Pustular psoriasis and arthropathy in a patient with HIV infection. Clinical case

Valery V. Dubensky; Дубенский Валерий Викторович; Elizaveta G. Nekrasova; Некрасова Елизавета Георгиевна; Vladislav V. Dubensky; Дубенский Владислав Валерьевич; Olga A. Alexandrova; Александрова Ольга Александровна; Ekaterina S. Muraveva; Муравьева Екатерина Сергеевна

doi:10.17816/dv63949

Пустулёзный псориаз и артропатия у больного ВИЧ-инфекцией. Клинический случай

Авторы: Дубенский В.В.¹, Некрасова Е.Г.¹, Дубенский В.В.¹, Александрова О.А.¹, Муравьева Е.С.¹
Учреждения:
1. Тверской государственный медицинский университет
Выпуск: Том 24, № 2 (2021)
Страницы: 151-160
Раздел: ДЕРМАТОЛОГИЯ
Статья получена: 22.03.2021
Статья одобрена: 20.05.2021
Статья опубликована: 15.04.2021
URL: https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/63949
DOI: https://doi.org/10.17816/dv63949
ID: 63949

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В статье представлен клинический случай сочетания нескольких форм псориаза (вульгарного, пустулёзного) и артропатии у больной ВИЧ-инфекцией. Диагноз псориаза подтверждён морфологическим исследованием. Признаки артропатии установлены при рентгенографии: выявлено наличие олигоартрита дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей и стоп. Степень выраженности дактилита ― 2–3 балла, индекс Ричи ― 2, дерматологический индекс качества жизни ― 28. Обсуждается необходимость междисциплинарного подхода к лечению данной больной с учётом коморбидного состояния. Рассматриваются варианты клинического течения псориаза и особенности его лечения у ВИЧ-инфицированных больных с учётом данных литературы и собственного наблюдения. Представленный случай является иллюстрацией особенностей течения и коморбидности хронического дерматоза и СПИДа, обусловленного влиянием инфекционного процесса, иммуносупрессии и антиретровирусной терапии. Развитие пустулёзной формы и артропатии создаёт дополнительную проблему назначения базового системного лечения при тяжёлом и осложнённом псориазе у ВИЧ-инфицированного больного из-за наличия противопоказаний, обусловленных коморбидностью. Комиссионно выбранный глюкокортикостероид оказался эффективным в отношении кожного и суставного процесса, не оказав негативного воздействия на течение и терапию ВИЧ-инфекции. Терапевтические методики для категории пациентов с коморбидностью требуют дальнейших разработок с последующим их включением в дополнительный раздел клинических рекомендаций по диагностике и лечению псориаза.

Ключевые слова

псориаз, ВИЧ-инфекция, пустулёзный псориаз, псориатическая артропатия, коморбидность, клинические особенности, иммуносупрессия, лечение

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Высокий уровень заболеваемости вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) в мире и России делает её актуальной медико-социальной проблемой современности [1–5]. В настоящее время ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации более 800 тыс. человек, ежемесячный прирост числа больных составляет 85 тыс., при этом на ранних стадиях заболевания выявляется 75% больных, а 55,6% получают антиретровирусную терапию (АРВТ) [6].

Поражения кожи при ВИЧ-инфекции возможны при всех клинических формах заболевания: они нередко опережают проявления самого вирусного и иммунодефицитного состояния и имеют высокое диагностическое и прогностическое значение [5, 7–10]. У ВИЧ-инфицированных больных на фоне иммунодефицита наиболее часто развиваются неопластические (саркома Капоши), инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) заболевания кожи и другие дерматозы с невыясненным патогенезом (псориаз, себорейный дерматит, токсикодермии и др.) [2, 3, 5, 7–9, 11–13]. Течение псориаза у больных ВИЧ-инфекцией может быть лёгким или тяжёлым. Нередко у одного больного возможно сочетание нескольких клинических форм псориаза, в том числе пустулёзных и эритродермии, а также резистентность к проводимой терапии [2, 3, 5, 14–18].

Псориаз относится к дерматозам, склонным к коморбидности, как системной (метаболический синдром, эндокринные заболевания, болезни сердечно-сосудистой системы), так и с заболеваниями кожи (витилиго, хроническая красная волчанка, склеродермия, вульгарная пузырчатка, ихтиоз, грибковые инфекции кожи, ногтей и слизистых оболочек, злокачественные новообразования кожи и др.) [19–28]. Псориаз возникает, как правило, на ранних стадиях и может быть первым коморбидным состоянием у ВИЧ-инфицированных больных [5, 14]. При псориазе, возникшем до инфицирования, тяжесть течения может быть обусловлена развитием иммунодефицитного состояния и АРВТ [2, 5, 14, 29–31]. У больных ВИЧ-инфекцией псориаз регистрируется чаще (до 6%), чем в популяции [2, 4, 5, 14, 18]. Однако нет чёткого обоснования причины этих показателей (приобретённая иммуносупрессия, системное лечение вирусной инфекции препаратами на основе интерферонов и цитокинов или более тщательное обследование больных при установлении диагноза), что требует дальнейшего изучения. Механизмы этиопатогенеза псориаза и ВИЧ-инфекции в определённой степени являются парадоксальными. Так, имеются указания, что у части больных псориазом развивается обострение заболевания, несмотря на уменьшение в периферической крови числа СД4-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции. Возможно, это связано с увеличением количества и гиперреактивностью СД8-лимфоцитов на фоне угнетения СД4-лимфоцитов, а также с повышенной активностью оппортунистических (грибковых, бактериальных, вирусных) инфекций, в том числе на коже и слизистых оболочках при развитии СПИДа [2, 3, 5, 7, 8, 29–36].

Для иллюстрации клинических особенностей псориаза у больного ВИЧ-инфекцией и подходов к лечению коморбидного состояния приводим клиническое наблюдение.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

С октября 2019 г. под нашим наблюдением находилась больная И., 44 года, поступившая для стационарного лечения псориаза в дерматологическое отделение ГБУЗ «Центр специализированных видов медицинской помощи имени В.П. Аваева».

Основной диагноз: Псориаз вульгарный, распространённый, с поражением кожи и ногтевых пластин. Псориатическая артропатия.

Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, IV стадия, с антиретровирусной терапией.

Анамнез заболевания

ВИЧ-инфекция установлена в ноябре 2013 г., по поводу чего больная наблюдалась в Тверском центре СПИДа с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая), без антиретровирусной терапии».

В октябре 2019 г. изменилось общее состояние пациентки: появились «слабость и нарастающая усталость». При иммунологическом исследовании количество СД4-клеток резко уменьшилось до 378 (при возрастной норме 470–1298) кл./мкл, вирусная нагрузка составила 11 000 (метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией). Установлен диагноз «ВИЧ-инфекция, IV стадия» и назначена антиретровирусная терапия: тенофовир, ламивудин, эфавиренз.

Высыпания на коже волосистой части головы появились в январе 2014 г., их появление больная связывает со стрессом после установления ВИЧ-инфицирования. В течение нескольких лет больная самостоятельно и без эффекта принимала курсами антигистаминные препараты и наружно использовала эмоленты. Далее высыпания распространились на кожу ладоней и подошв, что сопровождалось значительными субъективными ощущениями ― зудом и болью в области трещин. Изменились ногтевые пластины кистей и стоп.

В январе 2019 г. обратилась к дерматологу (частная клиника в Москве), где был установлен диагноз акродерматита Аллопо и назначено наружное лечение топическими стероидами и антимикотическими средствами. Эффект от лечения был незначительным, с временным клиническим улучшением. В течение лета 2019 г. больная отметила ухудшение кожного процесса: появились гнойничковые элементы, кожа ладоней и подошв утолщилась, образовались болезненные трещины, несколько нарушилась функция сгибания кистей и стоп (за счёт натяжения кожи). На дистальных фалангах пальцев кистей и стоп сформировалась инфильтрация, появились отёчность и покраснение. Наружные изменения сопровождались болью при движении.

Больная обратилась к дерматологу поликлиники Центра специализированных видов медицинской помощи имени В.П. Аваева и была госпитализирована в дерматологическое отделение.

Дерматологический статус. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета с цианотичными участками в области твёрдого нёба, внутренней поверхности верхней и нижней губы и переходной складки. Язык увеличен в размерах, красного цвета с белесоватым налётом на спинке и боковых поверхностях. Налёт расположен в виде островков белесовато-серого цвета, снимается с трудом.

Патологический процесс локализуется на коже волосистой части головы, кистей, стоп и ногтевых пластин. Распространённость процесса диффузно-диссеминированная. Процесс носит островоспалительный характер. На коже волосистой части головы бляшки ярко-розового цвета, плоской формы, неправильных очертаний, склонные к периферическому росту и слиянию, на поверхности бляшек мелко- и среднепластинчатые чешуйки белесоватого цвета. Феномен Кёбнера и псориатическая триада положительные. На коже ладоней в области тенора и гипотенора на фоне инфильтрации застойно-красного цвета расположены поверхностные нефолликулярные гнойничковые элементы и чешуйко-корки (рис. 1, а); на стопах в области свода ― массивные роговые наслоения с желтоватым оттенком и глубокие трещины; на дистальных фалангах пальцев кистей и стоп ― эритематозно-сквамозные высыпания с выраженной инфильтрацией околоногтевых валиков (рис. 1, б, в). Ногтевые пластины кистей и стоп утолщены за счёт выраженного подногтевого гиперкератоза, коричнево-желтого цвета, сухие и крошащиеся со свободного края, с признаками онихолизиса (см. рис. 1, б, в).

Рис. 1. Больная И., 44 года. Пустулёзный псориаз и артропатия до лечения: а ― пустулёзный псориаз на коже ладоней; в области тенора и гипотенора ― нефолликулярные пустулы на фоне инфильтрации и гиперкератоза, чешуйко-корки; б ― псориатические высыпания на дистальных отделах пальцев кистей; выраженный гиперкератоз в сочетании с онихолизисом ногтевых пластин; признаки острого дактилита I, II, V пальцев и редискообразная дефигурация I–IV пальцев; в ― псориатические высыпания на дистальных отделах пальцев стоп; выраженный гиперкератоз в сочетании с онихолизисом ногтевых пластин; острый дактилит I, IV, V пальцев стоп.

Fig. 1. Patient I., 44 years old. Pustular psoriasis and arthropathy before treatment: а ― pustular psoriasis on the skin of the palms; in the area of the tenor and hypotenor ― non-follicular pustules on the background of infiltration and hyperkeratosis, scaly-crusts; б ― psoriatic rashes on the distal parts of the fingers of the hands; pronounced hyperkeratosis in combination with onycholysis of the nail plates; signs of acute dactylitis of the I, II, V fingers and "radish-like" defiguration of the I–IV fingers; в ― psoriatic rashes on the distal parts of the toes; pronounced hyperkeratosis in combination with onycholysis of the nail plates; acute dactylitis of the I, IV, and V toes.

Дерматологический индекс качества жизни (Dermatological Life Quality Index, DLQI) ― 28. Отмечается высокая степень периферического артрита: воспаление межфаланговых суставов пальцев кистей с редискообразной дефигурацией. Отдельные пальцы кистей (I, II, V) и стоп (I, IV, V) имеют признаки острого дактилита с формированием сосискообразной деформации (см. рис. 1, б); степень выраженности дактилита ― 2–3 балла (от умеренной до сильной); индекс Ричи ― 2 [4, 37–39].

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований

Результаты лабораторных исследований (19.09.2019). Клинический анализ крови: гемоглобин 127 г/л, эритроциты 3,92×10¹²/л, тромбоциты 210×10⁹/л, лейкоциты 3,81×10⁹/л, нейтрофилы 41,9%, лимфоциты 42,3%, моноциты 9,2%, базофилы 0,8%, эозинофилы 5,8%.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 11,2 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 28,5 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 27,4 ЕД/л, холестерин 4,99 мкмоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, мочевина 3,27 ммоль/л, глюкоза 6,19 мкмоль/л, С-реактивный белок 4,1 мг/л.

Общий анализ мочи: цвет жёлтый, лёгкая муть, удельный вес 1014, рН 5,0; кровь, кетоны, глюкоза не обнаружены. HbsAg, anti-HCV не обнаружены.

Культуральное исследование. В налёте со слизистой оболочки языка обнаружены грибы Candida albicans; при исследовании ногтевых пластин кистей и стоп – Trichophyton rubrum; с кожи ладоней и подошв ― роста нет. Посев содержимого пустул роста микроорганизмов не дал.

Рентгенография. Выявлено наличие олигоартрита дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей и стоп с признаками околосуставного остеопороза, сужения суставных щелей, а также остеофиты и кистозные просветления костной ткани.

Заключение ревматолога: псориатическая артропатия пальцев кистей и стоп (периферический артрит, острый дактилит).

Проведено диагностическое морфологическое исследование кусочка кожи ладони с окраской гематоксилином и эозином (ув. 100): в препарате определяется субкорнеально спонгиоформная пустула Кагоя. На фоне акантоза имеются отдельные гранулоцитарные нейтрофильные инфильтраты. Морфологическая картина соответствует пустулёзному псориазу Барбера (рис. 2).

Рис. 2. Та же больная. Гистологическая картина пустулёзного псориаза Барбера: в препарате субкорнеально определяется спонгиоформная пустула Кагоя; на фоне акантоза имеются отдельные гранулоцитарные нейтрофильные инфильтраты. Окраска гематоксилином-эозином, ×100.

Fig. 2. The same patient. Histological picture of Barber's pustular psoriasis: the preparation subcorneally determines the spongioform pustule of Kagoi; against the background of acanthosis, there are separate granulocytic neutrophil infiltrates. Stained with hematoxylin-eosin, ×100.

Установлен диагноз: Вульгарный псориаз с поражением волосистой части головы и ногтевых пластин (ониходистрофии с гиперкератозом и онихолизисом). Пустулёзный псориаз ладоней и подошв (Барбера). Псориатический артрит пальцев кистей и стоп (периферический артрит, острый дактилит).

Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия IV (получает АРВТ). Кандидозный глоссит. Онихомикоз кистей и стоп.

Лечение

Учитывая коморбидность, общее состояние больной и результаты исследований, назначено лечение: таблетированный преднизолон в дозе 30 мг/сут в 2 приёма; флуконазол по 150 мг 1 раз в 5 дней, № 5; омепразол таблетированный по 20 мг/сут; панангин по 1 таблетке 3 раза/сут; наружно: 0,05% мазь клобетазола пропианат и 2% салициловая мазь (по 1 разу/сут).

Исход

На фоне проводимого лечения исчезли субъективные ощущения (зуд и боли); высыпания побледнели и уплостились с выраженным уменьшением инфильтрации и отёчности околоногтевых валиков; пустулёзные элементы инволюционировали с образованием корок и пигментации. Ногтевые пластинки: мутноватые с исчерченностью и уменьшением явлений гиперкератоза. DLQI после лечения составил 9. Уменьшилась инфильтрация и побледнела окраска кожи в области межфаланговых суставов (рис. 3).

Рис. 3. Та же больная после лечения: а ― высыпания и инфильтрация на коже ладоней разрешились с остаточной гиперпигментацией; б ― псориатические высыпания на коже кистей разрешились; онихии с гиперкератозом и онихолизисом; слабовыраженная дефигурация пальцев кистей; в ― псориатические высыпания на коже стоп разрешились; онихии с гиперкератозом и онихолизисом; слабовыраженная дефигурация пальцев стоп.

Fig. 3. The same patient after treatment: а ― rashes and infiltration on the skin of the palms resolved with residual hyperpigmentation; б ― psoriatic rashes on the skin of the hands were resolved; onychia with hyperkeratosis and onycholysis; mild defiguration of the fingers of the hands; в ― psoriatic rashes on the skin of the feet have resolved; onychia with hyperkeratosis and onycholysis; mild defiguration of the toes.

Степень выраженности дактилита с 2–3 баллов снизилась до 1, периферического артрита ― до низкой степени, индекс Ричи ― с 2 до 0. Проявления кандидозного глоссита разрешились на 4-е сут от начала антимикотической терапии. По достижении выраженного клинического эффекта начато постепенное снижение преднизолона до 20 мг/сут. При иммунологическом исследовании установлено увеличение СД4 до 523 кл./мкл (21%); вирусная нагрузка составила <150 кл. Продолжает АРВТ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие коморбидности обосновывает взаимодействие нескольких специалистов ― дерматолога, ревматолога, инфекциониста ― для эффективного лечения псориаза и псориатической артропатии без ущерба и ухудшения состояния, обусловленного ВИЧ-инфекцией.

Подбор лекарственных препаратов регламентируется клиническими рекомендациями по диагностике и лечению псориаза [4]. Определено, что системная терапия при среднетяжёлых формах псориаза, а также при его осложнениях ― эритродермии и артропатии ― проводится метотрексатом, ретиноидами, циклоспорином. При этом метотрексат является базисным препаратом в лечении псориатической артропатии вместе с генно-инженерными биологическими препаратами [4]. Однако основными противопоказаниями назначения метотрексата являются инфекционные заболевания (в том числе вирусные и грибковые), а также иммунодефицитные состояния. В показаниях к назначению ацитретина и циклоспорина нет псориатической артропатии, в то же время противопоказанием к применению циклоспорина являются инфекционные, в частности вирусные заболевания [2–4, 38, 39].

Прямым противопоказанием к назначению генно-инженерных биологических препаратов являются инфекции, в том числе ВИЧ.

Предусмотрено при лечении псориатической артропатии внутрисуставное введение глюкокортикоидных препаратов [2–4]. В литературе [3, 4, 36–38] имеются указания, что псориаз является «чувствительным к кортикостероидам дерматозом». Это обусловлено основным спектром действия системных глюкокортикостероидов (ГКС) ― противовоспалительным, антипролиферативным, сосудосуживающим. На это указывает эффект топических стероидов, которые с успехом в течение многих десятилетий применяются при псориазе. Применение системных ГКС может быть показано как при тяжёлом течении атопического дерматита, так и его резистентности к иным методам лечения. При этом основной проблемой представляется возможный рецидив после короткого курса лечения [4, 36]. Является доказанной высокая эффективность ГКС при тяжёлых формах псориаза и эритродермии, при которых проводится лечение таблетированными препаратами короткими курсами (как предупреждение возникновения синдрома отмены). Рекомендации внутрисуставного введения ГКС сочетаются с указаниями на отсутствие данных об их эффективности при системном введении. Однако рандомизированные клинические исследования эффективности системного и внутрисуставного введения ГКС не проводились [4].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное наблюдение сочетания нескольких клинических форм псориаза (вульгарного, пустулёзного) и артропатии у больного ВИЧ-инфекцией является иллюстрацией особенностей течения и коморбидности хронического дерматоза и СПИДа, обусловленного влиянием инфекционного процесса, иммуносупрессии и АРВТ. Развитие пустулёзной формы и артропатии создаёт дополнительную проблему назначения базового системного лечения при тяжёлом и осложнённом псориазе у ВИЧ-инфицированного больного из-за наличия противопоказаний, обусловленных коморбидностью. Комиссионно выбранный ГКС оказался эффективным в отношении кожного и суставного процесса, не оказав негативного воздействия на течение и терапию ВИЧ-инфекции. Подобные ситуации требуют дальнейшего изучения и разработки методик лечения больных с коморбидностью и их включения в виде дополнительного раздела в клинические рекомендации по диагностике и лечению псориаза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Дубенский В.В. ― концепция исследования и дизайн клинического случая, написание статьи и внесение в рукопись правок с целью повышения её научной ценности; Некрасова Е.Г., Дубенский Вл.В. ― получение, анализ данных, интерпретация результатов, написание одного из разделов статьи; Александрова О.А. ― получение, анализ данных, интерпретация результатов, составление списка литературы; Муравьева Е.С. ― получение, анализ данных, интерпретация результатов, перевод на английский язык необходимых разделов статьи.

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский журнал кожных и венерических болезней». Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (разработка концепции, подготовка работы, одобрение финальной версии перед публикацией).

ADDITIONAL INFO

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. Dubensky V.V. ― author’s contribution according creation of the research concept and design of the clinical case, writing the article and making edits to the manuscript in order to increase the scientific value of the article, approval of the final manuscript, consent to be responsible for all aspects of the work; Nekrasova E.G., Dubensky Vl.V. ― author’s contribution obtaining, analyzing data, interpreting results, writing one of the sections of the article, approving the final manuscript, agreeing to be responsible for all aspects of the work; Alexandrova O.A. ― author’s contribution obtaining, analyzing data, interpreting results, compiling a list of references, approving the final manuscript, agreeing to be responsible for all aspects of the work; Muraveva E.S. ― author’s contribution obtaining, analyzing data, interpreting results, translating the necessary sections of the article into English, approving the final manuscript, agreeing to be responsible for all aspects of the work. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Patient permission. The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in depersonalized form in the journal “Russian journal of skin and venereal diseases”.

Об авторах