Укусы жуков-нарывников: клинический случай

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Дерматозы, вызванные укусом жуков, в том числе жука-нарывника (рис. 1), возникают вследствие контакта с инсектами отряда жёсткокрылых семейств Meloidae и Oedemeridae [1]. Семейство Meloidae (настоящие жуки-нарывники) распространены практически повсеместно, отсутствуют только в Новой Зеландии, Антарктиде и на Полинезийских островах. В отличии от большинства представителей отряда жесткокрылых, тело жуков-нарывников относительно мягкое, благодаря нежёстким надкрыльям, защищающим крылья. Жуки имеют длину тела от 7 до 38 мм (в длину ― в три раза больше, чем в ширину) и длинные членистые конечности. Их окраска различается в зависимости от вида: чёрная, коричнево-синяя, металлически-зелёная или чёрная с оранжевыми пятнами.

 

Рис. 1. Некоторые виды жуков-нарывников. / Fig. 1. Some types of Blister beetle.

 

Виды насекомых семейства Meloidea имеют уникальный жизненный цикл. Самки Meloidae откладывают яйца на личинках таких инсектов, как сверчки, богомолы, осы, пчёлы, или других жесткокрылых, на которых в дальнейшем и продолжается их метаморфоз. Они достигают взрослой стадии в начале сезона дождей и остаются активными в течение этого периода. Большинство видов ведёт дневной образ жизни, остальные ― ночной и притягиваются светом, подобно отряду Cyaneolytta sp. Жуки-нарывники питаются листьями и цветами. Существуют в виде популяций с большим количеством особей, что увеличивает риск встречи с ними. Эти виды обладают кантаридиновым токсином в составе их гемолимфы (греч. kantharís ― пузырчатая муха) ― высокотоксичным бесцветным и непахучим терпеноидом, ранее использовавшимся в качестве афродизиака, который действует как везикулирующее вещество [2].

Токсическое действие кантаридина обусловлено поглощением вещества липидной оболочкой мембран клеток эпидермиса, что приводит к активации и высвобождению нейтральных сериновых протеаз, которые вызывают отслоение тонофиламентов от десмосом. Процесс завершается акантолизом и формированием интраэпидермальных пузырей, а также неспецифическим повреждением кожи [3–5]. Дефекты заживают без рубцевания, так как акантолиз происходит внутриэпидермально [6]. Кантаридин циркулирует в крови в виде альбумината и медленно экскретируется почками. В некоторых случаях передозировка кантаридином вызывает приапизм, циркуляторный коллапс, внутреннее кровотечение (желудочно-кишечное, ренальное) [7].

Приводим собственное клиническое наблюдение дерматоза от укуса жука-нарывника.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент С., 1985 года рождения, поступил в клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Сеченовского Университета (Москва) с жалобами на высыпания на коже, сопровождающиеся зудом и болезненностью.

Из анамнеза заболевания известно, что процесс манифестировал около 2 мес назад, когда впервые появились высыпания на коже внутренней поверхности правого бедра, сопровождающиеся периодическим зудом. Первые высыпания пациент описывает как пузырные элементы размером до 1,5 см в диаметре на местах предполагаемых укусов. Появление данных высыпаний связывает с укусом насекомых во время отдыха на Гоа (за 2 мес до дебюта заболевания). Обращался к дерматологу, был выставлен диагноз розового лишая, назначены шампунь Низорал в качестве геля для душа и обработка раствором Бетадина. Взят соскоб на мицелий патогенных грибов: результат отрицательный. В дальнейшем отмечал прогрессирование процесса в виде увеличения количества элементов, в связи с чем повторно обратился к дерматологу: назначена цинковая паста, крем Акридерм ГК, 2% раствор салицилового спирта. На фоне проводимой терапии процесс усугубился: высыпания распространились на кожу живота, далее на кожу лобка и были представлены пятнами с уплотнением в центре, размером с горошину; появилась болезненность. Обратился к хирургу: выставлен диагноз фурункулёза, назначена антибактериальная терапия, наружно ― компрессы со спиртом, на фоне чего отмечалось ухудшение кожного процесса и общее состояние больного, появился фебрилитет до 39ºС, в связи с чем пациент был госпитализирован в ГКБ № 67 г. Москвы с диагнозом «Фурункулёз. Абсцессы, эрозии кожи передней брюшной стенки, бёдер, лобковой области и промежности. Ретикулярный лимфангиит. Лимфаденит лобковой области». Назначена системная антибактериальная и противовоспалительная терапия, под общей анестезией проведена инцизия абсцессов с дальнейшими перевязками мазью Офломелид, на остальные участки поражения кожи ― аэрозоль Оксикорт и мазь Лоринден. В результате проведённой терапии был достигнут положительный клинический эффект. Пациент выписан из стационара с рекомендацией консультации врача-дерматолога.

Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Эпидемиологический анамнез: поездка на Гоа (Индия).

При объективном осмотре на момент поступления (рис. 2): патологический процесс хронического воспалительного характера. Высыпания локализуются на коже околопупочной, надлобковой, лобковой областей, передневнутренней поверхности бёдер и промежности, где визуализируются багрово-синюшные инфильтрированные очаги диаметром 3–6 см, в центральной части которых имеются линейные разрезы размером 1–8 см с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг ран на гиперемированном фоне имеются единичные папулы и пустулы диаметром до 0,5 см, на месте вскрывшихся пустул ― язвенные дефекты. Кожа лобковой области инфильтрирована, уплотнена. Слизистые оболочки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Субъективно: болезненность.

 

Рис 2. Больной С. при поступлении в стационар: на коже околопупочной, надлобковой, лобковой, передневнутренней поверхности бёдер инфильтративные очаги размером от 3 до 6 см, в центре ― линейные разрезы, на месте вскрывшихся пустул ― эрозивные дефекты с серозно-геморрагическим отделяемым. / Fig. 2. Patient S. upon admission to the hospital: on the skin of the peri-umbilical, suprapubic, pubic, anterior-inner thighs, infiltrative foci ranging in size from 3–6 cm, in the center ― linear cuts, at the site of opened pustules ― erosive defects with serous-hemorrhagic discharge.

 

По данным лабораторных методов обследования: в клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз (13,0×10⁹/л), другие показатели в пределах референсных значений; в биохимическом анализе крове отмечается повышение уровней аспартатаминотрансферазы (51 ед/л), аланинаминотрансферазы (148 ед/л), гамма-глутамилтрансферазы (166 ед/л), холестерина (6,48 ммоль/л), триглицеридов (4,05 ммоль/л); в общем анализе мочи отклонений от нормы не обнаружено.

По результатам исследования мазков кожи на лейшманиоз: Leishmania spp. не обнаружены.

На основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных методов исследования был выставлен предположительный диагноз: «Укусы насекомых. Вторичная пиодермия». Рекомендовано начать терапию преднизолоном в суточной дозе 20 мг перорально в течение 3 дней, далее по 30 мг/сут с соответствующей корригирующей терапией в виде препаратов калия, магния, кальция и гастропротекторов перорально; антибактериальная терапия цефалоспорином (цефтриаксон) в дозе 1 г внутримышечно (№ 10), далее тетрациклином (Минолексин) по 100 мг/сут в течение 5 дней перорально, нестероидные противовоспалительные и антимикотические препараты; комбинированные топические глюкокортикоиды и перевязки с мазью Левомеколь вокруг ран наружно. Проведён курс системной аутогемоозонотерапии (№ 7).

За период стационарного лечения проведена консультация врача-паразитолога: на основе клинической картины первых высыпаний (пузырей) и с учётом эндемики региона Гоа с частотой встречаемости укусов нарывников в популяции выставлен окончательный диагноз «Укусы жуков-нарывников».

С целью верификации диагноза проведено патоморфологическое исследование кожи. Заключение: в препаратах кожи эпидермис с акантозом и полипозом. Дермоэпидермальный стык очагово уплотнён. Дерма разрыхлена. Небольшие периваскулярные инфильтраты. Морфология дерматита (подострого).

На фоне проводимого лечения со стороны кожного процесса отмечалась положительная динамика в виде купирования островоспалительных явлений, частичной эпителизации раневых дефектов (рис. 3). Побочных и нежелательных реакций не зафиксировано. Рекомендовано продолжить терапию системными кортикостероидами с постепенным снижением дозы препарата под контролем врача-дерматолога.

 

Рис. 3. Тот же больной в момент стационарного лечения: на коже тех же областей отмечаются частичная эпителизация язвенных и постинцизионных дефектов, уменьшение воспалительной инфильтрации вокруг заживших линейных разрезов и отсутствие раневого отделяемого. / Fig. 3. The same patient at the time of inpatient treatment: on the skin of the same areas, partial epithelization of ulcerative and post-incisional defects is noted, as well as a decrease in inflammatory infiltration around the healed linear incisions and the absence of wound discharge.

 

Окончательная отмена преднизолона была достигнута через 8 месяцев от начала его приёма в связи с полной эпителизацией ран и отсутствием пустулёзных элементов (рис. 4).

 

Рис. 4. Тот же больной на момент отмены системных глюкокортикоидов: на коже околопупочной, надлобковой, лобковой и внутренней поверхности бёдер отмечаются почти полная эпителизация дна язвенных и постраневых дефектов, их уменьшение на 1–2 см в поперечном диаметре; поствоспалительная гиперпигментация кожи. / Fig. 4. The same patient at the time of cancellation of the intake of systemic glucocorticosteroids: on the skin of the umbilical, suprapubic, pubic and interinternal surface of the thighs, there is an almost complete epithelialization of the bottom of ulcerative and post-wound defects, as well as their decrease by 1–2 cm in the transverse diameter; post-inflammatory hyperpigmentation of the skin.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанное клиническое наблюдение представляет клинико-научный и эпидемиологический интерес в связи с обширным ареалом обитания жуков-нарывников, единичными публикациями по данной нозологии, сложностью диагностики, включая патоморфологическое исследование кожи, где были выявлены неспецифические изменения в виде подострого дерматита без классических проявлений акантолиза с интрадермальными пузырями вследствие отсроченного проведения биопсии.

Вторичное инфицирование высыпаний, сопровождающееся, как в данном случае, абсцедированием, нередко встречается при укусах различных семейств насекомых: описаны случаи вплоть до развития некротического фасциита с фатальным исходом [8, 9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что такое торпидное течение заболевания нечасто встречается вследствие укусов жуков-нарывников, данная проблема остаётся актуальной из-за недостаточного количества данных литературы и клинических наблюдений. Своевременная диагностика дерматоза позволит предотвратить генерализацию процесса и развитие осложнений. Представленный клинический случай в перспективе может послужить ориентиром для подбора эффективной терапии пациентам с подобными клиническими проявлениями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. О.Ю. Олисова — редактирование и внесение существенных правок в статью с целью повышения научной ценности клинического случая; Н.П. Теплюк — редактирование и внесение существенных правок в статью с целью повышения научной ценности статьи; А.Р. Тавитова — сбор и обработка материала клинического случая, редактирование статьи; Л.Ф. Шамилова — описание клинического случая. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский журнал кожных и венерических болезней».

ADDITIONAL INFO

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. O.Yu. Olisova — editing and making significant edits to the article in order to increase the scientific value of the clinical case; N.P. Teplyuk — editing and making significant edits to the article in order to increase the scientific value of the article; A.R. Tavitova — collection and processing of clinical case material, editing of the article; L.F. Shamilova — writing the manuscript of a clinical case. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Patient permission. The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in depersonalized form in the journal «Russian journal of skin and venereal diseases».

Об авторах

Ольга Юрьевна Олисова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754
SPIN-код: 2500-7989

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Наталия Павловна Теплюк

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: teplyukn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5800-4800
SPIN-код: 8013-3256

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Алана Руслановна Тавитова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: alatavitova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1930-0073

аспирант

Россия, Москва

Ляман Фаризовна Шамилова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: lyaman.doc@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7271-3910

аспирант

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы