A rare combination of inverse acne and infiltrative-productive stage of rosacea
- Authors: Olisova O.Y.1, Snarskaya E.S1, Grabovskaya O.V1, Tepluyk N.P1, Lepekhova A.A.1, Gasymova A.S1
-
Affiliations:
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
- Issue: Vol 19, No 3 (2016)
- Pages: 158-161
- Section: Articles
- URL: https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/37101
- DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9588-2016-19-3-158-161
- ID: 37101
Cite item
Full Text
Abstract
Keywords
Full Text
Инверсные акне - клиническая форма акне, при которой угревая сыпь сопровождается вторичным воспалительным процессом в апокриновых потовых железах, характеризующаяся возникновением болезненных узлов, абсцессов, с последующим фиброзированием тканей [1]. Первоначально, в течение почти полувека, инверсные акне патогенетически рассматривали как гнойный гидраде- нит. Гнойный гидраденит был впервые описан в качестве самостоятельного заболевания доктором A. Velpeau в 1839 г. [2], который наблюдал больного с поверхностными абсцессами в аксиллярных, грудных и паховых областях. Позже A. Verneuil [3] выявил взаимосвязь между гнойным процессом и потовыми железами, что отражало название заболевания. B. Schiefferdecker в 1922 г. [4] разделил потовые железы на эккрин- ные и апокриновые, относя гнойный гидраденит к поражению апокриновых потовых желез. В 1939 г. обнаружив первичный воспалительный клеточный инфильтрат в просвете апокриновых желез и соседней перигландулярной соединительной ткани H. Brunsting [5] пришел к выводу, что гнойный гидраденит имеет сходство с акне. Позднее D. Pillsbury и соавт. [6], ввели термин «фолликулярная окклюзионная триада», или «акне триада», включающая в себя: конглобатные акне, гнойный гидраденит и декальвирую- щий фолликулит. Следует отметить, что авторы фокусировались только лишь на концепции поражения апокриновых потовых желез. Спустя 19 лет G. Plewig и A. Kligman [7] представили «акне тетраду», которая включала также пилонидальный синус. В 1989 г. G. Plewig и M. Steger [8] предложили новый термин «инверсные акне», который включал в себя «акне триаду» и «акне тетраду». В настоящее время ученые пришли к выводу, что патогенез гнойного гидраденита, конглобатных и инверсных акне существенно не различается. Первично воспалительный процесс развивается в сальных железах, в последующем присоединяется бактериальное суперинфицирование и пе- рифолликулярное абсцедирование, а апокриновые железы вовлекаются вторично [9-11]. Таким образом, первоначальный термин «суппуративный гидраденит» (hidradenitis suppurativa) не соответствует сути процесса и вводит в заблуждение [9]. Женщины страдают инверсными акне в 3 раза чаще, чем мужчины (соотношение 2-5:1 соответственно) [12]. Средний возраст дебюта заболевания составляет 20-30 лет. Крайне редко инверсные акне возникают до 12 лет и в постменопаузальном периоде [13, 14]. Этиопатогенез инверсных акне в настоящее время не совсем ясен. Известно, что изначально возникает окклюзия волосяного фолликула, а затем в процесс вовлекаются апокриновые железы [15]. Окклюзия волосяного фолликула приводит к его дилата- ции и разрушению, впоследствии возникает бактериальное инфицирование окружающих тканей, клинически выражаясь в формировании кист, абсцессов, свищевых ходов и рубцов. Активированный хемотаксисный ответ в дерме индуцирует приток тучных клеток, CD3-положительных Т-лимфоцитов, CD138+-плазмоцитов и дендритных клеток [16-20]. Важную роль в патогенезе инверсных акне играет бактериальное суперинфицирование. Наиболее часто обнаруживаются следующие микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalac- tiae, коагулаза-негативные стафилококки, стрептококки «Миллера», анаэробы и коринебактерии [21]. C. Mowad и соавт. [22] указывали на окклюзию апокриновых желез при инверсных акне ШИК-позитивной экстрацеллюляр- ной полисахаридной субстанцией, вырабатываемой Staphylococcus epidermidis. A. Jahns и соавт. [23] проводили гистологическое исследование волосяных фолликулов 27 больных инверсными акне и пришли к выводу, что в патогенезе заболевания играет роль биопленка - конгломерат микроорганизмов, расположенных на поверхности волосяных фолликулов, клетки которых прикреплены друг к другу. Биопленка состояла преимущественно в 71% случаев из меченной DAPI (4',6-диамидино-2-фенилиндолом) кокковой микрофлоры, в то время как Propionibacterium acnes были обнаружены только у 2 больных, Staphylococcus aureus и коагула- зо-негативные стафилококки не были выявлены. Роль биопленки в патогенезе инверсных акне требует дальнейшего изучения. Некоторые авторы рассматривают связь инверсных акне с генетической предрасположенностью. Сообщалось об аутосом- но-доминантном типе наследования заболевания и связи с локу- сом хромосомы 1p21.1-1q25.3 только у близких родственников. У некоторых больных наблюдаются мутации в следующих генах: NCSTN, PSEN1 или PSENEN. Следует отметить, что эти гены вырабатывают так называемую у-секретазу, в состав которой входит белок никастин. У больных инверсными акне была обнаружена его мутация, которая приводит к повреждению так называемого Notch - сигнального пути в волосяных фолликулах, что клинически проявляется узлами и воспалением в коже [24, 25]. Таким образом, были идентифицированы несколько генетических локусов, но определенный ген, отвечающий за появление заболевания не выявлен. Можно прийти к выводу, что заболевание, вероятно, является генетически гетерогенным [26]. К типичным элементам при инверсных акне в начальной стадии относятся глубокие болезненные инфильтраты с последующим формированием абсцессов, дренирующих синусов, рубцов и открытых комедонов [27]. Высыпания часто локализуются на коже волосистой части головы, лица, шеи, подмышечных впадин, интертригинозных областей, сосков, пупка, перианальной области и гениталий, а также складок пальцев. В настоящее время к инверсным акне также относят фолликулит абсцедирующий подрывающий и перифолликулит Гоффмана, который чаще возникает у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Как правило, поражается кожа волосистой части головы, поскольку в этой области находятся особые терминальные фолликулы с так называемыми «недетерминированными» волосами, которые также вовлекаются в патологический процесс [9]. Рис. 1. Больной Р. Диагноз: инверсные акне; розацеа, ринофима, отофима. а, б - кожа лица до лечения; на фоне застойно-синюшной эритемы располагаются папулы, пустулы с гнойным содержимым, единичные узлы, расширенные устья сальных желез, поверхностные рубчики, закрытые и открытые комедоны; в, г - кожа заушной области до лечения; на фоне узловатых конгломератов - веррукозные разрастания и множественные свищевые ходы с гнойным отделяемым Различают следующие коморбидности при инверсных акне: артериальная гипертензия, полиартрит, воспалительные заболевания кишечника, системный амилоидоз, почечная недостаточность, поллиноз, псориаз, гангренозная пиодермия, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, метаболический синдром, алкоголизм, психические расстройства [28]. Авторы также указывают на сочетание инверсных акне и тяжелых форм розацеа у некоторых больных [29]. Лечение инверсных акне включает длительные курсы приема антибиотиков (эритромицина, тетрациклинов, клиндамици- на, рифампицина и др.), системных ретиноидов (изотретиноин в высоких дозах - 0,5-1,0 мг/кг массы тела), антиандрогенных (ципротерона ацетат), биологических (инфликсимаб) препаратов, а также актинолизата. Следует отметить, что длительное применение синтетических ретиноидов является наиболее эффективным методом лечения. Местно назначают гель бензоил- пероксид, клиндамицин с азелаиновой кислотой [30, 31]. При более тяжелых проявлениях заболевания также проводят хирургическое иссечение очагов или их удаление с помощью неодимового и СО2-лазеров [9]. Представляем наше клиническое наблюдение сочетания инверсных угрей и инфильтративно-продуктивной стадии розацеа. Больной Р., 43 года, поступил в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 09.11.15 с жалобами на высыпания на коже лица, ушных раковин, заушных и паховой областях. Субъективно беспокоил периодический зуд. Рис. 2. Тот же больной. Кожа лица после лечения. а - уменьшение эритемы, отсутствие отечности, пустул, папул и узлов; б - кожа заушной области после лечения; значительный регресс узлов и вер- рукозных разрастаний. Считает себя больным с 1989 г., когда впервые, без видимой причины, появились высыпания на коже лица в области подбородка. Лечился самостоятельно местными средствами (салициловым спирт) - без эффекта. С 1992 г. высыпания распространились на кожу лица, ушных раковин, заушную и паховую области. В связи с ухудшением кожного процесса обратился в нашу клинику. Среди сопутствующих заболеваний следует отметить УЗИ-при- знаки жирового гепатоза. При поступлении процесс носил хронический воспалительный характер. Высыпания локализовались на коже лица, ушных раковин, заушных и паховой областях. На коже щек, носа и подбородка на фоне застойно-синюшной эритемы с нечеткими границами располагались папулы ярко-красного цвета в диаметре до 0,5 см, полушаро- видной формы, плотноватой консистенции, пустулы в диаметре до 1 см, синюшно-красного цвета, округлых очертаний, полушаровид- ной и конической формы, с резкими границами, в центре - гнойное содержимое желтоватого цвета, единичные узлы в диаметре до 0,75 см, синюшно-розового цвета, плотно-эластической консистенции, округлых очертаний, с резкими границами, неровной поверхностью, расширенные устья сальных желез, при сдавливании которых выделялся салообразный секрет, поверхностные рубчики, закрытые и открытые комедоны (рис. 1, а). На коже ушных раковин высыпания были представлены множественными группирующимися и сливающимися узлами, образовывавшими крупные конгломераты, с бугристой поверхностью в диаметре от 2 до 4 мм, плотно-эластической, местами тестоватой консистенции, синюшно-розового цвета, неправильных очертаний и нечеткими границами. В заушных и паховой областях на фоне узловатых конгломератов наблюдались также веррукозные разрастания и множественные свищевые ходы с гнойным отделяемым (рис. 1, б). При обследовании в клиническом анализе крови лейкоцитоз до 12,9 х 109/л (норма 4-11 х 109/л), повышение СОЭ до 22 мм/ч (норма до 17 мм/ч) и снижение концентрации гемоглобина до 115 г/л (норма 120-160 г/л). Общий анализ крови в пределах нормы. В биохимическом анализе крови отмечено повышение содержания триглицеридов до 2,46 ммоль/л (норма 0-1,7 ммоль/л) и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) до 1,12 ммоль/л (норма 0-0,46 ммоль/л). Мицелий патогенных грибов с гладкой кожи и паховой области не обнаружен. При бактериологическом исследовании пустул, локализующихся на лице, были выделены микроорганизмы Proteus mirabilis, Streptococcus agalactiae. Результаты гистологического исследования: эпидермис обычного вида. Наблюдается большое количество сальных желез с явлениями гиперплазии. Волосяные фолликулы с образованием роговых кист. Вокруг сальных желез и волосяных фолликулов визуализируется обильная лимфо-макрофагальная инфильтрация с формированием в одном из участков лимфоидного фолликула. Заключение: найденные изменения укладываются в морфологию ринофимы. Был выставлен следующий диагноз: инверсные акне; инфильтра- тивно-продуктивная стадия розацеа (ринофима, отофима). В стационаре проводили следующее лечение: метронида- зол 250 мг по 2 таблетки 2 раза в день; цефтриаксон по 1 мл в/м утром 10 инъекций; ранитидин 150 мг по 1 таблетке 2 раза в день; кетотифен 0,0025 мг по 1 таблетке на ночь; флюконазол 150 мг по 1 таблетке 1 раз в 3 дня 6 раз; актинолизат 3 мл в/м через день 4 инъекций; аутогемотерапия через день 6 процедур; фосфоглив 10 мл в/м 6 инъекции; витамин В6 5% по 2 мл в/м 4 инъекции; пефлоксацин 400 мг по 1 таблетке 2 раза в день 6 инъекций. Местное лечение: раствор 30% димексида с цефазолином и дексаметазо- ном, лосьон зинерит. На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения эритемы, отсутствия отечности, пустул, папул, узлов, а также веррукозных разрастаний. Появления новых элементов не отмечено (рис. 1, в, г). Рекомендовано продолжить прием метронидазола 250 мг по 1 таблетке 2 раза в день и инъекций актинолизата по 3 мл 2 раза в неделю внутримышечно. В связи с повышением концентрации триглицеридов и липо- протеидов в биохимическом анализе крови рекомендовано назначение гепатопротекторов. При нормализации показателей в дальнейшем планируется назначение системных ретиноидов в дозе 0,5 мг/кг массы тела длительно с последующим хирургическим удалением гипертрофированной ткани. Таким образом, представленный клинический случай является редким сочетанием двух тяжелых заболеваний: инверсных акне и инфильтративно-продуктивной стадии розацеа. Патогенез инверсных акне и розацеа существенно отличается. Однако объединяющим звеном, возможно, является патогенная микробиота. По данным литературы [32, 33], при розацеа также отмечается токсическое воздействие продуктов жизнедеятельности условно-патогенной биоты кожи (Demodex folliculorum, S. aureus, B. оleronius, Malassezia spp.) и пищеварительного тракта (Helicobacter pylori), что способствует Т-клеточной пролиферации и формированию воспалительных элементов. У некоторых больных при бактериологическом исследовании содержимого пустул выявляют Staphylococcus epidermidis. Авторы указывают на возможность переноса S. epidermidis и S. aureus из содержимого пустул на здоровую кожу с помощью Demodex folliculorum. Таким образом, создаются благоприятные условия для размножения клеща, что приводит к развитию воспаления. Данное звено этиопатогенеза требует дальнейшего изучения. Следует отметить, что при комплексном лечении больного антибиотиками, актинолизатом, противопротозойными средствами удалось добиться выраженного положительного терапевтического эффекта [34]. Однако при тяжелых формах инверсных акне и розацеа радикальное хирургическое лечение, а также длительное применение синтетических ретиноидов обеспечивают более выраженный лечебный эффект, предотвращают прогрессирование и рецидив заболевания [30]. Пациент был представлен на заседании МОДВ им. А.И. Поспелова № 1100. 15.12.2015. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.About the authors
O. Yu Olisova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical UniversityMoscow, 119991, Russian Federation
E. S Snarskaya
I.M. Sechenov First Moscow State Medical UniversityMoscow, 119991, Russian Federation
O. V Grabovskaya
I.M. Sechenov First Moscow State Medical UniversityMoscow, 119991, Russian Federation
N. P Tepluyk
I.M. Sechenov First Moscow State Medical UniversityMoscow, 119991, Russian Federation
Anfisa A. Lepekhova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Email: anfisa.lepehova@yandex.ru
MD, PhD, asisstent of Department of Skin and Venereal Diseases of I.M. Setchenov First Moscow State Medical University Moscow, 119991, Russian Federation
A. S Gasymova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical UniversityMoscow, 119991, Russian Federation
References
- Danby F.W., Margesson L.J. Hidradenitis suppurativa. Dermatol. Clin. 2010; 28(4): 779-93.
- Velpeau A. Dictionnaire de Medicine, un Repertoire des Sciences Medicales sons le Rapport, Theorique et Pratique. 2nd ed. Paris. 1839; 91.
- Verneuil A. Etudes sur les tumeurs de la peau et quelques maladies des glandes sudoripores. Arch. Gen. Med. 1854; 4: 693-705.
- Schiefferdecker B. Die Hautdrusen des Menschen und der Saugetierre ihre Histologishe und rassenanatomische Bedeutung Sowie die Muscularis Sexualis. Stuttgart; 1922.
- Brunsting H.A. Hidradenitis suppurativa: abscess of the apocrine sweat glands. Arch. Dermatol. Syph. (Berlin). 1939; 39: 108-20.
- Pillsbury D.M., Shelley W.B., Kligman A.M. Bacterial infections of the skin. Dermatology. Philadelphia: Saunders; 1956: 482-9.
- Plewig G., Kligman A.M. Acne: Morphogenesis and Treatment. Berlin: Springer-Verlag; 1975.
- Plewig G., Steger M. Acne inverse (alias acne triad, acne tetrad, or hydradenitis suppurativa). In: Marks R., Plewig G., eds. Acne and Related Disorders. London: Martin Dunitz Ltd; 1989: 343-57.
- Михеев Г.Н., Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Холодилова Н.А. Инверсные акне: современные представления о патогенезе, клинических проявлениях и терапии. Пластическая хирургия и косметология. 2010; 3: 433-8.
- Yu C.C., Cook M.G. Hidradenitis suppurativa: a disease of follicular epithelium, rather than apocrine glands. Br. J. Dermatol. 1990; 122(6): 763-9.
- Attanoos R.L., Appleton M.A., Douglas-Jones A.G. The pathogenesis of hidradenitis suppurativa: a closer look at apocrine and apoeccrine glands. Br. J. Dermatol. 1995; 133(2): 254-8.
- von der Werth J.M., Jemec G.B. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. Br. J. Dermatol. 2001; 144(4): 809-13.
- Mengesha Y.M., Holcombe T.C., Hansen R.C. Prepubertal hidradenitis suppurativa: two case reports and review of the literature. Pediatr. Dermatol. 1999; 16(4): 292-6.
- Barth J.H., Layton A.M., Cunliffe W.J. Endocrine factors in pre- and postmenopausal women with hidradenitis suppurativa. Br. J. Dermatol. 1996; 134(6): 1057-9.
- Alikhan A., Lynch P.J., Eisen D.B. Hidradenitis suppurativa: a comprehensive review. J. Am. Acad. Dermatol. 2009; 60(4): 539-61.
- Jemec G.B., Hansen U. Histology of hidradenitis suppurativa. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 34(6): 994-9.
- Slade D.E., Powell B.W., Mortimer P.S. Hidradenitis suppurativa: pathogenesis and management. Br. J. Plast. Surg. 2003; 56(5): 451-61.
- Von Laffert M., Stadie V., Wohlrab J., Marsch W.C. Hidradenitis suppurativa/ acne inversa: bilocated epithelial hyperplasia with very different sequelae. Br. J. Dermatol. 2011; 164(2): 367-71. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.10034.x.
- Van der Zee H.H., de Ruiter L., Boer J., van den Broecke D.G., den Hollander J.C., Laman J.D., Prens E.P. Alterations in leukocyte subsets and histomorphology in normal-appearing perilesional skin and early and chronic hidradenitis suppurativa lesions. Br. J. Dermatol. 2012; 166(1): 98-106. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10643.x.
- Layton A.M., Morris C., Cunliffe W.J., Ingham E. Immmunohistochemical investigation of evolving inflammation in lesions of acne vulgaris. Clin. Exp. Dermatol. 1998; 7(4): 191-7.
- Guet-Revillet H., Coignard-Biehler H., Jais J.Ph., Quesne G., Frapy E., Poirée S., et al. Bacterial pathogens associated with hidradenitis suppurativa, France. Emerg. Infect. Dis. 2014; 20(12): 1990-8. doi: 10.3201/eid2012.140064.
- Mowad C.M., McGinley K.J., Foglia A., Leyden J.J. The role of extracellular polysaccharide substance produced by Staphylococcus epidermidis in miliaria. J. Am. Acad. Dermatol. 1995; 33(5, Pt 1): 729-33.
- Jahns A.C., Killasli H., Nosek D., Lundskog B., Lenngren A., Muratova Z., et al. Microbiology of hidradenitis suppurativa (acne inverse): a histological study of 27 patients. APMIS. 2014; 122(9): 804-9. doi: 10.1111/apm.12220.
- Wang B., Yang W., Wen W., Sun J., Su B., Liu B., et al. Gamma-secretase gene mutations in familial acne inversa. Science. 2010; 330(6007):1065. doi: 10.1126/science.1196284.
- van der Zee H.H., Prens E.P. Failure of anti-interleukin-1 therapy in severe hidradenitis suppurativa: a case report. Dermatology. 2013; 226(2): 97-100. doi: 10.1159/000343221.
- von der Werth J., Wood P., Irvine A.D., McLean W.H.I. Genetics of hidradenitis suppurativa. In: Jemec G.E., Revuz J., Leyden J., eds. Hidradenitis Suppurativa. Berlin Heidelberg: Springer; 2006: 70-85.
- Margesson L.J., Danby F.W. Hidradenitis suppurativa. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014; 28(7):1013-27. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.07.012.
- Fimmel S., Zouboulis C.C. Comorbidities of hidradenitis suppurativa (acne inversa). Dermatoendocrinol. 2010; 2(1): 9-16. doi: 10.4161/derm.2.1.12490.
- Jansen T., Lindner A., Plewig G. Draining sinus in acne and rosacea. A clinical, histopathologic and experimental study. Hautarzt. 1995; 46(6): 417-20.
- Witmanowski H., Szychta P., Stępniewski S., Mackiewicz-Wysocka M., Czyżewska-Majchrzak Ł., Wasilewska A. Acne inversa goes an extra mile than hidradenitis suppurativa. Postepy Dermatol. Alergol. 2013; 30(4): 255-60. doi: 10.5114/pdia.2013.37037.
- Zouboulis C.C., Desai N., Emtestam L., Hunger R.E., Ioannides D., Juhász I., et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2015; 29(4): 619-44.
- Кубанова А. А., Махакова Ю. Б. Розацеа: распространенность, патогенез, особенности клинических проявлений. Вестник дерматологии и венерологии. 2015; 3: 36-45.
- Jarmuda S., O’Reilly N., Zaba R., Jakubowicz O., Szkaradkiewicz A., Kavanagh K. Potential role of Demodex mites and bacteria in the induction of rosacea. J. Med. Microbiol. 2012; 61(Pt 11): 1504-10.
- Титова Г.В., Добрякова Э.А. Опыт применения плазмафереза больным распространенным вторичным актиномикозом и суппуративным гидраденитом в хирургическом стационаре. Т. XI, гл. 6. В кн.: Сергеев Ю.В., ред. Успехи медицинской микологии. Глубокие, особо опасные и инвазивные микозы. М.: Национальная академия микологии; 2013: 258-61.