Том 24, № 6 (2021)

Карцинома Меркеля ― редкая агрессивная опухоль кожи нейроэндокринной природы, представляющая собой безболезненный быстрорастущий узел округлой формы красного, розового или фиолетового цвета. Карцинома Меркеля чаще диагностируется у пожилых людей со светлой кожей на участках, наиболее подверженных ультрафиолетовому излучению. Кроме этого, факторы риска карциномы Меркеля включают в себя иммуносупрессию, а также наличие множественной миеломы или хронической лимфоцитарной лейкемии в анамнезе.

Для постановки диагноза карциномы Меркеля используют пять критериев алгоритма AEIOU, предложенного в 2008 г. группой учёных Вашингтонского университета.

Из методов лабораторной диагностики применяют развёрнутый анализ крови, также проводят гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата. Среди методов инструментальной диагностики обязательными являются ультразвуковое исследование первичной опухоли и групп лимфатических узлов соответствующей локализации, органов брюшной полости и малого таза; рентгенография органов грудной клетки и сцинтиграфия костей скелета; метод позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с рентгеновской компьютерной томографией. Проведение биопсии сторожевого узла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием рекомендуют при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов.

В статье представлен случай карциномы Меркеля в области предплечья. Данный клинический случай подтверждает крайне агрессивный характер опухоли, а также высокую вероятность постановки неправильного диагноза вследствие редкой встречаемости карциномы Меркеля и недостаточной информированности врачей первичного звена и других специальностей о данном заболевании.

Специалисту важно своевременно заподозрить карциному Меркеля и направить пациента к онкологу с целью проведения биопсии с последующим выполнением гистологического и иммуногистохимического исследования.

Витилиго ― заболевание, которое негативно влияет на качество жизни пациентов, снижает их самооценку и вызывает значительный психологический дискомфорт. По данным многочисленных исследований, у пациентов с витилиго чаще развиваются депрессивные и тревожные расстройства, возникают суицидальные мысли.

Несмотря на распространённость и социальную значимость данного заболевания, терапия витилиго на сегодняшний день остаётся актуальным вопросом. Так, в настоящий момент во всём мире до сих пор отсутствуют специально зарегистрированные препараты и методы лечения витилиго. Терапия заболевания на сегодня представлена в основном препаратами группы кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина как в виде монотерапии, так и комбинированной с узкополосной фототерапией (УФБ). Однако, общая эффективность стандартных схем лечения не превышает 80%, при этом частота рецидивов может составлять до 75%, что не соответствует ожиданиям пациента и врача-дерматовенеролога.

Данная статья носит обзорный характер. Целью статьи было изучение новых перспективных методов лечения заболевания в практике российских и зарубежных специалистов, их доступность и принципы действия.

Проведён систематический литературный обзор с использованием баз данных PubMed, Cochrane Library, Clinicaltrials.gov, Cyberleninka и сети Интернет с целью выявления новых препаратов/методов, находящихся в разработке, на стадии клинических испытаний, а также ожидаемых в скором времени на биофармацевтическом рынке. При поиске литературы в упомянутых базах данных использовались такие ключевые слова, как «витилиго», «качество жизни», «лечение». Приведены результаты различных клинических исследований. В ходе обзора определены основные претенденты на роль долговременной терапии витилиго, что в будущем позволит оптимизировать тактику ведения пациентов и их приверженность лечению.

Данный обзор, обращённый к практикующим дерматовенерологам, заинтересованным в вопросах терапии витилиго, указывает на процесс активного поиска и разработок новых методов лечения, в котором в настоящее время принимает участие более 20 биофармацевтических компаний по всему миру. Следует ожидать, что в ближайшие несколько лет полностью изменится спектр препаратов, используемых для лечения заболевания. Основываясь на данных последних исследований о патогенезе витилиго, можно сделать вывод, что из всего перечня перспективных лекарственных средств, вероятно, местные ингибиторы янус-киназ являются наиболее многообещающим классом препаратов для лечения этого заболевания.

Обоснование. Изменение лейкоцитарной формулы крови относится к числу важнейших критериев диагностики и прогнозирования течения заболеваний, позволяющих оценить физиологическое состояние организма. Расчётные индексы способны уловить минимальные изменения показателей лейкоцитарной формулы крови на ранних этапах развития патологического процесса и позволяют судить о комплексных изменениях, порой незаметных при клиническом обследовании пациента. Известным методом, характеризующим состояние гомеостаза, является метод оценки состояния гомеостаза по реакциям адаптации, успешно применяемый у пациентов с различной патологией.

Цель ― изучение состояния гомеостаза амбулаторных пациентов дерматовенерологического профиля для оценки степени тяжести заболевания, определения тактики их ведения и дальнейшего лечения.

Материал и методы. Обследована периферическая кровь 58 пациентов дерматовенерологического профиля, в качестве контроля ― периферическая кровь 24 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Общий анализ крови выполняли на аппарате «ABX Micros ES 60» (Франция) наборами этой же компании. Оценка состояния гомеостаза проводилась по реакциям адаптации, определяемым на основании лейкоцитарной формулы крови методом Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной (1998). Для повышения диагностической ценности метода одновременно использовали расчётные интегральные гематологические показатели, характеризующие степень выраженности воспалительного процесса, интоксикации, аллергических реакций, а также состояние иммунной системы.

Результаты. У большинства амбулаторных пациентов дерматовенерологического профиля преобладают физиологические реакции адаптации (90%, Z_58;0,05=6) преимущественно высоких уровней ― реакции повышенной и спокойной активации (77%, Z_40;0,05=12), что свидетельствует о высокой функциональной активности защитно-приспособительных механизмов и сохранности постоянства гомеостаза. У пациентов, записавшихся на амбулаторный приём по поводу проблем со стороны урогенитального тракта, физиологические реакции адаптации наблюдались чаще (95%). В то же время физиологические реакции адаптации у большинства (57%) пациентов проявляли признаки напряжённости, что свидетельствует о нарушении гармоничности и функционирования подсистем организма и снижении уровня реактивности, требующих внимания со стороны лечащего врача при назначении лечения, выборе соответствующего препарата и индивидуальном подборе доз. Признаки напряжённости чаще (67%) наблюдались у пациентов дерматологического профиля. Патологические реакции отмечены у 6 (10%) пациентов и представлены реакциями переактивации (4 пациента), а также острого (1 пациент) и хронического (1 пациент) стресса. Среди пациентов с патологическими реакциями адаптации преобладали лица с заболеваниями кожи.

Заключение. Комплексная оценка состояния гомеостаза по реакциям адаптации и расчётным лейкоцитарным индексам значительно расширяет диагностические возможности клинического анализа крови и позволяет оценить течение, тяжесть воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, уровень иммунореактивности организма у амбулаторных пациентов дерматовенерологического профиля.

В связи с распространением новой коронавирусной инфекции для скорейшего создания коллективного иммунитета и борьбы с пандемией во многих странах активно проводятся мероприятия, направленные на увеличение числа вакцинированных граждан. Однако с ростом темпа вакцинации в научной литературе всё чаще можно встретить публикации о возникновении нежелательных кожных реакций на фоне введения вакцин в виде различных кожных реакций и обострений хронических дерматозов.

Описан клинический случай обострения полиморфного дермального ангиита (сочетание геморрагической и уртикарной форм) на фоне введения российской вакцины против COVID-19 у 73-летней женщины, поступившей в клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова с жалобами на кожные высыпания в области туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом. Наличие сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; хронический гастрит; дивертикулярная болезнь толстого кишечника; нефропатия неуточнённого генеза; хроническая болезнь почек) и приём в этой связи большого числа препаратов на постоянной основе затрудняли постановку диагноза. Благодаря адекватно подобранной терапии за 2,5 мес от начала лечения достигнута клиническая ремиссия в виде полного регресса высыпаний на коже туловища и верхних конечностей. Пациентке даны рекомендации для поддержания достигнутого лечебного эффекта.

В статье приводятся последние статистические данные относительно распространённости побочных явлений в виде кожных реакций после введения различных вакцин от COVID-19, рассматриваются вероятные гипотезы возникновения подобных реакций. Даны рекомендации практикующим дерматологам помнить о возможности обострения хронических дерматозов после введения вакцины. Принимая решение о вакцинации, следует индивидуально оценивать потенциальные риски и соответствующим образом информировать об этом каждого пациента. Несмотря на разработанные протоколы ведения больных с новой коронавирусной инфекцией, возможности лечения пациентов, особенно тяжёлых, всё ещё ограничены. Накопленный за период пандемии клинический опыт служит подтверждением того, что вакцинация против COVID-19 значительно снижает тяжесть течения заболевания, минимизирует риски летального исхода и сдерживает распространение пандемии, поэтому не существует абсолютных противопоказаний в виде тех или иных дерматологических заболеваний к проведению вакцинации.

Обоснование. Вульгарные угри (акне) ― распространённое кожное заболевание, которым страдают миллионы людей во всём мире. Существует несколько вариантов лечения акне, при этом нанесение местных противоугревых средств часто имеет ограниченную эффективность, а системное лечение несёт риск существенных побочных эффектов. Источники видимого, инфракрасного и лазерного излучения стали распространёнными физическими методами лечения угревой сыпи.

Цель ― оценить эффективность и безопасность эрбиевого лазера на стекле (1540 нм) со встроенным охлаждением и вакуумным усилением для лечения акне лёгкой и средней степени тяжести.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 12 человек (7 мужчин и 5 женщин) от 17 до 27 (средний возраст 19±1,6) лет с типом кожи по Фицпатрику от II до IV. Степень тяжести акне оценивалась по шкале оценки исследователем (IGA). У 5 пациентов отмечалась лёгкая степень акне (IGA 2), у 7 ― средняя (IGA 3). Пациенты проходили лечение эрбиевым лазером на стекле, использующим среднюю инфракрасную область спектра, с длиной волны 1540 нм (Harmony XL, Alma Lasers Ltd.). Проводилось от 4 до 6 процедур с интервалом 2 нед, количество сеансов определяли по клиническому улучшению.

Результаты. Все 12 пациентов завершили лечение (от 4 до 6 лечебных процедур, среднее значение 4,6±0,4) и наблюдались через 1 и 3 мес после последнего сеанса. Улучшение внешнего вида кожи происходило постепенно; у всех пациентов отмечалось значительное улучшение с достижением чистой и почти чистой кожи (IGA 0–1). Субъективная оценка удовлетворённости пациентов была от «удовлетворён» (4 пациента) до «очень удовлетворён» (8 пациентов) во время последнего посещения. Нежелательные реакции были лёгкими и включали незначительную эритему и отёк у всех пациентов, при этом тяжесть и процент страдающих побочными эффектами пациентов уменьшились по ходу лечения. При посещениях в рамках последующего наблюдения через 1 и 3 мес отёк не отмечался.

Заключение. Исследование доказывает эффективность и безопасность эрбиевого лазера на стекле с длиной волны 1540 нм со встроенным охлаждением и вакуумным усилением для лечения акне от лёгкой до средней степени. Необходимы дальнейшие исследования с бÓльшим числом участников и более долгим периодом последующего наблюдения, чтобы установить долгосрочную эффективность.

21 декабря 2021 года состоялось 1145-е заседание Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова.

Встреча проходила в очном формате традиционно в стенах клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова. Всего присутствовало 110 участников. Приняты в члены МОДВ 4 человека.

Представлены клинические наблюдения линейного IgA-зависимого дерматоза, системной красной волчанки и кольцевидной гранулёмы. Заслушаны два научных доклада ― о мицетоме стопы и о кожных реакциях на татуировки.

Линейный IgA-зависимый буллёзный дерматоз ― редкое иммуноопосредованное пузырное кожное заболевание, характеризуется наличием гомогенной линейной фиксации IgA вдоль базальной мембраны. Триггерные факторы: лекарственные препараты (ванкомицин, цефалоспорины, диклофенак, каптоприл и др.); инфекционные заболевания; вакцинация против гриппа; воздействие ультрафиолетовых лучей; паранеопластический процесс (5% случаев) при лимфопролиферативных заболеваниях; воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона). Дифференциальный диагноз у взрослых ― герпетиформный дерматит Дюринга, буллёзный пемфигоид Левера, атипичная форма многоформной экссудативной эритемы; у детей ― буллёзное импетиго, генетический буллёзный эпидермолиз.

Системная красная волчанка ― мультисистемное заболевание соединительной ткани с поражением кожи и слизистых оболочек, суставов, почек, сердца, лёгких и центральной нервной системы. В лечении используют системные глюкокортикоиды, гидроксихлорохин, азатиоприн, циклофосфамид, белимумаб, ритуксимаб.

Кольцевидная гранулёма — доброкачественный воспалительный дерматоз неизвестной этиологии, который характеризуется развитием на коже папул телесного или красного цвета, часто расположенных в виде колец. В лечении используют действие фракционного лазера.

Мицетома ― односторонний, ограниченный на стопе или кисти малоболезненный плотный опухолеподобный инфильтрат, отёк с формированием гранулём, микроабсцессов, образованием свищей и выделением из них друз актиномицетов или мицелия грибов. Дифференциальный диагноз: хронический артрит, артроз, растяжение и разрыв связок, синовит, хронический и послеоперационный остеомиелит, бактериальная мицетома, ботриомикоз, опухоли, «холодный» абсцесс, флегмона, постинъекционный инфильтрат и др.

Татуировка ― подвид авангардного искусства и способ изменения внешности, при котором с помощью различных колющих инструментов нарушается целостность кожного покрова и путём введения того или иного красящего вещества наносится стойкий несмываемый рисунок. Пигменты, попавшие в татуировку, частично выходят через лимфу и откладываются в регионарных лимфатических узлах. Узлы незаметно окрашиваются вместе с кожей. Некоторое количество наночастиц пигмента может попасть в кровоток и теоретически причинить вред где-то в организме.

Летом 2021 года прошёл международный конкурс профессора Marc Larregue при поддержке Лаборатории Урьяж для дерматологов на лучший клинический случай (http://collectionmarclarregue.fr). Участие в нём принимали несколько десятков врачей со всего мира, а в состав жюри вошли ведущие эксперты. Уже совсем скоро будет открыт приём новых клинических случаев для участия в конкурсе профессора Marc Larregue 2022[1].

С разрешения организаторов конкурса публикуем занявшие призовые места фотографии участников[2] и наиболее интересные клинические случаи. Каждая фотография, принимавшая участие в конкурсе, сделана после получения информированного согласия от каждого пациента.