Диагностические особенности хронической крапивницы

Полный текст

К крапивнице относят этиологически гетерогенное заболевание, где основным клиническим признаком является волдырь (от лат.: urtica - крапива). Основными характеристиками волдыря являются гиперемия и ограниченный отек кожи. Уртикарные высыпания сопровождаются интенсивным кожным зудом. Персистенция уртикарных элементов наблюдается на протяжении 10-12, но не более 24 ч, разрешение элементов происходит без вторичных изменений на кожном покрове [1, 2]. У 50% больных крапивница сочетается с ангиоотеком (отеком Квинке), причиной появления которого является отек глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки, а также подслизистого слоя [3-5]. По продолжительности течения заболевания выделяют острую и хроническую формы крапивницы. При острой форме уртикарные элементы на коже сохраняются от нескольких часов до 6 нед, при хронической - более 6 нед [6, 7]. Согласно современным международным рекомендациям по диагностике и лечению хронической крапивницы (ХК), различают спонтанную и физическую формы заболевания. В свою очередь, хроническая Рис. 1. Положительный тест с аутосывороткой. спонтанная крапивница (ХСК) может быть идиопатической (без выявленной причины) и с известной причиной [8, 9]. При ХСК высыпания и зуд могут возникать ежедневно или непредсказуемо с чередованием периодов высыпаний и чистой кожи. У 30-50% пациентов ХСК имеет аутоиммунную этиологию. В сыворотке больных были обнаружены аутоантитела, являющиеся гистамин-высвобождаю- щими факторами, направленные против IgE и FceRIa рецепторов на тучных клетках и базофилах [10-13]. Существуют доказательства, поддерживающие генетическую предрасположенность к развитию заболевания, в том числе выраженные HLA-связи, семейное наследование и сопутствующие аутоиммунные заболевания у некоторых пациентов с положительным ответом на внутрикожный тест с аутологичной сывороткой (ТАС). Аутоиммунный характер ХСК подтверждается положительной волдырной реакцией при проведении ТАС [14-16]. Кроме того, высказываются предположения о роли аутоиммунного тиреоидита в развитии данной формы крапивницы [17-20]. Утро (18 из 60) 30% День (18 из 60) 30% Вечер (19 из 60) 31,67% Ночь (25 из 60) 41,67% Постоянно щ_ (32 из 60) 53,33% ------- 1----- 1------ 1------- 1------ 1---- 1--- ► 10 20 30 40 50 60 % Рис. 2. Проявление симптомов хронической спонтанной крапивницы в зависимости от времени суток. Длительность, годы Рис. 3. Распределение больных хронической спонтанной крапивницей по длительности заболевания. Симптомы крапивницы, особенно зуд, сильно влияют на качество жизни пациентов, приводя к нарушениям сна и дневной активности, тревожности, депрессии. Целью нашего исследования явилась оптимизация диагностики ХК на основании изучения клиникоаллергологической характеристики заболевания и его иммунологического контроля. Материал и методы Под нашим наблюдением в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2013 по 2016 гг. находились 60 больных (46 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 18 до 73 лет (медиана возраста 41,6 года) с подтвержденным клиническим диагнозом ХК, давших информированное согласие на участие в исследовании. Критериями включения в исследование являлись: продолжительность крапивницы более 6 нед, персистирующее течение заболевания с клиническими проявлениями не менее трех раз в неделю, неэффективность ранее проводимой терапии, а также отсутствие лечения системными глюкокортикостероидами на протяжении последнего месяца. Критерии исключения: индуцированная крапивница, изолированные отеки Квинке, уртикарный васкулит, эпизоды крапивницы менее 3 раз в неделю, прием системных глюкокортикостероидов на протяжении последнего месяца, наличие у пациентов сопутствующей соматической патологии в стадии обострения, онкологические заболевания, алкоголизм, наркомания, психические расстройства, отказ от участия в исследовании, беременность, лактация. Методы исследования: клинико-анамнестическое обследование - сбор анамнеза, оценка жалоб, определение тяжести крапивницы (UAS7), качества жизни (CU-Q2oL, ДИКЖ), Распределение больных по тяжести ХСК 15% Рис. 4. Распределение больных по тяжести хронической спонтанной крапивницы. Распределение больных по наличию ангиоотека контроля над симптомами крапивницы (UCT); лабораторное исследование - клинический анализ крови, С-реактивный белок, гормоны щитовидной железы и антитела к структурам щитовидной железы, тесты для исключения физической крапивницы, ТАС, D-димер, ревматоидный фактор, эозинофильно-катионный белок, общий IgE, антинуклеарные антитела, С3/С4-компоненты комплемента, белковые фракции, коагуло- грамма, общий анализ мочи, общий анализ кала, кал на яйца глист и простейших. Исследование проводили в течение 1 мес, и оно включало в себя диагностический период и 5 визитов каждые 7 дней. Перед первым визитом (за 3-5 дней), в диагностический период, больным отменяли всю ранее проводимую терапию. Первый визит включал в себя постановку диагноза, оценку тяжести заболевания, качества жизни, контроля над заболеванием, постановку ТАС, забор крови на биомаркеры и назначение стандартной терапии - 5 мг левоцетиризина в сутки. На второй и последующих консультациях также оценивали все вышеперечисленные параметры, проводили оценку эффективности терапии и, при необходимости, ее коррекцию. Для оценки тяжести и активности ХСК мы использовали шкалу оценки активности крапивницы - UAS7 (Urticaria Activity Score). Ее суть заключается в балльной оценке тяжести заболевания в зависимости от выраженности основных клинических симптомов заболевания - количества уртикарных элементов и степени интенсивности кожного зуда. 0-2 балла - легкая форма (менее 20 волдырей за 24 ч, легкий зуд); Губы (22 из 37) 59,46% Веки (22 из 37) 59,46% Кисти (20 из 37) 54,05% Стопы (15 из 37) 40,54% Г ортань (7 из 37) 18,92% Язык (7 из 37) 18,92% Рис. 6. Распределение больных хронической спонтанной крапивницей по локализации ангиоотека. 2-4 балла - средняя тяжесть (20-50 волдырей за 24 ч, зуд беспокоит, но не влияет на дневную активность и сон; 4-6 баллов - тяжелая (более 50 волдырей за 24 ч или большие сливающиеся волдыри, интенсивный зуд, нарушающий активность и сон). Для диагностики аутоиммунной формы ХСК пациенту проводили ТАС, выполнявшийся по методике Greaves [21]. Обязательным условием постановки пробы являлось наличие клинических проявлений болезни у больного на момент тестирования и отказ от приема антигистаминных препаратов минимум за 48 ч до процедуры. Во время постановки пробы у пациента осуществляли забор крови из кубитальной вены в объеме 5 мл в стерильную вакуумную пробирку без антикоагулянтов; кровь оставляли при комнатной температуре на 30 мин и затем центрифугировали в течение 15-20 мин. С помощью инсулинового шприца полученную сыворотку в объеме 0,05 мл вводили внутрикожно на сгибательную поверхность предплечья, предварительно обработанную 70% спиртом. В качестве отрицательного контроля на расстоянии 5 см от пробы вводили внутрикожно тест-контрольную жидкость (физиологический раствор), в качестве положительного - раствор гистамина. Тест считали положительным при наличии гиперемии и образовании волдыря на месте пробы через 30 мин (рис. 1). Сопутствующие патологии Количество больных Аутоиммунный тиреоидит (подверженный) 30% Гастрит 35% Анемии 21,7% Гинекологические заболевания 33% Сопутствующие кожные заболевания 17% ГЭРБ 12% Гипертоническая болезнь 11,7% Панкреатит 8,3% ЛОР-патология 5% Рис. 7. Сопутствующие заболевания у больных хронической спонтанной крапивницей. 50-1 45403530252015105- <<гг О Рис. 8. Результаты лабораторных исследований у больных хронической спонтанной крапивницей. Результаты Более половины (53,3%) обследуемых больных ХСК симптомы крапивницы беспокоили постоянно и независимо от времени суток. У 30 (50%) из 60 больных длительность течения крапивницы составила до 1 года. Тяжелая ХСК была зарегистрирована у 19 (32%) больных, у 32 (53%) ХСК носила среднетяжелое течение, легкая форма заболевания отмечалась у 9 (15%). У 37 (62%) больных ХСК сопровождалась ангиооте- ком. Локализация ангиоотеков наиболее часто наблюдалась в области лица, кистей и стоп (рис. 2-6). Обсуждение В качестве сопутствующей патологии у больных ХСК, наиболее часто встречались следующие заболевания: аутоиммунный тиреоидит (АИТ) у 18 (30%), болезни пищеварительного тракта (гастрит) у 15 (25%), железодефицитная анемия у 13 (21,7%), гинекологические заболевания (миоматозные узлы, эндометриоз) - у 15 (32,6%) (рис. 7). По результатам ТАС аутоиммунная форма ХСК (ТАС+) была выявлена у 27 (45%) больных. Приведены наиболее значимые изменения в лабораторных показателях у больных ХСК Показатели D-димера повышены у 19 (31,7%), С-реактивного белка - у 15 (25%), высокий эозинофильно-катионный белок у 14 (23,3%) больных, у того же количества больных зафиксирован низкий гемоглобин. У больных ХСК с положительным ТАС наблюдаются более тяжелые формы заболевания, часто сопровождаемые анемией, более значимое снижение качества жизни, а также чаще регистрируется аутоиммунный тиреоидит, что позволяет считать положительный ТАС маркером аутоиммунной формы ХСК. (рис. 8-10). Показатели D-димера положительно коррелируют с уровнем антител к тиреоидной пероксидазе и статистически значимо выше у больных с положительным ТАС (рис. 11, 12), что также указывает на его диагностическую значимость в пользу аутоиммунной формы ХСК. Таким образом, высокая распространенность крапивницы, разнообразие форм заболевания, 1000,00800,00600,00- X d. 03 5 | 400,00- □ 200,000- 0 50,00 100,00 150,00 200,00 АТ к ТПО, ЕД/мл Рис. 11. Корреляция АТ-ТПО и D-димера у больных с хронической спонтанной крапивницей. р<0,001 2000с; 2 1500d ф I 1000- I о 500- 01--------------- 1--------------------------------- ТАС" ТАС+ Ответ на тест с аутосывороткой Рис. 12. Показатели уровня D-димера в зависимости от ответа на тест с аутосывороткой у больных хронической спонтанной крапивницей. наличие патологии преимущественно у больных трудоспособного возраста, частая неэффективность диагностических мероприятий обусловливают актуальность проблемы и требуют дальнейшего изучения данной патологии. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Н. Г Кочергин

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Кафедра кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета; Научно-исследовательский отдел иммунозависимых дерматозов Научно-исследовательского центра 119991, г. Москва, Россия

П. В Колхир

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Научно-исследовательский отдел иммунозависимых дерматозов Научно-исследовательского центра 119991, г. Москва, Россия

Ольга Андреевна Косоухова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Email: dr.kosoukhova@gmail.com
аспирант кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета 119991, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы