Применение двухволнового излучения лазера на парах меди для лечения меланоцитарных невусов сложной анатомической локализации

Полный текст

Обоснование

Меланоцитарные невусы имеют нейроглиальное происхождение, что связано с миграцией меланобластов в процессе эмбрионального развития из нервного гребня в кожу, в частности в зону базального слоя эпидермиса, где происходит их созревание в меланоциты. Часть меланобластов достигают эпидермиса, часть остаются в дерме и отличаются от эпидермальных меланоцитов меньшей способностью синтезировать меланин, а также отсутствием отростков, вследствие чего эти меланоциты не способны передавать меланин кератиноцитам. Таким образом, формируются невусы различной глубины залегания и различной локализации, из них особое внимание привлекают невусы в области лица и на открытых участках головы, так как именно здесь отмечаются повышенная инсоляция и нарушение эстетики лица.

Меланоцитарные невусы могут поражать периорбитальную область ― очень важную часть лица с эстетической точки зрения [1, 2]. Методы лечения в периорбитальной области должны обеспечить не только хороший косметический результат, но и не нарушить функции глаза и зрения.

Хирургическое иссечение поражённого участка, в том числе в периорбитальной области или мочке ушной раковины, особенно затруднено, поскольку толщина эпидермиса век не превышает 50 мкм, а толщина дермы составляет около 500 мкм [3, 4]. Неселективные технологии (например, радиочастотное воздействие и пилинги) могут приводить к рубцеванию, выпадению ресниц и тяжёлым функциональным осложнениям органа зрения из-за сложности контроля глубины воздействия [5]. Использование лазеров ближнего инфракрасного диапазона ― рубинового, александритового и неодимового (Nd:YAG) ― в периорбитальной области несёт опасность побочных эффектов, включая отёк, повреждение стекловидного тела и радужной оболочки и даже частичную слепоту [6].

Применение двухволнового излучения лазера на парах меди может оказаться более безопасным по сравнению с другими лазерными системами из-за высокого поглощения излучения меланином, оксигемоглобином и гемоглобином на длинах волн 511 нм и 578 нм, что определяет эффективную глубину проникновения излучения, не превышающую толщину дермы. Излучение лазера на парах меди на жёлтой длине волны 578 нм соответствует локальному пику поглощения оксигемоглобином и успешно применяется для лечения сосудистых новообразований кожи, а излучение на зелёной длине волны 511 нм эффективно в лечении пигментных дефектов кожи из-за высокого поглощения меланином [7].

Первые результаты использования лазера на парах меди для лечения меланоцитарных невусов в периорбитальной области дали обнадёживающие результаты [8–10].

Цель исследования ― оценить эффективность лечения меланоцитарных невусов сложной анатомической локализации излучением лазера на парах меди.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Приводятся результаты ретроспективного исследования, проведённого на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, 35 пациентов в возрасте 14–65 лет с меланоцитарными невусами сложной анатомической локализации. После проведения клинико-инструментального обследования пациентам было проведено лечение невусов лазером на парах меди.

Критерии соответствия

Критерии включения: наличие письменного информированного согласия пациента или его представителя в соответствии с Хельсинкским протоколом; наличие подтверждённого путём предварительного обследования диагноза «меланоцитарный невус»; отсутствие признаков активизации (резкий рост образования за последний год, изменение цвета, жалобы на покалывание, зуд); возраст от 14 до 65 лет; возможность лечения пациента в амбулаторных условиях.

Критерии исключения: наличие тяжёлой соматической патологии в анамнезе, способной привести к серьёзным осложнениям в процессе обследования и лечения; возраст до 14 и старше 65 лет; беременные или кормящие грудью матери; пациенты, ранее использовавшие при лечении данной патологии аппаратные методы и физиотерапию; пациенты, ранее принимавшие участие в аналогичных исследованиях либо параллельно участвующие в других клинических исследованиях.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с октября 2020 по январь 2022 года.

Выборочную совокупность формировали в зимнее, весеннее, летнее и осеннее время. В пилотном проекте различий в результатах исследования в зависимости от сезонного фактора нами не выявлено, потому влияние этого фактора в дальнейшем мы не учитывали.

Методы регистрации исходов

Место лазерного воздействия фотографировалось цифровой камерой до, сразу после процедуры и спустя 1 месяц. Эффективность лечения оценивали по клинической информации и изображениям с цифровой камеры. За пациентами наблюдали в течение 2 лет после лечения.

Результат лечения оценивался как процент исчезновения невуса в обработанной зоне по сравнению с исходным уровнем: как «нулевой» или «плохой», если ремиссия составляла 25% или менее; «умеренный» ― от 25% до 50%; «хороший» ― от 50% до 75%; «отличный» ― более 75% через 2, 6 и 12 месяцев наблюдения.

Описание медицинского вмешательства

Перед началом лечения меланоцитарных невусов сложной анатомической локализации с помощью лазера на парах меди устанавливали первичный клинический диагноз на основании жалоб, анамнеза, общего осмотра, включающего пальпацию, визуальную оценку новообразования с определением макроскопической формы, состояния поверхности и окружающих тканей, контуров, выраженности пигментации и цвета, а также измерения очага и зоны прилежащих тканей невооружённым глазом.

Осмотр больных проводился при ярком дневном освещении (нейтральный белый оттенок света 3200–4500 К). В пасмурную погоду использовали искусственные источники света, дающие тёплый белый свет (3000–3500 К при верхнем искусственном освещении, 2700–3200 К ― при боковом).

Всем пациентам выполнялась фотосъёмка меланоцитарного невуса: сначала в обычном режиме с захватом зоны локализации опухоли и окружающих её тканей, а затем в режиме макросъёмки при десятикратном оптическом увеличении с использованием цифровой фотокамеры SONY Cyber-Shot DSC-H3 с 8-мегапиксельным сенсором Zoom 10 (Германия).

Затем при детальном рассмотрении изображения на экране компьютера в режиме различных увеличений (30–50-кратное увеличение по сравнению с исходными размерами опухоли) с использованием диагностического алгоритма АВСD¹ изучали поверхность и цветовые характеристики опухоли, оценивали границы и контуры образования, изменения со стороны окружающих её тканей, уточняли характер патологического процесса. Диагноз ставился на основании клинических признаков, дерматоскопии. После этого пациентов осматривал онколог; выполнялись гистологические исследования для подтверждения диагноза.

Дерматоскопическая диагностика основывалась на определении общего дерматоскопического индекса и подсчёте количества баллов согласно алгоритму Аргенциано (G. Argenziano) [10]. Использовался двухэтапный алгоритм диагностики пигментных поражений кожи, предложенный на Первом Всемирном конгрессе по дерматоскопии (Рим, Италия, 2001) [11]. Использовали дерматоскоп Heine DELTA 20 (Германия) со следующими характеристиками: 10-кратное увеличение, отсутствие искажения по всей исследуемой поверхности за счёт системы ахроматических линз, светодиодное оснащение, наличие 6 источников освещения и 3 дополнительных источников для бокового освещения, с уровнем коррекции фокусировки от -6 до +6 диоптрий и перезаряжаемой рукояткой BETA R.

Для лечения меланоцитарных невусов использовали аппарат лазерный медицинский на парах меди «Яхрома-Мед» (Физический институт имени П.Н. Лебедева РАН; Регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСР 2008/03743), работающий на длинах волн 511 нм и 578 нм с длительностью импульсов генерации 20 нс и частотой следования импульсов 16,6 кГц. Были выбраны следующие параметры лазера на парах меди: средняя мощность 0,6–0,8 Вт при соотношении мощностей на длинах волн 511 нм и 578 нм 3:2, длительность экспозиции 0,2–0,3 секунды. Диаметр светового пятна на коже составлял 1 мм. Вся поверхность новообразования обрабатывалась лазерными импульсами с их плотным наслаиванием. В зонах, где косметический эффект был особенно важен, процедура была разделена на несколько этапов (до четырёх этапов ― в области мочки уха) с интервалом 1 месяц.

Основной исход исследования

За конечную точку обработки выбрано равномерное изменение цвета пигмента на тёмно-серую и жёлто-серую окраску.

Дополнительные исходы исследования

В ходе процедуры лазерной обработки тампоном, смоченным в гипертоническом растворе, удалялся верхний пигментированный слой кожи, который изменил цвет. Обработка лазером производилась до отсутствия пигментации в области обработки при контроле с помощью дерматоскопии.

Защита глаз пациента при работе в периорбитальной области обеспечивалась контактными линзами из нержавеющей стали, расположенными на поверхности глаза. Пациенты удовлетворительно переносили лазеротерапию; процедура выполнялась под местной анестезией 1–3 мл лидокаина 2% (Solutionis Lidocaini).

После лазерного воздействия в раннем послеоперационном периоде на обработанную лазером кожу наносили антисептический раствор Хлоргексидина биглюконат 0,05% 3 раза в сутки. Процесс заживления длился 2 недели. Через 7–10 дней корочки отделялись с восстановлением эпидермиса, без гиперпигментации на обработанном участке. Через 2 недели после лазерной процедуры цвет участка кожи становился близким к цвету прилегающей неповреждённой кожи.

Выбор параметров лазерного воздействия методом численного моделирования

Для изучения нагрева ткани с различным содержанием меланина в пигментном слое, расположенном в дерме, различными режимами лазерного излучения и расчёта оптимальных параметров лечения с помощью лазера на парах меди мы использовали компьютерное моделирование нагрева лазерным излучением пигментного слоя толщиной от 15 до 100 мкм. Геометрия модели представлена на рис. 1. Пигментированный слой в расчёте мог быть расположен в дерме на различном расстоянии от поверхности кожи. В модели рассчитывалось пространственное распределение интенсивности света в ткани и связанное с ним распределение температуры нагрева ткани и пигментного слоя различной толщины.

 

Рис. 1. Геометрия модели: Hmin, Hmax ― минимальное и максимальное расстояние от поверхности кожи до верхней точки пигментного слоя (глубина расположения, при котором возможен его селективный нагрев до температур выше 65ºC). Dpig ― толщина пигментного слоя.

Fig. 1. Geometry of the model: Hmin, Hmax: the minimum and maximum distance from the skin surface to the top point of the pigment layer (the depth of location at which its selective heating to temperatures above 65ºC is possible). Dpig is the thickness of the pigment layer.

 

Расчёты проводились с использованием математического моделирования динамики оптических и термодиффузионных процессов при воздействии света на кожу. Использовалось программное обеспечение Matlab и его приложение Femlab для решения дифференциальных уравнений в частных производных методом конечных элементов, как описано в [7].

Так как распределение и концентрацию меланина в коже можно приблизительно оценить по цвету пигментного пятна при дерматоскопии, содержание меланина в расчётной модели выбиралось из окраски пигментного пятна, и, согласно [12], находилось в диапазоне 15–30%. При расчёте нагрева пигментного слоя в дерме значение толщины базального слоя устанавливалось 15 мкм, а толщина эпидермиса ― 70 мм. Поскольку в меланоцитарном невусе кроме отдельных меланоцитов наблюдаются также скопления меланоцитов в виде кластеров размером до 100 мкм, в расчёте толщина пигментного слоя в дерме варьировала от 15 мкм до 100 мкм.

В модели рассчитывалось пространственное распределение интенсивности света в ткани и связанное с ним распределение температуры нагрева ткани и пигментного слоя различной толщины. Для расчётов использовались следующие параметры лазера на парах меди: средняя мощность ― до 3 Вт; длительность импульса ― 20 нс; частота повторения импульсов ― 16,6 кГц; время экспозиции ― 200–600 мс; диаметр области фокусировки лазерного излучения на коже ― 1 мм.

На рис. 2 показано расчётное распределение температуры по толщине ткани в конце лазерного импульса длительностью 200 мс. Результаты расчёта демонстрируют селективный режим нагрева пигментного слоя толщиной 200 мкм в дерме на глубине 335 мкм (т.е. его температура под действием лазерного импульса становится выше температуры окружающей ткани). Излучение лазера на парах меди на зелёной длине волны 511 нм (энергетическая экспозиция 19 Дж/см2) перегревает также базальный слой выше 65ºC, в то время как излучение на жёлтой длине волны 578 нм (энергетическая экспозиция 15,1 Дж/см2) более безопасно, так как не приводит к перегреву базального слоя до температур выше 65ºC.

 

Рис. 2. Расчётные зависимости температуры от глубины в ткани кожи, содержащей пигментированный слой толщиной Dpig 200 мкм, расположенный на глубине 335 мкм, с содержанием меланина 15% при энергетической экспозиции (E) 19 Дж/см2 на длине волны лазера на парах меди 511 нм (зелёный цвет) и 15,1 Дж/см2 на длине волны 578 нм (жёлтый цвет). Длительность экспозиции принималась равной 0,2 секунды.

Fig. 2. Calculated dependences of temperature on depth in skin tissue containing a pigmented layer with a thickness of Dpig 200 µm, located at a depth of 335 µm, with a melanin content of 15% with fluence E=19 J/cm2 at a copper vapor laser wavelength of 511 nm (green) and at E=15.1 J/cm2 at a copper vapor laser wavelength of 578 nm (yellow). The exposure time was taken to be 0.2 s.

 

На рис. 3 представлены расчётные данные для эффективной глубины, на которой пигментированный слой толщиной 50 мкм и 100 мкм с содержанием меланина 15%, расположенный в дерме, может быть селективно нагрет до температур выше 65ºC излучением лазера на парах меди на длинах волн 511 нм и 578 нм без перегрева базального слоя выше 65ºC.

 

Рис. 3. Расчётные зависимости максимальной и минимальной глубин расположения пигментированного слоя в дерме (Hmax и Hmin), при которых пигментированный слой с содержанием меланина 15% различной толщины Dpig (а) может быть нагрет до температур, превышающих 65ºC, без перегрева базального слоя, от энергетической экспозиции (E) на длинах волн лазера на парах меди 511 нм (зелёный цвет) и 578 нм (оранжевый цвет) (b). Длительность экспозиции принималась равной 0,2 секунды.

Fig. 3. Calculated dependences of the maximum and minimum depths of the pigmented layer in the dermis (Hmax and Hmin), at which the pigmented layer with a melanin content of 15% of various thicknesses (Dpig) (a) can be heated to temperatures exceeding 65ºC without overheating the basal layer, on fluence (E) at copper vapor laser wavelengths of 511 nm (green) and 578 nm (orange) (b). The exposure duration was taken to be 0.2 s.

 

Расчёт селективного нагрева пигментированного слоя различной толщины до температур, превышающих 65ºC, показал преимущества использования излучения лазера на парах меди на длине волны 578 нм по сравнению с излучением на длине волны 511 нм, которое по расчёту должно обеспечивать вдвое большую эффективную глубину и более широкий диапазон толщин пигментированного слоя, для которых может быть обеспечена его селективная фотодеструкция.

Поглощение излучения лазера на парах меди меланином выше в 10 раз по сравнению с длиной волны 1064 нм Nd:YAG лазера, поэтому селективная фотодеструкция с помощью лазера на парах меди требует меньшей энергии светового импульса, чем для лазеров ближнего инфракрасного диапазона.

Для сравнения на рис. 4 показан расчёт энергетических экспозиций излучения лазера на парах меди с длиной волны 1064 нм Nd:YAG лазера, при которых обеспечивается селективный нагрев пигментного слоя толщиной 15, 50 и 100 мкм в дерме. По сравнению с излучением лазера на парах меди, для нагрева пигментного слоя излучением Nd:YAG лазера требуются в 5–10 раз большие значения энергетических экспозиций.

 

Рис. 4. Расчётные зависимости максимальной и минимальной глубин расположения пигментированного слоя в дерме (Hmax и Hmin), при которых пигментированный слой с содержанием меланина 15% различной толщины Dpig может быть нагрет до температур, превышающих 65ºC, без перегрева базального слоя, от энергетической экспозиции (E) на длине волны Nd:YAG лазера (1064 нм). Длительность экспозиции 0,2 секунды.

Fig. 4. Calculated dependences of the maximum and minimum depths of the pigmented layer in the dermis (Hmax and Hmin), at which the pigmented layer with a melanin content of 15% of various thicknesses (Dpig) can be heated to temperatures exceeding 65ºC without overheating the basal layer, from the fluence (E) at the wavelength of the Nd:YAG laser (1064 nm). Exposure time is 0.2 s.

 

Согласно расчёту, излучение лазера на парах меди обеспечивает селективный нагрев пигментного слоя на глубине менее 600 мкм, что соответствует толщине кожи в периорбитальной области. В то же время Nd:YAG лазер за счёт более высокой проникающей способности обеспечивает селективный нагрев пигментного слоя на глубине до 3,5 мм, что превышает толщину кожи и века в периорбитальной области и может представлять опасность для органа зрения.

Таким образом, лазер на парах меди представляется более безопасным вариантом воздействия в области лица по сравнению с лазером Nd:YAG из-за малой эффективной глубины рассеивания тепла, соответствующей толщине кожи в области лица, и является более оптимальным вариантом лечения по сравнению с лазерами ближнего инфракрасного диапазона, такими как Nd:YAG и диодные лазеры.

Этическая экспертиза

Настоящее исследование проведено в соответствии с принципами клинической практики (Good Clinical Practice). От всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании на основании этических норм Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей». Исследование «Лечение эпидермальных меланоцитарных невусов лазером на парах меди» одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол № 7 от 07.10.2020).

Статистический анализ

Данные, полученные при анализе демографических характеристик и размеров невусов, представлены как медиана и межквартильный интервал.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21.0.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В результате обследования у всех 35 пациентов (возраст от 14 до 65 лет, медиана 34 [28–45] года) установлен диагноз пигментного невуса.

Дерматоскопический индекс не превышал 4,75, что соответствует диагнозу доброкачественного меланоцитарного новообразования.

При гистологическом исследовании распределение во всей группе было следующим: внутридермальный пигментный невус ― у 9 (25,7%) пациентов, пограничный невус ― у 6 (17,1%), смешанный невус ― у 20 (57,1%).

Среди участников исследования преобладали женщины ― 28 (80%); мужчин было 7 (20%). В группе обследуемых пациентов преобладала локализация пигментных невусов на лице ― у 29 (82,9%), в области головы ― у 6 (17,1%).

Врождённые пигментные невусы выявлены у 18 (51,4%) пациентов, приобретённые невусы ― у 17 (48,6%). У 15 (42,9%) пациентов с врождённым невусом в анамнезе отмечен рост образования в период полового созревания.

У всех осмотренных больных размер невусов варьировал от 5 мм до 45 мм. Преобладали невусы размером до 10 мм ― в 24 случаях, что составило 68,6%; у 1 (2,9%) пациентки обнаружен очаг меланоцитарного невуса в области левой мочки уха размером 30 мм, у 5 (14,3%) ― в области верхнего века до 14 мм; у 3 (8,6%) ― в области нижнего века до 35 мм, у 2 (5,7%) пациентов наблюдались невусы размером до 45 мм в области волосистой части головы.

Клинический профиль пациентов отражён в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинический профиль пациентов

Table 1. Clinical profile of patients

Пациент, №	Возраст, лет	Пол	Невус			Кол-во сеансов	Результат лечения, балл
			Локализация	Кол-во	Размер, мм
1	28	ж	в/ч головы	1	45	3	5
2	23	ж	в/ч головы	2	45	3	5
3	45	м	ушная раковина	1	8	2	4
4	60	ж	нос	1	6	1	5
5	20	ж	нос	1	5	1	5
6	41	ж	область подбородка	2	5	1	4
7	45	м	лоб	2	8	2	5
8	22	ж	нос	1	6	1	5
9	65	м	в/ч головы	2	8	1	5
10	58	ж	нос	1	8	1	5
11	35	ж	области верхнего века	1	14	2	4
12	34	ж	нос	1	6	1	5
13	52	ж	губы и периоральная область	1	5	1	4
14	25	м	области верхнего века	1	12	1	5
15	14	ж	ушная раковина, мочки уха	1	30	4	4
16	24	ж	область подбородка	2	8	1	5
17	31	м	области верхнего века	1	12	1	5
18	28	ж	лоб	2	6	1	5
19	45	ж	щёки	2	5	1	4
20	32	ж	в/ч головы	2	9	2	4
21	40	ж	щёки	1	5	1	5
22	25	ж	губы и периоральная область	1	7	1	5
23	22	ж	область подбородка	1	6	2	5
24	38	м	в/ч головы	2	8	1	4
25	34	ж	область нижнего века	1	35	2	4
26	38	м	область верхнего века	1	11	1	4
27	31	ж	губы и периоральная область	1	5	1	5
28	46	ж	область нижнего века	1	35	1	4
29	31	ж	нос	1	7	1	5
30	32	ж	область подбородка	1	5	1	4
31	30	ж	губы и периоральная область	1	5	1	5
32	42	ж	лоб	2	6	1	5
33	50	ж	в/ч головы	3	8	1	5
34	48	ж	область верхнего века	1	12	1	4
35	29	ж	область нижнего века	1	30	1	4
Итого	-	-	-	У 24 ― по 1 У 10 ― по 2 невуса У 1 ― 3	-	-	21 ― «5» 14 ― «4»
Me [25; 75]	34 [28; 45]	-	-	-	[6; 12]	1,37±0,73	-

Примечание. в/ч ― волосистая часть.

Note. в/ч ― pilosebaceous part.

 

Основные результаты исследования

В результате проведённой дерматоскопии у всех 35 пациентов выявлены признаки, характерные для доброкачественных пигментных образований (табл. 2). Среди элементов преобладали типичная пигментная сеть (30; 85,7%) и глобулы (у 33 невусов; 94,3%).

 

Таблица 2. Дерматоскопические признаки невусов

Table 2. Dermoscopic features of nevi

Показатель	Пациенты n=35 (%)
Границы: • чёткость границ • резкий обрыв пигментации	35 (100) -
Цвет: • один цвет • два цвета • полихромия (3 цвета)	12 (34,3) 19 (54,3) 4 (11,4)
Признак: • типичная пигментная сеть (ретикулярная) • атипичная пигментная сеть • негативная пигментная сеть («булыжная мостовая») • гомогенная область • глобулы • псевдоподии (очаговый характер)	30 (85,7) - 5 (14,3) 33 (94,3) 2 (5,7) -

 

Приводим примеры дерматоскопической картины невусов (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Диагноз: «Сложный невус области щеки» (a). Дерматоскопия: паттерн по типу булыжной мостовой в центральной части образования, гомогенные участки коричневого цвета в центральной части, ретикулярный паттерн по периферии (b).

Fig. 5. Diagnosis: Complex nevus of the cheek area (a). Dermoscopy: cobblestone pattern in the central part of the nevus, reticular pattern along the periphery, homogeneous brown areas in the central part (b).

 

Рис. 6. Диагноз: «Внутридермальный невус крыла носа» (a). Дерматоскопия (×10): паттерн по типу булыжной мостовой, в центральной части ― зона гипопигментации (b).

Fig. 6. Diagnosis: Intradermal nevus of the nasal wing (a). Dermoscopy (×10): cobblestone pattern, round in the central part zone of hypopigmentation (b).

 

Данные, полученные в результате многоэтапного клинического обследования пациентов с пигментным невусом, свидетельствуют о высокой информативности использованного нами алгоритма диагностики.

Показанием к лечению у всех пациентов служило наличие постоянной инсоляции и травматизации пигментного невуса в анамнезе как фактора риска развития меланомы. Для иллюстрации процесса лечения приводим описание двух клинических случаев лечения меланоцитарных невусов сложной анатомической локализации с помощью лазера на парах меди.

Клинический случай 1. Пациентка С., 29 лет. Больна с рождения, когда родители отметили наличие тёмных участков кожи в области верхнего и нижнего века слева, при этом очаги постепенно увеличивались (рис. 7). К 5 годам жизни очаг локализовался в области верхнего и нижнего века левого глаза. Отмечался медленный рост, после 16 лет очаги невуса больше не увеличивались.

 

Рис. 7. Пациентка С., 29 лет, врождённый сложный невус в области левого верхнего и нижнего века до лечения.

Fig 7. Female С., 29 years old, congenital complex melanocytic nevus in the left upper and lower eyelid area before treatment.

 

В ноябре 2021 года пациентка обратилась на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России с целью удаления невуса, который доставлял косметические неудобства.

При обследовании: основной патологический очаг локализуется в области нижнего века, захватывая область роста ресниц с переходом на внутреннюю часть века, в виде папул светло- и тёмно-коричневого цвета размером 3×1 см, а также в области верхнего века в виде светло-коричневых пятен.

По заключению онкологов ― врождённый меланоцитарный сложный невус.

Проведена дерматоскопическая диагностика (область верхнего века): гомогенное строение, коричневый пигмент распределён неравномерно, участки бледно-коричневого/коричневого цвета (рис. 8).

 

Рис. 8. Дерматоскопия (×10), проведённая до лечения: гомогенное строение, коричневый пигмент распределён неравномерно, участки бледно-коричневого/коричневого цвета.

Fig. 8. Dermoscopy (×10) performed before treatment: homogeneous structure, brown pigment distributed unevenly with areas of pale brown/brown color.

 

Диагноз: «Врождённый сложный невус».

Дифференциальный диагноз. Сложный невус дифференцируют по клиническим признакам с невусом сальных желёз, себорейным кератозом, пигментной формой базалиомы, невусом Шпица, диспластическим невусом.

Лечение. Проведена лазеротерапия невуса в области нижнего века аппаратом лазерным на парах меди при соотношении мощностей на длинах волн 511 нм и 578 нм 3:2. Средняя мощность 0,74 Вт, длительность экспозиции 0,2 секунды. Лазерные импульсы позволили селективно нагреть пигмент с его последующим разрушением (рис. 9). Нагрев тканей вызвал изменение цвета невуса до тёмно-серого. В ходе процедуры лазерной обработки тампоном, смоченным в гипертоническом растворе, удалялся верхний пигментированный слой кожи, который изменил цвет. Обработка лазером производилась до отсутствия пигментации в области обработки под дерматоскопическим контролем (рис. 10).

 

Рис. 9. Состояние кожи сразу после лазеротерапии невуса в области левого нижнего века: лазерные импульсы позволили селективно нагреть пигмент с его последующим разрушением.

Fig. 9. Immediately after a copper vapor laser treatment with a power ratio at wavelengths of 511 nm and 578 nm (3:2). Average power: 0.74 W; exposure time: 0.2 sec. Laser pulses heat the pigment selectively, resulting in its subsequent destruction.

 

Рис. 10. Дерматоскопия (×10) сразу после лазерного воздействия: селективный нагрев тканей лазерным излучением вызвал изменение цвета невуса до тёмно-серого.

Fig. 10. Dermoscopy (×10) immediately after laser treatment: selective heating of tissues with laser radiation caused the color of the nevus to change to a dark gray.

 

Осмотр пациентки через 6 месяцев после лечения: патологический очаг удалён полностью ― пигмента (невуса) не отмечается. Рубцовых изменений нет (рис. 11). Пациентка находилась под наблюдением в течение 1,5 лет ― рецидива не отмечено.

 

Рис. 11. Через 6 месяцев после лечения: патологический очаг удалён полностью; рубцовых изменений нет.

Fig. 11. Six months after treatment: the pathological focus was completely removed; there are no scar changes.

 

Клинический случай 2. Пациентка А., 14 лет, больна с рождения, когда родители заметили наличие тёмного участка кожи в области мочки левого уха (рис. 12). Отмечался медленный рост, согласно возрастным изменениям. После 12 лет очаг невуса не увеличивался и не изменялся по цвету, иногда травмировался. В октябре 2020 года пациентка обратилась на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России с целью удаления невуса, который доставлял косметические неудобства.

 

Рис. 12. Пациентка А., 14 лет, врождённый меланоцитарный невус в области мочки левого уха до лечения (первый этап). В нижней части имеется небольшой очаг (5 мм) светлой кожи ― этап пробного лечения.

Fig. 12. Female A., 14 years old, congenital melanocytic nevus in the area of the left earlobe (before the main treatment, the first stage). There is a small area of light skin in the lower part ― trial treatment stage (5 mm).

 

При обследовании: основной патологический очаг локализуется в области мочки левого уха в виде пятна светло- и тёмно-коричневого цвета размером 3×2 см с незначительным ростом волос.

По заключению онкологов ― врождённый меланоцитарный невус.

Проведена дерматоскопическая диагностика: паттерн по типу булыжной мостовой, в центре ― травмированная область (рис. 13).

 

Рис. 13. Дерматоскопия (×10): паттерн по типу булыжной мостовой, глобулы, в центре ― травмированная область (гомогенный сосудистый компонент). Состояние до основного лечения (первый этап).

Fig. 13. Dermoscopy (×10): cobblestone pattern, with the injured area in the center (homogeneous vascular component). Before the main treatment.

 

Диагноз: «Врождённый меланоцитарный невус».

Дифференциальный диагноз: врождённый меланоцитарный невус дифференцируют по клиническим признакам с невусом сальных желёз, себорейным кератозом, пигментной формы базалиомой, невусом Шпица, диспластическим невусом.

Лечение. Проведено четыре сеанса лечения с интервалом 1 месяц, каждый очаг размером 1 см2 был обработан однократно. Этапы лечения представлены на рис. 14–17. Проведена лазеротерапия невуса в области левой мочки уха аппаратом лазерным на парах меди при соотношении мощностей на длинах волн 511 нм и 578 нм 3:2. Средняя мощность 0,76 Вт, длительность экспозиции 0,2 секунды. Лазерные импульсы позволили селективно нагреть пигмент с его последующим разрушением. Нагрев тканей вызвал изменение цвета невуса до серого. В ходе процедуры лазерной обработки тампоном, смоченным в гипертоническом растворе, удалялся верхний пигментированный слой кожи, который изменил цвет. Обработка лазером производилась до отсутствия пигментации в области обработки под дерматоскопическим контролем (см. рис. 15).

 

Рис. 14. После второго этапа лечения лазером на парах меди: очаг уменьшился на 30%, кожа приобрела естественный вид, без рубцов.

Fig. 14. After the second stage of laser treatment: the lesion decreased by 30%, and the skin acquired a natural appearance without scars.

 

Рис. 15. Дерматоскопия (×10) после второго этапа лечения лазером на парах меди: отмечается отсутствие пигмента, глобул; имеются белые чешуйки, диффузный сосудистый компонент.

Fig. 15. Dermatoscopy (×10) after the second stage of copper vapor laser treatment: there is an absence of pigment, globules, white scales, and a diffuse vascular component.

 

Рис. 16. Четвёртый этап лечения: вид образования сразу после лазеротерапии.

Fig. 16. The fourth stage of treatment: immediately after laser therapy.

 

Осмотр пациентки через 6 месяцев после лечения: патологический очаг удалён полностью, пигмента (невуса) не отмечается. Рубцовых изменений нет. Отмечается сохранение роста волос (см. рис. 17). Пациентка находилась под наблюдением в течение 1,5 лет ― рецидива не выявлено.

 

Рис. 17. Через 4 месяца после лечения: отмечается здоровая кожа, без рубца, сохраняется только рост волос.

Fig. 17. After treatment, in 4 months: healthy skin is noted; without a scar, only hair growth is preserved.

 

Таким образом, для лечения пациентов потребовалось от 1 до 5 сеансов с интервалом 1 месяц. Лечение меланоцитарных невусов в области лица двухволновым излучением лазера на парах меди позволило полностью удалить у всех пациентов меланоцитарные невусы без формирования рубцов (см. табл. 1). Большинство пациентов (n=26) были излечены за 1 сеанс, 6 ― за 2 сеанса, 2 ― за 3 сеанса, одной пациентке потребовалось 4 сеанса.

Все пациенты после лечения наблюдались в течение 2 лет, рецидивов не отмечено.

Обсуждение

С начала медицинского использования лазеров для лечения меланоцитарных невусов применялись различные типы устройств.

Абляционные лазеры (СО2 и Er:YAG) продемонстрировали высокий риск образования рубцов, что является неприемлемым для работы в периорбитальной области [13, 14].

Применение лазеров, которые могут селективно воздействовать на пигмент согласно принципу селективного фототермолиза, обеспечило успешные результаты излечения с более низкой частотой осложнений. В этом случае селективность воздействия на пигмент лазерным импульсом зависит от выбора длины волны, которая должна соответствовать спектру поглощения меланина (целевого хромофора пигмента), и длительности импульса.

В область высокого поглощения меланина попадают длины волн импульсного лазера на красителе, вторая гармоника Nd:YAG с модуляцией добротности на длине волны 532 нм, лазеры ближнего инфракрасного диапазона (диодный, Nd:YAG). Поскольку поглощение меланина на длине волны лазера на парах меди 511 нм или второй гармоники Nd:YAG с модуляцией добротности на длине волны 532 нм более чем в 10 раз выше поглощения на длине волны 1064 нм Nd:YAG лазера, излучение лазера на парах меди обеспечивает бóльшую селективность нагрева.

Важным условием селективности является минимизация теплового воздействия на окружающую ткань, что требует выбора оптимальной длительности лазерного светового импульса. Необходимо использовать лазер с длительностью импульса, меньшей или равной времени термической релаксации мишени-пигмента, которое зависит от её геометрического размера и составляет от 0,25 мкс до 1,00 мкс для меланосомы и до 0,1 мс (100 мксек) для меланоцита. Поскольку в меланоцитарном невусе кроме отдельных меланоцитов наблюдаются также скопления меланоцитов в виде кластеров размером около 100 мкм, что соответствует времени термической релаксации около 10 мс, для лечения меланоцитарных невусов необходимо одновременное использование миллисекундного и наносекундного режима лазерного воздействия [15].

Несмотря на полученные успешные результаты, лечение с помощью рубиновых, александритовых и Nd:YAG лазеров с модуляцией добротности и длительностью импульса наносекундного диапазона зачастую приводило к рецидивам. Например, пациенты с меланоцитарными невусами получали только частичное излечение при использовании рубинового лазера, при этом у большинства пациентов через несколько месяцев отмечался рецидив в виде повторной пигментации [16].

Гистологические исследования показали, что рецидивы после лечения рубиновым лазером с модуляцией добротности и Nd:YAG лазером связаны с неполным разрушением невомеланоцитов [17]. Кроме того, использование лазеров ближнего инфракрасного диапазона (Nd:YAG, александритовый, рубиновый) в периорбитальной области представляет опасность для органа зрения [6].

Для эффективного лечения пациентов с меланоцитарными невусами необходим выбор лазера с максимальной селективностью для разрушения меланоцитов, обеспечивающий одновременное использование миллисекундного и наносекундного режима лазерного воздействия, и при этом безопасный для работы в периорбитальной области. Такой комбинированный режим воздействия обеспечивает излучение лазера на парах меди на длинах волн 511 нм и 578 нм, состоящее из коротких наносекундных импульсов длительностью 20 нс и пиковой мощностью до нескольких кВт, из которых для воздействия на кожу формируется затвором цуг световых импульсов длительностью 50–200 мс. Согласно результатам, полученным в нашем исследовании, лазер на парах меди у всех пациентов обеспечивал успешное излечение меланоцитарных невусов без побочных эффектов и рецидивов. В то же время данные оптической когерентной томографии указывают на двукратное превышение васкуляризации в области меланоцитарных невусов [18]. В работах [19, 20] установлена взаимосвязь между подлежащей сосудистой сетью и гиперпигментацией, поэтому лазерное воздействие на сосудистый компонент пигментированного поражения может предотвратить рецидивы после лазерного лечения.

Индукция меланогенеза эндотелиальными клетками указывает на целесообразность ремоделирования сосудистой сети, связанной с гиперпигментацией, для предотвращения рецидива [21]. В этой связи излучение лазера на парах меди на длине волны 578 нм может быть эффективно использовано для селективной фотодеструкции диспластических сосудов в области демонстрирующего повышенную васкуляризацию меланоцитарного невуса с целью предотвращения рецидивов [7, 21, 22].

Таким образом, применение двухволнового излучение лазера на парах меди для лечения меланоцитарных невусов в периорбитальной области позволило восстановить нормальную структуру кожи без рецидивов на протяжении всего периода наблюдения. Побочных эффектов после процедуры (эритема, кровотечение, рубцевание или гиперпигментация) не наблюдалось.

Ограничения исследования

Для установления оптимального соотношения мощностей лазерного излучения на зелёной (511 нм) и жёлтой (578 нм) длинах волн необходимы дальнейшие исследования, включающие большее количество пациентов с различным фототипом кожи.

Заключение

Как показали результаты проведённого численного моделирования, излучение лазера на парах меди может обеспечивать селективный нагрев пигментного слоя толщиной от 15 мкм до 100 мкм на глубине, соответствующей толщине кожи в периорбитальной области, и является более оптимальным вариантом лечения по сравнению с лазерами ближнего инфракрасного диапазона, такими как Nd:YAG и диодные. Мы связываем клинические результаты, полученные нами при лечении меланоцитарных невусов двухволновым излучением лазера на парах меди, с высокой селективностью нагрева пигмента и ремоделированием связанного с пигментацией сосудистого русла.

Таким образом, двухволновое излучение лазера на парах меди позволяет эффективно и безопасно лечить меланоцитарные невусы сложной анатомической локализации, особенно в периорбитальной области, без побочных эффектов (эритемы, рубцевания, репигментации и нарушения функции век) за счёт того, что не проникает в глубокие слои дермы и не перегревает стволовые клетки дермы, что необходимо для эффективного заживления кожи после лазерного воздействия. Применение лазера на парах меди обеспечивает безопасность лазерного воздействия, в том числе периорбитальной области, и сокращает сроки реабилитации после лазерной процедуры за счёт фотодеструкции тканей, меланосом и микрососудистого русла на глубине, не превышающей толщину дермы.

Высокая эффективность и безопасность применения двухволнового излучения лазера на парах меди для лечения меланоцитарных невусов сложной локализации, в том числе в периорбитальной области, открывает новые возможности для его использования в дерматологии и офтальмологии.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: И.В. Пономарев, С.В. Ключарева ― концепция и дизайн исследования; С.Б. Топчий, С.В. Ключарева, М.В. Сахарова, А.Е. Пушкарева ― сбор и обработка материала; И.В. Пономарев ― написание текста; С.В. Ключарева ― редактирование.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский журнал кожных и венерических болезней», а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала.

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors' contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. I.V. Ponomarev, S.V. Kluchareva ― the concept and design of the study; S.B. Topchiy, S.V. Kluchareva, M.V. Sakharova, A.E. Pushkareva ― collection and interpreting the data; I.V. Ponomarev ― drafting the manuscript; S.V. Kluchareva ― revising the manuscript.

Consent for publication. The patients’ voluntarily signed an informed consent for the publication of personal medical information in anonymised form in the Russian Journal of Skin and Venereal Diseases, as well as for the transfer of an electronic copy of the signed informed consent form to the journal’s editorial staff.

 

¹ Диагностический алгоритм ABCD в дерматологии включает оценку пигментного новообразования кожи по четырём параметрам: A (asymmetry) ― асимметрия; В (border) ― неровные очертания; С (color) ― цвет; D (diameter) ― диаметр.

Об авторах

Игорь Владимирович Пономарев

Физический институт имени П.Н. Лебедева

Автор, ответственный за переписку.
Email: luklalukla@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-3345-3482
SPIN-код: 7643-0784

канд. физ.-мат. наук

Россия, Москва

Сергей Борисович Топчий

Физический институт имени П.Н. Лебедева

Email: sergtopchiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6540-9235
SPIN-код: 2426-3858

канд. физ.-мат. наук

Россия, Москва

Светлана Викторовна Ключарева

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: genasveta@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0801-6181
SPIN-код: 9701-1400

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Мария Владимировна Сахарова

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: dr.marvl@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-3462-2666
SPIN-код: 6791-8256
Россия, Санкт-Петербург

Александра Евгеньевна Пушкарева

Национальный исследовательский университет ИТМО

Email: alexandra.pushkareva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0082-984X
SPIN-код: 8117-1266

канд. тех. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы