроме того, эритродермия встречается при злокачественных заболеваниях предстательной железы [5, 21] , легких [5, 21, 22], щитовидной железы [5], печени [5, 23], яичников [21], пищевода [5], желудка [24], при меланоме [25] и опухоли Бушке-Левенштейна [26]. Таким образом, эритродермия - сравнительно малоизученное, в ряде случаев угрожающее жизни состояние, характеризующееся диффузным покраснением и шелушением всего кожного покрова [5-7]. Высокая летальность данной категории больных связана как с основным заболеванием, ставшим причиной развития эритродермии, так и с характером возникающих метаболических расстройств [6]. Поскольку отсутствуют четкие критерии определения понятия «эритродермия», то его основным признаком является площадь поражения кожного покрова (80 или 90%). На наш взгляд, такая трактовка носит поверхностный и односторонний характер, не позволяя дифференцировать данное состояние с универсальными дерматозами, которые также могут занимать 80% поверхности кожного покрова и более. В России частоту встречаемости эритродермий, как и их этиологическую структуру, не изучали. Известно, что группу риска составляют в основном мужчины старше 50 лет, другие предрасполагающие факторы не исследованы [6]. Отсутствуют четкие алгоритмы ранней диагностики эритродермических форм Т-клеточной лимфомы кожи. Патогенез эритродермий остается малоизученным, в значительной степени определяя клинический исход заболевания. Не выработаны критерии оценки степени тяжести состояния больного с эритродерми- ей. Изменения гомеостаза нуждаются в разработке единых подходов к их коррекции в нашей стране и за рубежом. Неизвестно, насколько обосновано системное назначение глюкокортикостероидов, являющихся в России средством выбора при лечении таких пациентов. Не определены место и сроки лечения данной категории больных. Эти и другие вопросы требуют дальнейшего уточнения. Подводя итог об эволюции взглядов на эритродер- мии хотелось бы отметить, что с появлением новых методов диагностики упростилась дифференциальная диагностика хронических и ургентных дерматозов; в частности эритродермий. В связи с этим изучение эпидемиологии, этиологической диагностики, патогенеза и мониторинга эритродермий является актуальной проблемой современной дерматологии. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
×

About the authors

Denis V. Zaslavsky

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: venerology@gmail.ru
MD, PhD, DSc, St. Petersburg State Pediatric Medical Univercity St. Petersburg, 194100, Russian Federation

A. N Rodionov

North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov

St. Petersburg, 191015, Russian Federation

I. N Chuprov

North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov

St. Petersburg, 191015, Russian Federation

R. A Nasyrov

St. Petersburg State Pediatric Medical University

St. Petersburg, 194100, Russian Federation

Yu. S Egorova

Leningrad Regional Center of specialized types of medical care

St. Petersburg, 190020, Russian Federation

A. A Sidikov

St. Petersburg State Pediatric Medical University

St. Petersburg, 194100, Russian Federation

References

  1. Заславский Д.В., Раводин Р.А., Татарская О.Б., Сыдиков А.А., Хведелидзе М.Г. Эритродермия: современные вопросы диагностики и лечения. Педиатр. 2014; 1: 97-102.
  2. Brocq L. Precis-atlas de practique dermatolgigue. Paris; 1921: 792-818.
  3. Дарье Ж. Основы дерматологии. Пер. с франц. М.-Л.: Госиздат; 1930: 57-67.
  4. Herberg J. Erythrodermien. In: H. Von Gottron, W. Schonfeld, eds. Dermatologie and Venerologie. Stutgart; 1953: 11-1.
  5. Nicolis G., Helwig E.B. Exfoliation dermatitis. A clinic-pathological study of 135 cases. Arch. Dermatolog., 1973; 108(3): 788-97.
  6. Молочков А.В., Ковригина А.М., Меньщикова Г.В., Федоровская А.В. К дифференциальной диагностике вторичных эритродермий. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2011; 14(6): 41-3.
  7. Braegelmann J., D Erme A.M., Akmal S., Maier J., Braegelmann C., Wenzel J. Interleukin-36 (IL-1F9) identifies psoriasis among patients with erythroderma. Acta. Dermatol. Venereol. 2016; 96(3): 386-7. doi: 10.2340/00015555-2265.
  8. Ralfkiaer E., Lange Wantzin G., Mason D.Y., Hou-Jensen K., Stein H., Thomsen K. Phenotypic characterization of lymphocyte subsets in mycosis fungoides: comparison with large plaque parapsoriasi and benign chronic dermatoses. Am. J. Clin. Pathol. 1985; 84(5): 610-9.
  9. Willemze R., de Graaff-Reitsma C.B., Cnossen J., van Vloten W.A., Meijer C.J. Characterization of T-cell subpopulation in skin and peripheral blood of patients with cutaneous T-cell lymphomas and benign inflammatory dermatoses. J. Invest. Dermatol. 1983; 80(1): 60-6.
  10. Willemze R., Jaffe E.S., Burg G., Cerroni L., Berti E., Swerdlow S.H., Ralfkiaer E. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005; 105: 3768-85.
  11. Tosca A.D., Varelzidis A.G., Economidou J., Stratigos J.D. Mycosis fungoides: evaluation of immunohistochemical criteria for the early diagnosis of the disease and differentiation between stages. J. Am. Acad. Dermatol. 1986; 15(2): 237-45.
  12. Introcaso C.E., Hess S.D., Kamoun M., Ubriani R., Gelfand J.M., Rook A.H. Association of change in clinical status and change in the percentage of the CD4+ CD26- lymphocyte population in patients with Sezary syndrome. J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 53(3): 428-34.
  13. Kelemen K., Guitart J., Kuzel T.M., Goolsby C.L., Peterson L.C. The usefulnessof CD26 in flow cytometric analysis of peripeheral blood in Sezary syndrome. Am. J. Clin. Pathol.; 2008; 129(1): 146-56.
  14. Sokolowska Wojdylo M., Wenzel J., Gaffal E., Wenzel J., Lenz J., Speuser P., Erdmann S. Circulating clonal CLA+ and CD4+ T cells in Sezary syndrome express the skin-homing chemokine receptors CCR4 and CCR10 as well as the lymph node-homing chemokine receptor CCR7. Br. J. Dermatol. 2005; 152(2): 258-64.
  15. Fierro M.T., Novelli M., Quaglino P., Comessatti A., Fava P., Ortoncelli M., et al. Heterogeneity of circulating CD4+ memory T-cell subsets in erythrodermic patients: CD27 analysis can help to distinguish cutaneous T-cell lymphomas from inflammatory erythrodermas. Dermatology. 2008; 216(3): 213-21.
  16. Ortonne N., Huet D., Gaudez C., Marie-Cardine A, Schiavon V, Bagot M., et al. Significance of circulating T-cell clones in Sezary syndrome. Blood. 2006; 107(10): 4030-8.
  17. Klemke C.D., Fritzischng B., Franz B., Kleinmann E.V., Oberle N., Poenitz N., Sykora J. Paucity of FOXP3+ cells in skin and peripheral blood distinguishes Sezary syndrome from other cutaneous T-cell lymphomas. Leukemia. 2006; 20(6): 1123-9.
  18. Burg G., Kempf W., Cozzio A., Feit J., Willemze R., Jaffe E., et al. WHO/EORTC classification of cutaneous lymphomas 2005: histological and molecular aspects. J. Cutan. Pathol. 2005; 32(10): 647-74.
  19. Walsh N.M., Prokopetz R., Tron V.A.. Sawyer D.M., Watters A.K., Murray S., Zip C. Histopathology in erythroderma: review of a series of cases by multiple observers. J. Cutan. Pathol. 1994; 21(5): 419-23.
  20. Worm A.M., Taaning E., Rossing N., Parving H.H., Clemmensen O.J. Distribution and degradation of albumin in extensive skin disease. Br. J. Dermatol. 1981; 104(4): 389-96.
  21. Олисова О.Ю., Потекаев Н.С. Псевдолимфомы кожи. М.: Практика; 2013.
  22. Thestrup-Pedersen K., Halkier-Sorensen L., Sogaard H., Zachariae H. The red man syndrome: exfoliative dermatitis of unknown etiology: a description and follow-up study of 38 patients. J. Am. Acad. Dermatol. 1988; 18(6): 1307-12.
  23. Sigurdsson V., Steegmans P.H., van Vloten W.A. The incidence of erythroderma: a survey among all dermatologists in the Netherlands. J. Am. Acad. Dermatol. 2001; 45(5): 675-8.
  24. Nishijima S. Papuloerythroderma associated with hepatocellular carcinoma. Br. J. Dermatol. 1998; 139(6): 1115-6.
  25. Sigurdsson V., Toonstra J., Hezemans-Boer M., van Vloten W.A. . Erythroderma: a clinical and follow-up studt of 102 patients, with special emphasis on survival. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35(1): 53-7.
  26. Thami G.P., Sharma N.L., Sharma A., Sharma R.C. Exfoliative dermatitis and malignant melanoma: coincidence or association. Int. J. Dermatol. 1996; 35(9): 682.
  27. Antony F., Ardern-Jones M., Evans A.V., Rosenbaum T., Russell-Jones R. Giant condyloma of Buschke-Lowenstein in association with erythrodema. Clin. Exp. Dermatol. 2003; 28(1): 46-9.
  28. Marsch W.Ch., Stuttgen G. Generalized Hailey-Hailey disease. Br. J. Dermatol. 1978; 99(2): 553-60.
  29. Ban M., Ichihashi N., Kitajima Y. Cutaneous plasmacytic pseudolymphoma with erythroderma. Int. J. Dermatol.; 1998; 37(10): 778-80.
  30. Feind-Koopmans A.G., Lucker G.P., van de Kerkgof P.C. Acquired ichthyosiform erythrodema and sarocidosis. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35(5, Pt 2): 826-8.
  31. Morrison J.G. Sarcoidosis in a child, presenting as an erythrodema with keratotic spines and palmar pits. Br. J. Dermatol. 1976; 95(1): 93-7.
  32. De Spain J., Clark D.P. Subacute cutaneous lupus erythematodus presenting as erythroderma. J. Am. Acad. Dermatol. 1988; 19(2): 388-92.
  33. Horn T.D., Alomonte V., Vogesang G., Kennedy J.M. Erythroderma after autologous bone marrow transplantation modified by administration of cyclosporine and interferon gamma for breast cancer. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35(3): 826-8.
  34. Patrizi A., Pileri S., Rivano M.T., Di Lernia V. Malignant histiocytosis presenting as erythroderma. Int. J. Dermatol.; 1990; 29(3): 214-6.
  35. Schrivener Y., Jeandidier N, Asch P.H., Le Coz C.J., Grosshans E., Cribier B. Erythrodema induced by hypercalcitoninemia: two cases. Ann. Dermatol. Venereol. 2002; 129(2): 221-4.
  36. Chan Y.C., Yosipovith G. Erythroderma: an unusual presentation of pulmonary tuberculosis. Br. J. Dermatol. 2003; 148(10): 346-8.
  37. King Jr. L.E., Dufresne Jr. R.G., Lovett G.L., Rosin M.A. Erythroderma: review of 82 cases. South. Med. J. 1986; 79(10): 1210-5.
  38. Arita K., Akiyama M., Sakai T., Shimizu H. Severely heperkeratotic erythroderma associated with Hodgkin’s disease: does a high serum level of granulocyte-colony stimulating factor contribute to formation of skin lesions. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49(4): 772-3.
  39. Leong A.S., Cowled P.A., Zalewski P.D., Burry J.N., Meredith D.J., Forbes I.J. Erythroderma, an unusual manifestation of B-cell lymphoma. Br. J. Dermatol. 1978; 99(1) 99-106.
  40. De Connick A., De Hou M.F., Peters O., Van Camp B., Roseeuw D.I. Aleukemic leukemia cutis: an usual presentation of adult myelomonocytic leukemia. Dermatologica. 1986; 172(5): 272-5.
  41. Hashizume H., Nakayama F., Oku T., Takigawa M. Adult T-cell leukemia with regression of erythroderma and simultaneous emergence of leukemia. J. Acad. Dermatol. 1992; 27(5, Pt 2): 846-9.
  42. Granjo E., Lima M., Lopes J.M., Doria S., Orfao A., Ying S., et al. Chronic eosinophilic leukemia presenting with erythroderma, mild eosinophilia and hyper-IgE: clinical, immunological and cytogenetic features and theraputic approach: a case report. Acta Haematol. 2002; 107(2): 108-12.
  43. Denton K., Wilson C.L., Venning V.A. Primamry cutaneous anaplastic large-cell lymphoma with a prolonged erythrodemic prodrome. Br. J. Dermatol. 1992; 126(3): 297-300.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2017 Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 86501 от 11.12.2023 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80653 от 15.03.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies