Эволюция взглядов на эритродермию



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Эритродермия - воспалительное поражение части или всего кожного покрова. Общепринятой классификации эритродермии не существует, а классификацию Л. Брока, основанную на разделении эритродермий на первичные и вторичные, в последние годы используют все реже в связи с прогрессом диагностических возможностей и уточнением этиологии эритродермий. В конце ХХ века большинство авторов отказалось от деления эритродермий на первичные и вторичные. Считают, что в основе первичных эриродермий чаще всего лежат токсидермии и хронически протекающие злокачественные лимфомы кожи. Эритродермия представляет собой одну из наиболее сложных проблем дерматологии. Это объясняется многообразием причин, неясностью патогенеза, достаточно однообразной клинической картиной, склонностью многих форм эритродермии к длительному и тяжелому течению, резистентностью к терапии. В дифференциации разных форм заболеваний помогают такие методы исследования, как молекулярная иммунология, иммунофенотипирование, генотипирование. В статье представлена эволюция взглядов на эритродермию, предложена удобная классификация их изучения.

Полный текст

Эритродермия - воспалительное поражение части или всего кожного покрова. В настоящее время нет единого определения термина «эритродермия» [1]. Некоторые авторы подразумевают под ним распространенное поражение кожи различной этиологии. Другие считают, что это угрожающее жизни состояние с высокой летальностью. Причинами повышенной летальности данной категории больных являются разные осложнения: пневмония, сердечная недостаточность, сепсис, а также последствия кортикостероидной терапии. Общепринятой классификации эритродермии не существует, а классификацию Л. Брока, основанную на разделении эритродермий на первичные и вторичные, в последние годы используют все реже в связи с прогрессом диагностических возможностей и уточнением этиологии эритродермий. Гистологический метод диагностики является одним из основных для проведения дифференциальной диагностики эритро- дермий. Однако гистологическая картина биоптатов участка кожи пациентов с эритродермией может быть неспецифична и проявляться лишь такими гистологическими признаками, как гиперкератоз/паракератоз, акантоз, хронический воспалительный инфильтрат с примесью эозинофилов или без них. Таким образом, установление диагноза «эритродермия» - лишь начало сложного, нередко длительного диагностического процесса. Итак, эритродермия - поражение кожи, основными клиническими симптомами которого являются диффузное покраснение, отечность и шелушение всего или почти всего кожного покрова. Наряду с этими постоянными симптомами при эритродермии почти всегда отмечается выраженная в большей или меньшей степени инфильтрация кожи, ладонно-подошвенный гиперкератоз, выпадение пушковых и длинных волос, дистрофия ногтей, увеличение периферических лимфатических узлов, особенно паховых и подмышечных. Постоянным симптомом эритродермий является зуд. Часто возникают слабость, озноб, потеря массы тела, бессонница, лихорадка, приступы профузного потоотделения. Течение эритродермии может быть различным в зависимости от причины ее вызвавшей, как правило, со склонностью к длительному (месяцы, годы и даже десятилетия) течению. Исторически изучение эритродермии претерпело несколько периодов. Вначале в основном описывались особенности клиники этих состояний, ре- зультатом чего явилось выделение большого числа клинических форм эритродермий. Последовательно были описаны: красный отрубевидный лишай (Геброй, 1862), генерализованный эксфолиативный дерматит (Вилсон и Брок, 1867, 1874), эксфолиативный дерматит новорожденных (Риттер фон Риттерсхайн, 1878), злокачественная лимфодермия (Капоши, 1885), лимфаденическая экзематизированная эритродермия (Риль, 1892), десквамативная эритродермия новорожденных (Мусс и Лейнер, 1905, 1907) и др. [3-5]. Этот этап, несомненно, имел важное значение в привлечении внимания врачей к проблеме эритродер- мии, однако выделение большого количества клинических форм без достаточного научного объяснения их сущности внесло большую путаницу в этот вопрос. Второй этап изучения эритродермии связан с именем выдающегоcя дерматолога Луи Ан Жан Брока, который помимо детального описания клинической картины и дифференциальной диагностики, предпринял попытку их систематизации [3]. Он подразделил эритродермии на первичные и вторичные. К вторичным Л. Брок отнес эритродермии, развивающиеся из известных дерматозов: псориаза, экземы, красного плоского лишая и др.; к первичным - те, причины которых при тщательном обследовании больного не удается выяснить. Из первичных в литературе ранее фигурировали две основные формы: красный отрубевидный лишай Гебры и эксфолиативный дерматит Вилсона и Брока. В отдельную группу Л. Брок отнес эритродермии при заболеваниях кроветворных органов. Но уже тогда деление эритродермии на первичные и вторичные полностью не могло удовлетворить клиницистов. Было очевидно, что в основе так называемых первичных эритродермий лежат причины, которые на этапе обследования больного выявить не удается. Дарье в своем руководстве по дерматологии писал, что нет смысла делить эритродермии на первичные и вторичные, и полагал, что они представляют собой реакцию кожи, обусловленную различными токсическими, аутотоксическими и инфекционными причинами. Обобщение клинического материала, внедрение в практику новых методов обследования и лечения больных все больше подтверждают эту точку зрения. В конце ХХ века большинство авторов отказались от деления эритродермий на первичные и вторичные. Высказывали мнение, что в основе первичных эриро- дермий чаще всего лежат токсидермии и хронически протекающие злокачественные лимфомы кожи. Большой вклад в изучение эритродермии внес выдающийся дерматолог, профессор А.Н. Родионов [6]. В докторской диссертации, изучив с помощью современных на тот момент методов исследований более 200 больных разными формами эритродермий, он показал, что заболевание, при котором клинические, морфологические и гематологические данные соответствовали синдрому Сезари, наблюдалось всего у 4,5% больных. Эритродермии представляют собой одну из наиболее сложных проблем дерматологии. Это объясняется многообразием причин, неясностью патогенеза, Заболевания, ассоциированные с эритродермией Заболевания Акнетический ретикулоид Синдром стафилококковой обожженной кожи Чесотка Подострая красная волчанка [32] Контактный дерматит Реакция «трансплантант против хозяина» [33] Мастоцитоз Гистиоцитоз [34] Кандидоз Гиперкальциемия [35] Фитофотодерматит Туберкулез [36] Дерматофитоз Ходжкинская лимфома [37, 38] Синдром Рейтера В-клеточная лимфома [39] Красный плоский лишай Острый миеломоноцитарный лейкоз [40] Листовидная пузырчатка Т-клеточный лейкоз взрослых [41] Болезнь Хейли-Хейли [27] Хронический лимфоцитарный лейкоз [37] Псевдолимфома [28, 29] Острый эозинофильный лейкоз [42] Саркоидоз [30, 31] Анапластическая крупноклеточная лимфома [42] достаточно однообразной клинической картиной, склонностью многих форм эритродермии к длительному и тяжелому течению, резистентностью к терапии. В дифференциации разных форм заболеваний помогают такие методы исследования, как молекулярная иммунология, иммунофенотипирование, ге- нотипирование. К примеру, с помощью иммуногистохимических методов исследования стало возможным проведение дифференциальной диагностики различных форм эритродермий и назначение специфической патогенетической терапии. Ранние наши исследования подразумевают, что маркер IL-36y/IL-1F9 является самым ценным маркером для идентификации псориаза среди пациентов с эритродермий [7]. Данный маркер может помочь установлению точного диагноза (псориатическая эритродермия) и назначить специфическую терапию. При иммунофенотипировании биоптатов пораженной кожи у больных эритродерми- ями, в частности эритродермической формой грибовидного микоза, основу инфильтрата составляют а/р Т-клетки памяти (F1+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8-, CD45RO+) [8-10]. В редких случаях может проявляться цитотоксическими клетками (F1+, CD3+, CD4-, CD5+, CD8+) или (F1-, CD3+, CD4-, CD5+, CD8+) [11]. Не менее трудную проблему представляет собой вопрос о лейкемических вариантах эритродерми- ческих форм злокачественных лимфом кожи, которые могут возникать одновременно с поражением кожи или через определенный период времени после вовлечения в воспалительный процесс всего кожного покрова. Анализ периферической крови помогает при постановке диагноза, в частности при выявлении клональной популяции CD4+/CD26- Т-лимфоцитов [12-14], положительной для CD27 в CD4+/CD26- Т-клеточной популяции [15, 16], присутствия CD158k+ клональной Т-клеток и малого числа FOX-P3 циркулирующих Т-клеток [17]. Гематологические изменения при синдроме Сезари включают: абсолютное число клеток Сезари (более 1000 клеток в 1 мм[4]); соотношение CD4/CD8 (не менее 10); фенотип CD7- (более 40%); увеличенное количество лимфоцитов в крови с Т-моноклоновой пролиферацией, определяемой полимеразной цепной реакцией; клетки Сезари, составляющие более 20% циркулирующих Т-лимфоцитов, и потеря Т-клеточных антигенов, таких как СD2, CD3, CD4, и CD5 [18-20]. Диагностика остальных форм эритродермий (лекарственная эритродермия, атопическая эритродер- мия, болезнь Дивержи и др.) основана на обнаружении гистологических признаков. Иммуногистохимиче- ские маркеры, позволяющие точно диагностировать эти состояния, отсутствуют. Ряд авторов на основании клинической картины, этиологии, патогенеза и патоморфологических признаков попытались представить следующую классификацию эритродермий: 1. Основные эритродермии: 1.1. Псориатическая; 1.2. Атопическая; 1.3. Эритродермия, вызванная приемом лекарственных препаратов (лекарственная эритродермия); 1.4. Эритродермическая форма ГМ и синдром Сезари. 2. Редкие эритродермии: 2.1. Эритродермическая форма красного волосяного лишая Девержи. 3. Идиопатические эритродермии 3.1. Эритродермия паранеопластическая; 3.2. Эритродермия при красном лишае Гебры; 3.3. Старческая эритродермия; 3.4. Эритродермия при истинной псевдолимфоме [21]. 4. Эритродермия новорожденных и раннего возраста: 4.1. Врожденные ихтиозиформные эритродермии (буллезная и небуллезная); 4.2. Эритродермия десквамативная (Лейнера- Муссу); 4.3.Эритродермия новорожденных (Риттера фон Риттерсхайна). Другими возможными и менее частыми причинами развития эритродермии являются листовидная пузырчатка, красный отрубевидный лишай Девержи, норвежская чесотка, дерматомиозит, реже - другие дерматозы (см. таблицу). Кроме того, эритродермия встречается при злокачественных заболеваниях предстательной железы [5, 21] , легких [5, 21, 22], щитовидной железы [5], печени [5, 23], яичников [21], пищевода [5], желудка [24], при меланоме [25] и опухоли Бушке-Левенштейна [26]. Таким образом, эритродермия - сравнительно малоизученное, в ряде случаев угрожающее жизни состояние, характеризующееся диффузным покраснением и шелушением всего кожного покрова [5-7]. Высокая летальность данной категории больных связана как с основным заболеванием, ставшим причиной развития эритродермии, так и с характером возникающих метаболических расстройств [6]. Поскольку отсутствуют четкие критерии определения понятия «эритродермия», то его основным признаком является площадь поражения кожного покрова (80 или 90%). На наш взгляд, такая трактовка носит поверхностный и односторонний характер, не позволяя дифференцировать данное состояние с универсальными дерматозами, которые также могут занимать 80% поверхности кожного покрова и более. В России частоту встречаемости эритродермий, как и их этиологическую структуру, не изучали. Известно, что группу риска составляют в основном мужчины старше 50 лет, другие предрасполагающие факторы не исследованы [6]. Отсутствуют четкие алгоритмы ранней диагностики эритродермических форм Т-клеточной лимфомы кожи. Патогенез эритродермий остается малоизученным, в значительной степени определяя клинический исход заболевания. Не выработаны критерии оценки степени тяжести состояния больного с эритродерми- ей. Изменения гомеостаза нуждаются в разработке единых подходов к их коррекции в нашей стране и за рубежом. Неизвестно, насколько обосновано системное назначение глюкокортикостероидов, являющихся в России средством выбора при лечении таких пациентов. Не определены место и сроки лечения данной категории больных. Эти и другие вопросы требуют дальнейшего уточнения. Подводя итог об эволюции взглядов на эритродер- мии хотелось бы отметить, что с появлением новых методов диагностики упростилась дифференциальная диагностика хронических и ургентных дерматозов; в частности эритродермий. В связи с этим изучение эпидемиологии, этиологической диагностики, патогенеза и мониторинга эритродермий является актуальной проблемой современной дерматологии. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
×

Об авторах

Денис Владимирович Заславский

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: venerology@gmail.ru
доктор мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России 194100, г. Санкт-Петербург, Россия

А. Н Родионов

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

191015, г. Санкт-Петербург, Россия

И. Н Чупров

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

191015, г. Санкт-Петербург, Россия

Р. А Насыров

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, г. Санкт-Петербург, Россия

Ю. С Егорова

Ленинградский областной центр специализированных видов медицинской помощи

190020, г. Санкт-Петербург, Россия

А. А Сыдиков

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

194100, г. Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

  1. Заславский Д.В., Раводин Р.А., Татарская О.Б., Сыдиков А.А., Хведелидзе М.Г. Эритродермия: современные вопросы диагностики и лечения. Педиатр. 2014; 1: 97-102.
  2. Brocq L. Precis-atlas de practique dermatolgigue. Paris; 1921: 792-818.
  3. Дарье Ж. Основы дерматологии. Пер. с франц. М.-Л.: Госиздат; 1930: 57-67.
  4. Herberg J. Erythrodermien. In: H. Von Gottron, W. Schonfeld, eds. Dermatologie and Venerologie. Stutgart; 1953: 11-1.
  5. Nicolis G., Helwig E.B. Exfoliation dermatitis. A clinic-pathological study of 135 cases. Arch. Dermatolog., 1973; 108(3): 788-97.
  6. Молочков А.В., Ковригина А.М., Меньщикова Г.В., Федоровская А.В. К дифференциальной диагностике вторичных эритродермий. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2011; 14(6): 41-3.
  7. Braegelmann J., D Erme A.M., Akmal S., Maier J., Braegelmann C., Wenzel J. Interleukin-36 (IL-1F9) identifies psoriasis among patients with erythroderma. Acta. Dermatol. Venereol. 2016; 96(3): 386-7. doi: 10.2340/00015555-2265.
  8. Ralfkiaer E., Lange Wantzin G., Mason D.Y., Hou-Jensen K., Stein H., Thomsen K. Phenotypic characterization of lymphocyte subsets in mycosis fungoides: comparison with large plaque parapsoriasi and benign chronic dermatoses. Am. J. Clin. Pathol. 1985; 84(5): 610-9.
  9. Willemze R., de Graaff-Reitsma C.B., Cnossen J., van Vloten W.A., Meijer C.J. Characterization of T-cell subpopulation in skin and peripheral blood of patients with cutaneous T-cell lymphomas and benign inflammatory dermatoses. J. Invest. Dermatol. 1983; 80(1): 60-6.
  10. Willemze R., Jaffe E.S., Burg G., Cerroni L., Berti E., Swerdlow S.H., Ralfkiaer E. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005; 105: 3768-85.
  11. Tosca A.D., Varelzidis A.G., Economidou J., Stratigos J.D. Mycosis fungoides: evaluation of immunohistochemical criteria for the early diagnosis of the disease and differentiation between stages. J. Am. Acad. Dermatol. 1986; 15(2): 237-45.
  12. Introcaso C.E., Hess S.D., Kamoun M., Ubriani R., Gelfand J.M., Rook A.H. Association of change in clinical status and change in the percentage of the CD4+ CD26- lymphocyte population in patients with Sezary syndrome. J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 53(3): 428-34.
  13. Kelemen K., Guitart J., Kuzel T.M., Goolsby C.L., Peterson L.C. The usefulnessof CD26 in flow cytometric analysis of peripeheral blood in Sezary syndrome. Am. J. Clin. Pathol.; 2008; 129(1): 146-56.
  14. Sokolowska Wojdylo M., Wenzel J., Gaffal E., Wenzel J., Lenz J., Speuser P., Erdmann S. Circulating clonal CLA+ and CD4+ T cells in Sezary syndrome express the skin-homing chemokine receptors CCR4 and CCR10 as well as the lymph node-homing chemokine receptor CCR7. Br. J. Dermatol. 2005; 152(2): 258-64.
  15. Fierro M.T., Novelli M., Quaglino P., Comessatti A., Fava P., Ortoncelli M., et al. Heterogeneity of circulating CD4+ memory T-cell subsets in erythrodermic patients: CD27 analysis can help to distinguish cutaneous T-cell lymphomas from inflammatory erythrodermas. Dermatology. 2008; 216(3): 213-21.
  16. Ortonne N., Huet D., Gaudez C., Marie-Cardine A, Schiavon V, Bagot M., et al. Significance of circulating T-cell clones in Sezary syndrome. Blood. 2006; 107(10): 4030-8.
  17. Klemke C.D., Fritzischng B., Franz B., Kleinmann E.V., Oberle N., Poenitz N., Sykora J. Paucity of FOXP3+ cells in skin and peripheral blood distinguishes Sezary syndrome from other cutaneous T-cell lymphomas. Leukemia. 2006; 20(6): 1123-9.
  18. Burg G., Kempf W., Cozzio A., Feit J., Willemze R., Jaffe E., et al. WHO/EORTC classification of cutaneous lymphomas 2005: histological and molecular aspects. J. Cutan. Pathol. 2005; 32(10): 647-74.
  19. Walsh N.M., Prokopetz R., Tron V.A.. Sawyer D.M., Watters A.K., Murray S., Zip C. Histopathology in erythroderma: review of a series of cases by multiple observers. J. Cutan. Pathol. 1994; 21(5): 419-23.
  20. Worm A.M., Taaning E., Rossing N., Parving H.H., Clemmensen O.J. Distribution and degradation of albumin in extensive skin disease. Br. J. Dermatol. 1981; 104(4): 389-96.
  21. Олисова О.Ю., Потекаев Н.С. Псевдолимфомы кожи. М.: Практика; 2013.
  22. Thestrup-Pedersen K., Halkier-Sorensen L., Sogaard H., Zachariae H. The red man syndrome: exfoliative dermatitis of unknown etiology: a description and follow-up study of 38 patients. J. Am. Acad. Dermatol. 1988; 18(6): 1307-12.
  23. Sigurdsson V., Steegmans P.H., van Vloten W.A. The incidence of erythroderma: a survey among all dermatologists in the Netherlands. J. Am. Acad. Dermatol. 2001; 45(5): 675-8.
  24. Nishijima S. Papuloerythroderma associated with hepatocellular carcinoma. Br. J. Dermatol. 1998; 139(6): 1115-6.
  25. Sigurdsson V., Toonstra J., Hezemans-Boer M., van Vloten W.A. . Erythroderma: a clinical and follow-up studt of 102 patients, with special emphasis on survival. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35(1): 53-7.
  26. Thami G.P., Sharma N.L., Sharma A., Sharma R.C. Exfoliative dermatitis and malignant melanoma: coincidence or association. Int. J. Dermatol. 1996; 35(9): 682.
  27. Antony F., Ardern-Jones M., Evans A.V., Rosenbaum T., Russell-Jones R. Giant condyloma of Buschke-Lowenstein in association with erythrodema. Clin. Exp. Dermatol. 2003; 28(1): 46-9.
  28. Marsch W.Ch., Stuttgen G. Generalized Hailey-Hailey disease. Br. J. Dermatol. 1978; 99(2): 553-60.
  29. Ban M., Ichihashi N., Kitajima Y. Cutaneous plasmacytic pseudolymphoma with erythroderma. Int. J. Dermatol.; 1998; 37(10): 778-80.
  30. Feind-Koopmans A.G., Lucker G.P., van de Kerkgof P.C. Acquired ichthyosiform erythrodema and sarocidosis. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35(5, Pt 2): 826-8.
  31. Morrison J.G. Sarcoidosis in a child, presenting as an erythrodema with keratotic spines and palmar pits. Br. J. Dermatol. 1976; 95(1): 93-7.
  32. De Spain J., Clark D.P. Subacute cutaneous lupus erythematodus presenting as erythroderma. J. Am. Acad. Dermatol. 1988; 19(2): 388-92.
  33. Horn T.D., Alomonte V., Vogesang G., Kennedy J.M. Erythroderma after autologous bone marrow transplantation modified by administration of cyclosporine and interferon gamma for breast cancer. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35(3): 826-8.
  34. Patrizi A., Pileri S., Rivano M.T., Di Lernia V. Malignant histiocytosis presenting as erythroderma. Int. J. Dermatol.; 1990; 29(3): 214-6.
  35. Schrivener Y., Jeandidier N, Asch P.H., Le Coz C.J., Grosshans E., Cribier B. Erythrodema induced by hypercalcitoninemia: two cases. Ann. Dermatol. Venereol. 2002; 129(2): 221-4.
  36. Chan Y.C., Yosipovith G. Erythroderma: an unusual presentation of pulmonary tuberculosis. Br. J. Dermatol. 2003; 148(10): 346-8.
  37. King Jr. L.E., Dufresne Jr. R.G., Lovett G.L., Rosin M.A. Erythroderma: review of 82 cases. South. Med. J. 1986; 79(10): 1210-5.
  38. Arita K., Akiyama M., Sakai T., Shimizu H. Severely heperkeratotic erythroderma associated with Hodgkin’s disease: does a high serum level of granulocyte-colony stimulating factor contribute to formation of skin lesions. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49(4): 772-3.
  39. Leong A.S., Cowled P.A., Zalewski P.D., Burry J.N., Meredith D.J., Forbes I.J. Erythroderma, an unusual manifestation of B-cell lymphoma. Br. J. Dermatol. 1978; 99(1) 99-106.
  40. De Connick A., De Hou M.F., Peters O., Van Camp B., Roseeuw D.I. Aleukemic leukemia cutis: an usual presentation of adult myelomonocytic leukemia. Dermatologica. 1986; 172(5): 272-5.
  41. Hashizume H., Nakayama F., Oku T., Takigawa M. Adult T-cell leukemia with regression of erythroderma and simultaneous emergence of leukemia. J. Acad. Dermatol. 1992; 27(5, Pt 2): 846-9.
  42. Granjo E., Lima M., Lopes J.M., Doria S., Orfao A., Ying S., et al. Chronic eosinophilic leukemia presenting with erythroderma, mild eosinophilia and hyper-IgE: clinical, immunological and cytogenetic features and theraputic approach: a case report. Acta Haematol. 2002; 107(2): 108-12.
  43. Denton K., Wilson C.L., Venning V.A. Primamry cutaneous anaplastic large-cell lymphoma with a prolonged erythrodemic prodrome. Br. J. Dermatol. 1992; 126(3): 297-300.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Эко-Вектор", 2017


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 86501 от 11.12.2023 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80653 от 15.03.2021 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах