Аутоиммунная пузырчатка: новые подходы к диагностике и оценке тяжести заболевания

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Аутоиммунная пузырчатка ― группа буллёзных дерматозов, при которых патогенетическая роль принадлежит циркулирующим аутоантителам к десмоглеинам 1-го или 3-го типа (Dsg1 и/или Dsg3) многослойного плоского эпителия кожи и слизистых оболочек [1–3]. В настоящее время общепризнанной считается теория, согласно которой антигенпредставляющие клетки, распознав компоненты десмoсoм как чужеродные, презентируют антиген Т-клеткам, инициируя их дифференцирoвку, а аутoреактивные Т-клетки, в свoю oчередь, активируют синтез аутоантител В-клетками [4–7]. При этом наблюдается изменение соотношения Th1/Th2-клеток в сторону снижения уровня Th1-клеток и Th1-цитокинов (интерферон гамма, IL-2), тогда как Th2-клетки и цитокины Th2-типа (IL-4, IL-10) у пациентов с пузырчаткой значительно повышены [4–6]. В результате каскада аутоиммунных реакций развивается акантолиз кератиноцитов, что клинически выражается появлением на коже и/или слизистых оболочках мелких напряжённых пузырей на видимо неизменённой коже [8]. Формирующиеся впоследствии обширные труднозаживающие и быстро увеличивающиеся в диаметре эрозии угрожают жизни пациента, а при рецидивировании значительно снижают качество жизни. Более того, повреждение кожного и слизистого барьера увеличивает риск присоединения вторичной бактериальной и грибковой инфекции, что вызывает ухудшение общего состояния пациентов, утяжеляет течение кожного процесса и может стать причиной летального исхода [9], особенно у пациентов со стероидрезистентными формами заболевания [10]. Таким образом, для пациентов с пузырчаткой особое значение приобретает ранняя и точная диагностика заболевания.

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПУЗЫРЧАТКИ

В настоящее время стандартом диагностики аутоиммунной пузырчатки являются выявление характерной клинической картины, гистологическое исследование, а также проведение прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ) и/или иммуноферментного анализа (ИФА; enzyme-linked immunosorbent assays, ELISA); рис. 1 [11].

 

Рис. 1. Современные методы диагностики аутоиммунной пузырчатки (прямая линия ― уже применяемые методы диагностики, пунктирная линия ― перспективные методы). АП ― аутоиммунная пузырчатка; ВП ― вульгарная пузырчатка; ЛП ― листовидная пузырчатка; ИФА ― иммуноферментный анализ; РИФ ― реакция иммунофлюоресценции.

 

Наиболее часто встречающиеся разновидности аутоиммунной пузырчатки ― вульгарная и листовидная [12]. Вульгарная пузырчатка практически всегда ассоциируется с поражением слизистых оболочек, при этом в 50–70% случаев заболевание манифестирует с полости рта (дёсны, нёбо, дно полости рта, буккальная область слизистой оболочки, губы, язык) [13]. Эрозии всегда сопровождаются субъективными симптомами, которые могут варьировать от дискомфорта до сильной боли, препятствующей приёму пищи, что в результате приводит к быстрой потере веса и резкому утяжелению общего состояния пациента. Впоследствии в процесс могут вовлекаться и другие слизистые оболочки, включая носовую, глоточную, ларингоэзофагеальную, уретральную, генитальную (головка полового члена, вульва), перианальную и конъюнктивальную [14, 15]. На коже у пациентов с вульгарной пузырчаткой возникают пузыри с тонкой покрышкой, которые быстро вскрываются и образуют болезненные, длительно неэпителизирующиеся эрозии с тенденцией к периферическому росту (рис. 2) [13, 16]. Листовидная пузырчатка, в свою очередь, редко ассоциируется с поражением слизистых оболочек, однако у пациентов может проявляться синдромом сухого глаза [16, 17]. При листовидной пузырчатке акантолиз происходит в субкорнеальном слое эпидермиса, что приводит к образованию на коже пузырей с ещё более хрупкой и вялой покрышкой [18]. В результате быстрого ссыхания отделяемого образовавшихся эрозий клинически можно наблюдать слоистые тонкие чешуе-корки (рис. 3) [13].

 

Рис. 2. Клиническая картина вульгарной пузырчатки на коже: отмечаются эрозии с обрывками покрышек эпидермиса по периферии.

 

Рис. 3. Клиническая картина листовидной пузырчатки: эрозии, покрытые тонкими слоистыми чешуе-корками.

 

Несмотря на описанную выше характерную классическую картину заболевания, в практике проявления аутоиммунной пузырчатки разнообразны, что приводит к сложностям в диагностике дерматоза [19–24]. Таким образом, частота постановки ошибочного диагноза остаётся высокой, особенно среди пациентов с изолированным поражением слизистых оболочек [25], что в результате приводит к быстрому прогрессированию заболевания и развитию осложнений.

Лабораторные методы диагностики аутоиммунной пузырчатки разнообразны и на сегодняшний день включают патоморфологический метод, ИФА (ELISA), прямую РИФ, непрямую РИФ (тест-система BioChip), а также иммуноблоттинг [26, 27]. Золотым стандартом диагностики аутоиммунной пузырчатки является исследование биоптата с помощью прямой РИФ для визуализации межклеточного отложения иммуноглобулина G (IgG) и/или регулятора системы комплемента C3 в эпидермисе, а также патоморфологическое исследование биоптата кожи из области на границе пузыря и здоровой кожи [16, 28]. Однако, несмотря на общепризнанность данных методов, нельзя исключить получение ложнонегативных результатов исследования [29–31].

Патоморфологический метод используется для обнаружения акантолиза и локализации пузыря (рис. 4) [32]. На ранних стадиях пузырчатки при гистологическом исследовании биоптатов в очагах поражения могут определяться спонгиоз с экзоцитозом эозинофильных и нейтрофильных (у ряда больных) лейкоцитов в эпидермис и образование внутриэпидермальных микроабсцессов (рис. 5) [33, 34]. Таким образом, для окончательной постановки диагноза при характерной клинической картине, но в отсутствие убедительных гистологических данных следует применять метод прямой РИФ, демонстрирующий фиксацию IgG в различных слоях кожи (рис. 6) [32, 35].

 

Рис. 4. Гистологическая картина вульгарной пузырчатки: акантолиз на уровне шиповатого слоя, приведший к образованию внутриэпидермального пузыря.

 

Рис. 5. Гистологическая картина листовидной пузырчатки (3 месяца от начала заболевания): образование внутриэпидермальных микроабсцессов.

 

Рис. 6. Реакция прямой иммунофлюоресценции у пациента с вульгарной пузырчаткой: фиксация IgG в шиповатом слое эпидермиса.

 

Стандартная серологическая диагностика включает ИФА (ELISA) для обнаружения циркулирующих аутоантител к Dsg1 и Dsg3, а также непрямую РИФ (BioChip) для визуализации аутоантител в виде сотовой флюоресценции межклеточного вещества в шиповатом слое при обработке инкубированного с сывороткой пациента биоптата (нормальная человеческая кожа, пищевод обезьяны и т.д.) люминесцентной антиглобулиновой сывороткой [30, 36]. Однако данные методы часто оказываются недоступными в клинической практике врача из-за отсутствия соответствующей лабораторной оснащённости и высокой стоимости исследования. При интерпретации результатов рутинных серологических методов возможны также расхождение между ИФА и непрямой РИФ, или ложноотрицательные результаты серологических методов диагностики у пациентов с подтверждённым диагнозом посредством биопсии [30], или, напротив, ложноположительные результаты при отсутствии других лабораторных или клинических признаков аутоиммунной пузырчатки [37]. Подобные диагностические противоречия усложняют процесс постановки диагноза.

Объективно оценить состояние больного аутоиммунной пузырчаткой можно благодаря различным клинико-диагностическим индексам. Наиболее известными и удобными для использования в клинической практике в настоящее время считаются индекс площади поражения при пузырчатке (Pemphigus Disease Area Index, PDAI), балльная оценка тяжести аутоиммунных буллёзных заболеваний кожи (Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score, ABSIS), индекс активности вульгарной пузырчатки (Pemphigus Vulgaris Activity Score, PVAS) и шкала общей оценки врача (Physician’s Global Assessment, PGA) [38]. Однако все предложенные индексы являются субъективными, а низкая частота встречаемости аутоиммунной пузырчатки и разнообразие клинической картины не позволяют обобщить клинические данные и не образуют единой универсальной системы оценки тяжести заболевания [38–41], аналогичной, например, PASI при псориазе или SCORAD при атопическом дерматите. Казавшаяся перспективной оценка тяжести аутоиммунной пузырчатки по уровню титра аутоантител к Dsg1 и Dsg3 показала свою неэффективность, поскольку титр антител может оставаться высоким и при клинической ремиссии [42, 43].

Таким образом, несмотря на существующий стандарт диагностики и оценки тяжести заболевания, остаётся актуальным изучение и создание новых, более специфичных диагностических методов, которые бы позволили сократить количество ложноотрицательных результатов, а также стандартизированно и объективно отображать тяжесть и активность заболевания.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ПУЗЫРЧАТКИ

МикроРНК

В последние годы активно изучается экспрессия микроРНК в качестве нового метода диагностики при различных дерматологических заболеваниях [44, 45], в том числе при аутоиммунной пузырчатке [46]. МикроРНК представляют собой малые некодирующие РНК, контролирующие экспрессию генов на посттранскрипционном уровне. Они участвуют во многих биологических процессах, таких как клеточная пролиферация, дифференцировка и апоптоз. Установлено, что микроРНК играют ключевую роль в развитии и функционировании иммунной системы, регуляции врождённого и адаптивного иммунитета [44, 47, 48].

По данным исследования N. Lin и соавт. [49], у пациентов с аутоиммунной пузырчаткой экспрессия miR-338-3p в мононуклеарных клетках периферической крови коррелировала с тяжестью и активностью заболевания, определяемых по критериям PDAI и ABSIS. Более того, обнаружено, что уровень экспрессии miR-338-3p снижался в процессе эффективной терапии [49]. У пациентов с аутоиммунной пузырчаткой в стадии ремиссии экспрессии miR-338-3p не наблюдалось, однако при обострении кожного процесса экспрессия резко возрастала. Согласно современным литературным источникам, посвящённым изучению участия микроРНК в патогенезе аутоиммунной пузырчатки, было установлено, что повышенная экспрессия miR-338-3p подавляет продукцию интерферона гамма и повышает уровень интерлейкинов (IL) 4 и 10 [50]. В результате проведённого исследования была выдвинута гипотеза о том, что изменённая экспрессия miR-338-3p может быть пусковым фактором в дисбалансе Th1/Th2 клеток.

На основании изучения экспрессии микроРНК в плазме пациентов с аутоиммунной пузырчаткой была выявлена повышенная экспрессия 12 микроРНК, при этом чувствительность и специфичность гиперэкспрессии miR-584-5p и miR-155-5p для диагностики аутоиммунной пузырчатки составили 95,5% и 100% соответственно [51]. В рамках исследования установлена также выраженная корреляция между уровнем экспрессии miR-326 и степенью тяжести пузырчатки [51].

В результате можно предположить, что изучение микроРНК как нового метода диагностики пузырчатки является весьма перспективным, позволяющим стандартизированно и объективно отображать тяжесть и активность заболевания, а также своевременно прогнозировать течение кожного процесса и планировать дальнейшую терапевтическую тактику. Однако, несмотря на активное изучение роли изменения экспрессии микроРНК при аутоиммунной пузырчатке и её связи с патогенезом заболевания для использования в клинической практике, данная область знания требует дальнейшего всестороннего изучения. Так, остаётся открытым вопрос выбора субстрата для оценки экспрессии микроРНК, а также преаналитических условий [49–52]. Отсутствует консенсус в области стандартизации результатов, а также стандарта протокола исследования оценки экспрессии микроРНК при аутоиммунной пузырчатке.

Поскольку микроРНК участвуют в большом числе патологических процессов и обладают плеотропностью действия, требуются дальнейшие исследования для стандартизации выбираемых для оценки типов микроРНК у пациентов с аутоиммунной пузырчаткой [52].

Таким образом, изучение экспрессии микроРНК может стать новым перспективным методом диагностики аутоиммунной пузырчатки, а также мониторинга степени тяжести и прогноза течения заболевания, однако для внедрения данного метода в широкую практику необходимы дальнейшие исследования.

Микробиом кожи и слизистых оболочек

На сегодняшний день известно, что дисбиоз кожи и слизистых оболочек является триггерным фактором манифестации, рецидивирования и более тяжёлого течения различных хронических дерматозов [53]. При аутоиммунной пузырчатке масштабных исследований микробиома кожи ещё не проводилось, однако уже имеющиеся работы демонстрируют потенциальную пользу и перспективность его исследования [54]. Благодаря современным методам геномного секвенирования удаётся детально описать компоненты микробиома и оценить их влияние на течение заболевания [55].

Будучи второй по величине средой обитания микроорганизмов в теле человека, слизистая оболочка полости рта также является местом поражения более чем у 90% пациентов с вульгарной пузырчаткой, что объясняет заинтересованность авторов в изучении микрофлоры данной области. В ходе исследований обнаружено, что Fusobacterium nucleatum, Gemella haemolysans и Parvimonas micra статистически значимо преобладают у пациентов с вульгарной пузырчаткой. Анализ альфа- и бета-разнообразия показал статистически значимые различия в флоре между группами пациентов с вульгарной пузырчаткой и здоровым контролем [56]. Этот результат демонстрирует дисбиоз полости рта при вульгарной пузырчатке. Учитывая общепризнанную роль микробиома в системном иммунитете, нарушение здорового микробного сообщества, т.е. дисбиоз, может быть связан с патофизиологией аутоиммунных заболеваний.

Изучению микробного состава кожи также посвящены несколько работ. A. Künstner и соавт. [57] рассмотрели микробиом кожи у пациентов и их родственников с семейной историей вульгарной пузырчатки для оценки изменения микрофлоры как триггерного фактора манифестации и рецидивов заболевания. В результате исследования выявлено, что состав микробиома в основном индивидуален, но отмечается, что в образцах с элементов сыпи преобладают бактерии рода Staphylococcus. G.L. Scaglione и соавт. [58] изучили микробиом кожи у 12 пациентов с вульгарной пузырчаткой, отметив преобладание рода Staphylococcus за счёт видов S. epidermidis и S. aureus. По данным авторов, выявленные преобладающие виды бактерий входят в состав нормальной микрофлоры кожи, но в контексте иммуносупрессии могут выступать в роли патогенов. В свою очередь контаминация патогенами кожного барьера при аутоиммунной пузырчатке приводит к ещё большему его повреждению, увеличивая проникновение микробов и их токсинов в кровь и способствуя более тяжёлому течению заболевания и увеличению риска летального исхода от инфекционных осложнений, что демонстрирует актуальность дальнейшего и более детального исследования микрофлоры у таких пациентов с целью прогнозирования течения заболевания [59].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аутоиммунная пузырчатка ― тяжело протекающий хронический, потенциально смертельный дерматоз. Своевременная диагностика заболевания является ключевым звеном в ведении таких пациентов, что позволяет обеспечить раннее начало терапии с возможностью отсрочки интенсивного прогрессирования заболевания. Имеющиеся методы диагностики позволяют поставить правильный диагноз в большинстве случаев, однако наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях, а также зачастую недостаточная оснащённость клиник и лабораторий современными методами диагностики, делает по-прежнему актуальной проблему поиска новых диагностических методов, позволяющих поставить диагноз аутоиммунной пузырчатки, оценить степень тяжести и определить прогноз течения заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке государственного задания НИЦ «Курчатовский институт».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Н.П. Теплюк ― написание текста и редактирование статьи; Ю.В. Колесова ― обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Д.В. Мак ― обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; А.А. Лепехова, С.В. Тощаков, Т.А. Федотчева ― редактирование статьи.

Согласие пациента. Все пациенты добровольно подписали согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский журнал кожных и венерических болезней», а также передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The research was carried out with the financial support of the state assignment of NRC “Kurchatov Institute”

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. N.P. Teplyuk ― writing and editing the article; Yu.V. Kolesova ― collection and processing of materials, analysis of the received data, writing the manuscript; D.V. Mak ― collection and processing of materials, analysis of the received data, writing the manuscript; A.A. Lepekhova, S.V. Toshchakov, T.A. Fedotcheva ― editing the article.

Patient permission. The patients voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in depersonalized form in the journal “Russian journal of skin and venereal diseases”.

Об авторах

Наталия Павловна Теплюк

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: teplyukn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5800-4800
SPIN-код: 8013-3256

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Юлия Владимировна Колесова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: jusamilutin@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3617-2555
SPIN-код: 1441-8730

аспирант, ассистент кафедры

Россия, Москва

Дарья Витальевна Мак

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: bedariaaa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7020-0572
SPIN-код: 8204-4555

аспирант

Россия, Москва

Анфиса Александровна Лепехова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: anfisa.lepehova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4365-3090
SPIN-код: 3261-3520

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Степан Владимирович Тощаков

Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт»

Автор, ответственный за переписку.
Email: stepan.toshchakov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7549-3450
SPIN-код: 8994-5224

Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт»

Россия

Татьяна Александровна Федотчева

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: tfedotcheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4998-9991
SPIN-код: 1261-5650

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы