Роль коррекции метаболических нарушений в комплексной терапии андрогенетической алопеции у женщин

Полный текст

Андрогенетическая алопеция (АГА) является наиболее распространенной причиной выпадения волос у женщин до 60 лет [1, 2]. Прогрессирующее облысение волосистой части головы у женщин при АГА является результатом постепенной трансформации терминальных фолликулов крупных пигментированных волос в мелкие фолликулы, которые образуют короткие, не более 3 см, тонкие, гипопигментированные пушковые волосы - веллюс, что обусловлено воздействием мужских половых гормонов [3, 4]. Патогенез АГА рассматривают с нескольких проекций: андрогенной и генетической. Наследование по аутосомно-доминантному типу детерминирует увеличение чувствительности рецепторов волосяных фолликулов к андрогенам или изменение в метаболизме андрогенов, что ведет к повышению уровня фермента 5а-редуктазы, который метаболизируется в 5а-редуктазный дигидротестостерон, который в свою очередь связывается с рецептором андрогенов, после чего комплекс «гормонрецептор» активирует гены [5]. При этом увеличение плотности рецепторов, чувствительных к андрогенам, носит локальный характер, так как у большинства пациенток показатели андрогенов в периферической крови в пределах нормы [6, 7]. Очевидно, что есть и другие, неизученные механизмы действия андрогенов при АГА у женщин. Доказательством этому служат сообщения о случаях развития данного вида поредения волос у женщин с синдромом полной нечувствительности к андрогенам [8]. Так, например, уделяется пристальное внимание изучению вопроса роли метаболических отклонений при АГА у женщин. Известно, что гиперандрогенные состояния нередко сопровождаются нарушениями метаболического статуса [9]. В ряде исследований была выявлена прямая зависимость между уровнями инсулина и андрогенов у женщин и сделан вывод, что причиной гиперандрогене- мии и клинических признаков андрогензависимых дерматопатий является гиперинсулинемия [10, 11]. Лечение АГА представляет серьезную задачу, учитывая ее генетическую детерминацию. Разработка комбинированной терапии АГА с учетом метаболических отклонений открывает перспективы лечения данного заболевания без использования сильнодействующих препаратов. Цель исследования - оптимизация терапии АГА у женщин с учетом метаболических отклонений. Материал и методы Под наблюдением находились 80 пациенток, у которых была диагностирована АГА, в возрасте от 23 до 45 лет (средний возраст 37,42 ± 4,06 года), а также 25 здоровых женщин (без клинических проявлений поредения волос и другой дерматологической патологии), средний возраст (36,24 ± 4,58 года), составившие группу сравнения. Пациентки были обследованы в соответствии с планом исследования, который включал регистрацию данных анамнеза, клинический осмотр с определением тяжести АГА в соответствии со шкалой Людвига III [12]. Оценку углеводного статуса и чувствительности тканей к инсулину проводили на основании анализа данных уровня базальной и постпрандиальной гликемии и иммунореактивного инсулина (ИРИ) с использованием стандартного перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), методика проведения которого заключалась в исследовании уровня глюкозы и ИРИ натощак и через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Также проводили расчет индекса инсулинорезистентности HOMAIR по следующей формуле: глюкоза натощак х иммунореактивный инсулин натощак : 22,5. Нормальными значениями индекса считались менее 2,5. Исследование липидограммы крови: общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) осуществляли фотометрическим методом. Определение половых стероидов у женщин проводили на 5-7-й день менструального цикла. Исследовали концентрацию лютеинизирующего гормона (ЛГ), фоликулстимулирующего гормона (ФСГ), дигидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), 17-оксипрогестерона (17ОНП), свободного тестостерона (Тсв), эстрадиола (Э), пролактина (ПРЛ), кортизола (К), адренокорти- котропного гормона (АКТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4), лептина (Л) и половых стероидсвязыва- ющих глобулинов (ПССГ) иммуноферментным методом. Результаты Распределение женщин с АГА согласно шкале Людвига III показало, что у 39 (48,75%) пациенток была зарегистрирована 1-я степень поредения волос, у 21 (26,25%) - 2-я степень, у 20 (25%) - 3-я степень. Проведенный анализ данных анамнеза женщин, больных АГА, по сравнению с женщинами без признаков по- редения волос установил, что при наличии АГА статистически значимо чаще регистрировали эндометриоз, бесплодие, заболевания щитовидной железы и ожирение, а также в 23,75% случаев происходили преждевременные роды (р < 0,05). Продолжительность менструального цикла составила в среднем у всех женщин 38,12 ± 11,24 дня, менструальных кровотечений - 6,13 ± 1,18 дня. Жалобы на нарушения менструальной функции предъявляли 53 (66,25%) из 80 больных, из них у 37 (46,25%) наблюдались нарушения по типу дисфункциональных маточных кровотечений, у 16 (20%) - опсоменорея. Проведение биохимического исследования крови позволило выявить характеристику отклонений в гормонально-метаболическом статусе у женщин с АГА (табл. 1). Анализируемые данные свидетельствуют об отсутствии разницы в показателях базального и постпрандиального уровня глюкозы у больных и в группе сравнения. Исследования содержания инсулина в сыворотке крови выявили, что у 68 (85%) женщин, больных АГА, он был выше 10 мкЕД/мл, в среднем составил 14,28 ± 1,22 мкЕД/мл и был статистически значимо выше, чем у женщин из группы сравнения (р < 0,05). При проведении нагрузки через 2 ч после приема 75 мг глюкозы содержание инсулина составило у больных АГА 34,99 ± 3,28 мкЕД/мл, а у здоровых женщин 11,27 ± 2,04 мкЕД/мл (р < 0,05). Соответственно значения индекса инсулинорезистентности также статистически значимо различались: при наличии АГА у женщин 2,87 ± 0,06, в группе сравнения 1,58 ± 0,04. Таким образом, исследования углеводного статуса у женщин с АГА выявили наличие инсулинорезистентности. Оценка метаболизма липидов у больных АГА позволила установить тенденцию к повышению содержания ОХ и ТГ по сравнению со здоровыми женщинами (р > 0,05) и статистически значимое повышение ЛИНИ в среднем до 3,41 ± 0,52 ммоль/л (р < 0,05) и снижение ЛПВП до 0,98 ± 0,001 ммоль/л (р < 0,05). Признаки дис- липидемии были диагностированы у 67 (83,75%) женщин с АГА и только у 6 (24%) женщин из группы сравнения. Исследование гормонального статуса у женщин с АГА позволило установить явление гипер- андрогенемии только у 18 (22,5%) женщин, из них у 16 (20%) установлена яичниковая форма гиперандрогенемии (ГА), у 2 (2,5%) надпочечниковая ГА. Несмотря на то что в большинстве случаев показатели стероидов у женщин с АГА не выходили за пределы референсных значений, были выявлены статистически значимые различия по сравнению со здоровыми, которые характеризовались повышением уровня ЛГ, ДГЭАС, лептина и снижением ПССГ (р < 0,05), что свидетельствует о наличии ГА, которая сопутствовала инсулинорезистентности и дис- липидемии. Больные были разделены на три группы путем рандомизации. В сформированных 1-й и 2-й группах проводили комплексную терапию с топическим использованием 2% раствора миноксидила 2 раза в день у всех больных. Помимо этого в 1-й группе (27 больных) применяли терапию с системным использованием комбинированного орального контрацептива Джес непрерывно 1 раз в день в течение 6 мес, а во 2-й группе (28 больных) - препарат Глюкофаж в дозе 1000 мг в сутки также в течение 6 мес. В 3-ю группу (контрольную) включили 25 женщин с АГА, которые проходили лечение с использованием монотерапии препаратом миноксидил 2% раствор местно 2 раза в день 6 мес. В результате терапии проводили анализ клинических признаков АГА. На этапе осмотра пациенток производили оценку степени тяжести АГА в соответствии со шкалой Людвига III (табл. 2). Сравнительный результат клинической оценки эффективности проводимой терапии в группах больных проводили по отношению к контролю (3-я группа). Отсутствие клинических признаков АГА в результате лечения в наибольшем проценте случаев у 15 (53,57%) больных было зарегистрировано во 2-й группе, где использовали комплексную терапию с метформином и миноксидилом (р < 0,05), что также было подтверждено тракционным тестом (подсчет количества выпавших волос после трех потягиваний на различных участках кожи головы). В 1-й группе число женщин в ремиссии после лечение также было статистически значимо больше, чем в контроле (р < 0,05). После проведения терапии в течение 6 мес был проведен анализ динамики показателей углеводного обмена в трех сравниваемых группах (табл. 3). Статистически значимые изменения показателей глюкозотолерантного теста были зарегистрированы только во 2-й группе, в которой применяли комплексную терапию с использованием 2% раствора минок- сдила местно и метформина. Продемонстрировано, что данный метод лечения способствовал нормализации углеводного обмена, что характеризовалось статистически значимым снижением базального инсулина и после нагрузки, что также обусловило депрессию значений индекса инсулинорезистентности с нормализацией его значения. Влияние разных методов лечения на состояние липидного обмена больных женщин с андрогенетическим типом поредения волос отражено в табл. 4. В соответствии с клиническими результатами лечения наилучшие результаты по нормализации обмена жиров в организме наблюдались только во 2-й группе, в которой произошла нормализация средних значений показателей ЛПВП за счет статистически значимых их изменений. Исследование гормонального статуса проводили через 1 мес после окончания терапии с целью повышения статистической значимости результатов терапии (табл. 5). Применение комбинированного орального контрацептива с антиандрогенным эффектом привело к устранению отклонений в показателях гормонального статуса, что проявлялось снижением средних значений лютеинизирующего гормона до 4,09 ± 0,93 мМЕ/мл (р < 0,05) и дигидроэпиандростерона сульфата до 3,27 ± 0,22 ммоль/л (р < 0,05), а также статистически не значимым повышением половых стероидсвязываю- щих глобулинов и лептина. Использование метформи- на в комплексной терапии АГА также способствовало депрессии значений ЛГ до 5,01 ± 0,31 мМЕ/мл (р < 0,05), ДГЭАС до 4,97 ± 0,25 ммоль/л (р < 0,05) и лептина до 21,02 ± 2,68 нг/мл (р < 0,05) с тенденцией к повышению ПССГ и эстрадиола. В 3-й группе изменений со стороны показателей гормонов сыворотки крови в результате лечения не наблюдалось. Во время лечения около 50% женщин отмечали легкие явления раздражительного дерматита кожи волосистой части головы в результате применения раствора миноксидила. Рост нежелательных волос в группах, где применяли системную терапию, регистрировали в 2 раза реже, чем при монотерапии с использованием 2% раствора миноксидила, что можно объяснить антиандрогенным эффектом. Отеки нижних конечностей и увеличение массы тела наблюдалось в группе, где применяли комплексную терапию с использованием комбинированного орального контрацептива, а диарея - в группе, где в качестве системного препарата применяли метформин. В целом нежелательные явления не являлись серьезными и легко купировались. Выводы • Установлено, что АГА у женщин сопровождается гормонально-метаболическими отклонениями, которые характеризовались инсулинорезистентностью и дислипи- демией при наличии гиперандрогении у 22,5% больных. • Комплексная терапия с использованием раствора миноксидила 2% и метформина способствует выраженной положительной клинической динамике заболевания с нормализацией в показателях, отражающих состояние углеводного, липидного и гормонального статуса. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Ю. Н Перламутров

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

127473, г. Москва, Россия

М. Б Анциферов

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

117036, г. Москва, Россия

Наталья Владимировна Левина

ООО «Центр лечебной косметики Даная»

Email: natalia.v.levina@gmail.com
врач-дерматолог, сотрудник Центра лечебной косметики «Даная» 115114, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы