Is it possible to identify compliance and adherence to therapy? Experts opinion

全文:

Актуальность

Приверженность больных к лечению, по мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения, является важным критерием эффективности системы оказания медицинской помощи населению, а её улучшение – лучшая инвестиция при подготовке программ совершенствования медицинской помощи больным с хронической патологией [1]. В соответствии с этим проблема сотрудничества врача и больного в последние годы приобретает всё бо́льшую актуальность и становится камнем преткновения современной медицины, так как выполнение режима приёма препаратов и соблюдение предписаний врача больным являются решающим фактором успеха или неуспеха лечения [2, 3]. Теоретические и практические аспекты проблемы приверженности пациентов к терапии отражены в многочисленных публикациях фармакологов и врачей различных специальностей [2, 4–10]. Основной стержень данной проблемы – комплекс взаимоотношений врач–пациент. Подтверждает это фраза знаменитого врача Гиппократа: «Только тогда врач может вылечить больного, когда тот захочет этого». Аналогичное высказывание принадлежит другому не менее знаменитому врачу Парацельсу: «Три вещи образуют медицину: болезнь, больной и врач. Любое врачебное искусство будет напрасным, если больной не будет сотрудничать со своим врачом» [11]. При отсутствии взаимопонимания между врачом и пациентом формируется порочный круг. Несоблюдение режима терапии приводит к снижению её эффективности, т.е. бесполезным становится даже самое эффективное лекарство. В результате болезнь часто рецидивирует, приобретает более тяжёлое течение, у больных формируется депрессия. Это приводит к многократной коррекции лечения, назначению новых лекарств, необходимости дополнительных расходов на их приобретение, назначению консультаций смежных специалистов. Врач разочаровывается в успехе лечения, снижается его профессиональный интерес к пациенту, создаётся впечатление «бесперспективности» больного. А у пациента формируется недоверие к профессионализму врача, происходит дискредитация веры в медицину и систему медицинской помощи [12].

В то же время даже в развитых странах рекомендации врача выполняют только 50% больных различными хроническими заболеваниями [13]. Данная проблема очень актуальна для развивающихся стран. Там на первое место помимо личностных проблем ставится низкий материальный уровень населения, ограничивающий его доступ к медицинской помощи и лекарствам [1]. В США эффективность лечения регистрируется всего у 30% больных, что объясняют низким уровнем комплаенса. Затраты на стационарное лечение, обусловленные плохой приверженностью больных к терапии, в США составляют до 100 млрд долларов в год [14]. При анализе публикаций, посвящённых данной проблеме, за 50 лет установлено, что 25–40% пациентов не были привержены к лечению [15].

В России проблему приверженности к терапии изучают врачи разных специальностей – кардиологи и терапевты [11, 16–21], эндокринологи [21], пульмонологи [22], фтизиатры [23, 24], психиатры [4, 25, 26], гастроэнтерологи [27], невропатологи [28], дерматовенерологи [8, 29–36].

Цель исследования – по данным литературы изучить мнение специалистов, можно ли отождествлять комплаенс и приверженность к терапии; систематизировать факторы, определяющие комплаенс (приверженность) независимо от нозологических форм заболевания; ранжировать факторы неприверженности к терапии.

Статья базируется на анализе 61 литературного источника, в том числе 18 зарубежных авторов. Для подбора литературы использованы поисковые системы сети Интернет Google Scholar, Сyberleninka, eLibrary, Sigla, РubMed. Приверженность больных к терапии с дерматозами различного генеза (дерматофитии стоп, акне, атопический дерматит) изучается профессорско-преподавательским составом нашей кафедры и фармации с 2017 г.

В настоящее время в литературе дискутируется вопрос: «Можно ли отождествлять термины "приверженность" и "комплаентность"». В толковом словаре русского языка под редакцией Д.Н. Ушакова [37] даётся следующее определение «приверженности» – «верность, преданность кому/чему-нибудь», а в толковом словаре С.И. Ожегова, Н.Ю. Шведова [38] – «преданный кому-нибудь, целиком отдающийся чему-нибудь».

Термин «комплаенс» стал использоваться в медицине во второй половине XX века по предложению D. Sackett и R. Haynes [39]. Комплаенс (от англ. сompliance происходит от глагола to comply, что означает исполнять, согласие, соответствие). В Оксфордском словаре английского языка комплаенс означает действие в соответствии с указанием или повиновение [40]. Иными словами, приверженность и комплаенс близки по смыслу – верность/исполнение/согласие. Их можно трактовать как верность назначенному врачом лечению или согласие исполнять его рекомендации. Это акцентирует внимание на факт участия пациента в лечении, а не слепого следования рекомендациям врача. В широком смысле приверженность/комплаенс можно обозначить как двухстороннее совпадение желания пациента в плане приёма лекарств, выполнения медицинских процедур и т.д. с рекомендациями врача [4, 20]. Не случайно в русскоязычной литературе можно встретить и другие определения комплаенса – «сотрудничество», «доверие», «согласие», «взаимопонимание» [4, 11], а у зарубежных авторов – «adherence» (строгое соблюдение правил и требований), «therapeutic alliance» (терапевтический союз) и «concordance» (согласие с назначенным лечением) [41, 42]. Королевское фармацевтическое общество Великобритании заменило термин «compliance» на «concordance». Также предлагалось использовать термины «терапевтический альянс», «согласие с медицинскими рекомендациями», «приверженность терапии», «терапевтическое сотрудничество». Однако термины «комплаенс» и «приверженность» в настоящее время используют для описания поведения больных при выполнении назначений врача.

Обсуждение вопроса об однозначности терминов «комплаенс», «приверженность» и «согласование» приводится в публикации С.И. Пиманова и соавт. [9]. Комплаенс определяется как поведение пациента, соответствующее рекомендациям врача. В данном случае процесс назначения лечения – это приоритет врача, который не предполагает какого-либо его согласования с пациентом, а только убеждение последнего в необходимости и правильности терапии. Приверженность – это приём лекарственных средств, соблюдение диеты и выполнение мероприятий по изменению образа жизни в соответствии с медицинскими рекомендациями, причём пациент исходно соглашается следовать таким назначениям [1]. Согласование – это выполнение больным договорённости, достигнутой между ним и медицинским работником в отношении лечения. В этом случае врач, назначая лечение, учитывает пожелания, возможности и убеждения пациента. Пациент, в свою очередь, собирается следовать рекомендациям врача [41]. Если термины «комплаенс» и «приверженность» являются традиционными [1], то «согласование» – относительно новый термин, не имеющий в русскоязычной литературе «стойкого» перевода. Он применяется в основном в Великобритании и часто используется в качестве синонима к терминам «приверженность» или «комплаенс». Национальный координационный центр Великобритании (National Coordinating Centre for the Service Delivery and Organisation, NCCSDO), объединяющий ведущих специалистов в области медицины, фармации и этики, признал, что три указанных термина в настоящее время можно применять как взаимозаменяемые.

Таким образом, комплаенс (приверженность) в медицине считается «терапевтическим инструментом», обеспечивающим заинтересованность пациента в процессе лечения, что способствует адекватному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет объективно судить об эффективности лечения [43]. Например, больные, приверженные к лечению антибиотиками, обладают большей осведомленностью об их свойствах и используют их реже других пациентов и только по назначению врача [44].

Для изучения комплаенса/приверженности пациентов к терапии всеми специалистами используется как Шкала Мориски–Грина (D. Morisky, L. Green, D. Levine, 1986), так и авторские варианты опросников, позволяющие целенаправленно, с учётом медицинской специальности оценить факторы риска неприверженности больных к терапии, связанные с заболеванием, врачом, больным и лечением. Шкала Мориски−Грина включает 9 вопросов, касающихся отношения пациента к приёму лекарственных препаратов. В отечественной литературе комплаенс нередко отождествляют только с качеством того или иного лекарственного средства, указываются его характеристики, повышающие приверженность больных к терапии (наличие нескольких лекарственных форм препарата, удобная для употребления расфасовка, минимальная кратность назначения, отсутствие запаха и т.п.). Однако термин «комплаенс», как указано выше, имеет более ёмкое определение.

Данные литературы свидетельствуют, что больные в большей степени доверяют врачам, умеющим подробно и в доступной форме дать информацию об их болезни, методах лечения, его эффективности. Врач обязательно должен быть внимательным и неравнодушным [45, 46]. Доверие врачу и взаимопонимание позволяют свести к минимуму нарушения предписанных рекомендаций [47]. К сожалению, данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о низком уровне приверженности к терапии больных с различными заболеваниями – от 30 до 70% [48, 49], в то время как наиболее оптимальным является показатель 80–100% [11].

Особый интерес представляются совместные исследования проблемы приверженности к терапии врачей различных специальностей с психиатрами и клиническими фармакологами. Так, при изучении приверженности к терапии женщин, страдающих раком молочной железы, онкологами и психиатрами отмечено, что значимыми факторами являются когнитивные, эмоциональные особенности приверженности к терапии и значение стратегии совладающего поведения [3]. Среди когнитивных факторов, способствующих сильной приверженности к терапии, отмечен высокий уровень доверия медицинскому персоналу, принятие болезни, высокий уровень самоэффективности в её преодолении. Эмоциональные факторы связаны с умеренным уровнем страха и тревоги за возможность прогрессирования заболевания. Именно они способствуют мотивации пациента на выполнение всех рекомендаций врача. Стратегия совладающего поведения представляет собой усилия, направленные на преодоление трудностей, возникших у больного при тяжёлом течении заболевания. В целом большинство пациенток с раком молочной железы демонстрировали адаптивные стратегии совладающего поведения, что способствовало формированию оптимизма. Психологические факторы, снижающие комплаентность, коррелировали с низким уровнем доверия лечащему персоналу, беспомощностью в отношении болезни, низкой самоэффективностью в её преодолении, выраженным страхом возможности прогрессирования заболевания.

Впервые в дерматологической практике оценка приверженности к лечению больных микозами стоп дана с учётом ряда клинических критериев [46]. Авторы применили нестандартный подход к оценке приверженности к терапии с использованием Spearman Rank Order Correlations, что позволило провести многофакторный анализ ситуации. Так, «максимальный уровень приверженности зарегистрирован у лиц пожилого (2,4 балла) и старческого (2,0 балла) возрастов, минимальный – у трудоспособного населения (1,4 балла). Уровень приверженности был выше при наличии онихомикоза, лёгких вариантах течения микоза стоп, отсутствии осложнений. Значение показателя достоверно возрастало с увеличением числа применяемых ранее топических антимикотиков (ТА) – от 1,8 (один ТА) до 2,5 балла (три и более ТА) (p < 0,05). Приверженность к терапии зависела от понимания рекомендаций врача и характеристики лекарственных препаратов (эффективность / безопасность / качество). На уровень комплаенса оказывала влияние и внутренняя убежденность пациента в правильности собственного выбора. Стоимость лекарственных препаратов для больного была несущественной».

Приверженность к лечению включает два значимых компонента – длительность курса терапии и точность (аккуратность) выполнения предписанных врачом схем лечения, в том числе пропуск дозы (так называемые «лечебные каникулы» сроком на 3 дня и более) [11]. Эти компоненты по-разному значимы в определённых клинических ситуациях. Так, при хронических заболеваниях, каковым является атопический дерматит, значение играет продолжительность курса терапии, а при остром течении заболевания, например при отёке Квинке, – строгое соблюдение режима приёма препаратов. Больного важно убедить, что фармакотерапия хронических заболеваний – длительная, а иногда и пожизненная, а её влияние на различные звенья патогенеза не имеет сиюминутного подтверждения [50]. Результаты метаанализа 21 рандомизированного контролируемого исследования, включившего более 46,5 тыс. больных различными соматическими заболеваниями, свидетельствуют, что хорошая приверженность к лечению статистически значимо сопровождалась снижением общей смертности [1].

Количественную оценку приверженности пациента к лечению проводят путём определения процента времени, в течение которого больной принимает предписанную дозу препарата. Хорошей приверженностью считается показатель 80–100%, неудовлетворительной – ниже 70–80%. Если больной вдруг самостоятельно принимает дополнительную дозу препарата, то приверженность может быть и более 100% [11].

В источниках литературы описано более 200 факторов, определяющих приверженность больных к лечению при многочисленных соматических заболеваниях [16, 51], в связи с чем разные авторы предприняли попытку систематизировать их по группам. Так, в обобщённом виде факторы, влияющие на комплаенс (приверженность к терапии), сформулированы при его изучении у больных хроническим эрозивным гастритом [27]. Они обозначены как «финансовая готовность оплачивать лечение», «медико-социальная адаптированность и коммуникабельность пациента», «отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными методами», «информированность, удовлетворённость назначенным лечением», «доверие к тактике и стратегии лечащего врача», «отсутствие склонности к медико-социальной изоляции», «результативность ранее проведённой терапии».

Без привязки к нозологической форме заболевания в обобщённом виде их систематизировали российские учёные под руководством С.И. Пиманова [9]:

• Личностно-психологические особенности пациента: гендерные характеристики, этническая принадлежность, образование, сохранность личности, убеждения, отношение к жизни как к ценности, вера в будущее, отношение к медицине и лечению, способность понять назначения врача, знание о последствиях заболевания, методах его лечения и прогнозе.
• Общественно-экономические: система здравоохранения в стране, уровень жизни общества и социальной группы, к которой принадлежит пациент, менталитет общества.
• Социально-экономические особенности пациента: социально-экономический статус, принадлежность к социальной группе с определёнными референтными ценностями и мировоззрением, доход, стоимость лечения.
• Клинические проявления основного заболевания, на которое нацелено лечение: наличие сопутствующих заболеваний, вызывающих необходимость их терапии или препятствующих применению лекарственных средств, и их общее количество.
• Личность врача: авторитет, квалификация, способность объяснить ситуацию, создать мотивацию к лечению; особенности лекарственного средства – информация о нём, знание правил его приёма, форма, дозировка, кратность приёма, сложность схемы лечения, переносимость, побочные явления от приёма и вкус препарата.

В то же время для врачей особенно значимы факторы неприверженности к терапии. Анализ многочисленных публикаций по данной проблеме [2, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 20, 31, 47, 52–61] позволил объединить их в 4 группы, которые приведены в таблице.

 

Таблица. Факторы риска неприверженности больных к терапии

Факторы, связанные
с заболеванием	с больным	с врачом	с лечением
·                Хроническое заболевание ·                Выраженность клинических симптомов и скорость их развития ·                Отсутствие немедленного результата при нарушении режима или низкой дисциплине ·                Сопутствующая патология ·                Наличие противопоказаний для использования необходимых системных препаратов	·                Отрицание наличия болезни при отсутствии видимых симптомов ·                Молодой возраст, мужской пол, социальный статус ·                Низкий уровень образования, частая смена врачей ·                Доход пациента ·                Психологические особенности пациента, депрессия ·                Социальная изоляция и психиатрическая патология ·                Непонимание целей терапии и назначений врача ·                Непонимание факторов риска заболевания и его возможных последствий при отсутствии лечения ·                Недостаточная вовлечённость пациента в лечение ·                Несоблюдение предписаний врача ·                Отрицательная информация на проводимую терапию в средствах массовой информации ·                Личный негативный опыт и отрицательные результаты на проводимую терапию у родственников ·                Затруднения у больного в самообслуживании из-за наличия проблем со зрением, неврологических симптомов, психоорганических изменений и др. ·                Наличие фармакофобии, например стероидофобии ·                Интерес к паранаучным методам лечения ·                Плохая память и неспособность к концентрации внимания ·                Завышенные ожидания пациента от эффективности лечения ·                Формирование лекарственного негативизма, жалобы на то, что «перепробовали всё, и ничего не помогает» ·                Сокрытие истинных причин неэффективности терапии (например, обвиняют медикаменты, а причина – нарушение диеты)	·                Нехватка времени на лечение ·                Ошибки в написании доз и кратности приёма препаратов ·                Страх возможного риска от лечения, о котором говорит врач ·                Негативная критика врачом назначений коллег ·                Личные убеждения врача, подрывающие у больного веру в выздоровление ·                Недостаточность сведений, представляемых врачом, и излишняя информация ·                Полипрагмазия и недоучёт возможности несовместимости препаратов ·                Краткие, поверхностные рекомендации ·                Отказ от увеличения дозы для достижения цели лечения ·                Длительное время ожидания приёма ·                Недостаточное взаимодействие врача, пациента и фармаколога ·                Непонятный почерк врача ·                Недостаток специальных знаний у врачей по приверженности к лечению	·                Сложные схемы приёма препаратов ·                Режим дозирования, связь с приёмом пищи ·                Длительность курса терапии ·                Некорригируемые побочные эффекты ·                Стоимость лечения и, как следствие, «финансовое бремя» при хронических заболеваниях ·                Формирование у населения медикаментозной псевдограмотности средствами массовой информации ·                Плохие органолептические свойства лекарственного средства ·                Особенности финансирования здравоохранения, качество лекарств, отпускаемых бесплатно

 

Каким же образом врач может повысить приверженность к лечению больных уже на амбулаторном приеме? Эти тезисы чётко сформулированы в статье А.У. Джакубековой и К.Р. Казымбекова [43]. Врач обязан при обращении больного как при первичном, так и повторном приёме чётко озвучивать цель лечения. Необходимо учитывать образ жизни пациента. Сделать попытку для привлечения пациента к формированию плана терапии. Чётко формулировать вероятность побочных эффектов от используемых лекарственных средств. Назначать лекарственные формы препаратов, которые, по мнению пациента, наиболее приемлемы для него. Использовать в клинической практике стабильные официнальные комбинации и ретардные формы лекарств (при их наличии) – это даст возможность больному лучше понять схемы лечения и не забывать их. Обеспечивать его письменными рекомендациями, написанными понятным почерком или печатным способом. Учитывать финансовые возможности пациента.

Таким образом, практически все специалисты в области медицины, занимающиеся изучением эффективности фармакотерапии различных заболеваний, согласны с Национальным координационным центром Великобритании, считающим, что термины «комплаенс» и «приверженность» можно применять как взаимозаменяемые. Краеугольным камнем в изучении причинно-следственных связей проблемы комплаенса/приверженности является исследование коммуникативных способностей и образовательной деятельности врача в плане реализации приверженности и мотивированного отношения пациента к лечению.

作者简介

Tatiana Sokolova

Moscow State University of Food Production

Email: stv_morf2005@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5450-4218
俄罗斯联邦, Moscow

M. Davidenko

Moscow State University of Food Production

Email: 2236779@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9999-5244
俄罗斯联邦, Moscow

Alеxandr Malyarchuk

Moscow State University of Food Production

编辑信件的主要联系方式.
Email: 2236779@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2559-846X

MD, PhD, DSc, Professor of the Department of Skin and Venereal Diseases with a Cosmetology Course of
Medical Institute of Continuing Education of Moscow State University of Food Production

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件