Обострение полиморфного дермального ангиита на фоне коронавирусной инфекции (COVID-19). Клинический случай

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

С момента начала пандемии COVID-19 в качестве меры борьбы с распространением заболевания разработано несколько типов противовирусных вакцин, и на сегодняшний день во многих странах активно проводятся мероприятия, направленные на увеличение числа вакцинированных граждан с целью скорейшего создания коллективного иммунитета и борьбы с пандемией. Однако с ростом числа вакцинированных лиц появляется всё больше сообщений о возможных нежелательных явлениях после введения вакцины, в том числе в виде различных кожных реакций, а также обострения хронических дерматозов.

В настоящее время опубликовано не так много работ, содержащих статистические данные о нежелательных явлениях после вакцинации или описание рисков их возникновения на различные типы вакцин. В ходе обобщения и анализа имеющейся на сегодняшний день литературы отмечено, что бÓльшая часть задокументированных случаев кожных реакций наблюдалась после введения вакцин иностранного производства (Pfizer-BioNtech и Moderna) [1–3]. В связи с этим приводим описание клинического случая обострения полиморфного дермального ангиита после вакцинации российской вакциной Гам-КОВИД-Вак (Спутник V).

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больная Ш., 73 года, жительница Москвы, поступила в клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 23.06.2021 с жалобами на кожные высыпания в области туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца; нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной фибрилляции предсердий; риск тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASC 3 балла; риск кровотечений по шкале HAS-BLED 2 балла; хронический гастрит; дивертикулярная болезнь толстого кишечника; нефропатия неуточнённого генеза; хроническая болезнь почек, стадия 3б. В связи с наличием сопутствующих заболеваний принимает на постоянной основе следующие препараты: Прадакса в дозе 110 мг (1 табл. 2 раза/день), Кордарон (1/2 табл. 1 раз/день), Эгилок в дозе 25 мг (1 табл. 2 раза/день), Верошпирон в дозе 25 мг (1 табл. 1 раз/день).

Аллергии и лекарственная непереносимость: аллергическая реакция на солнечный свет (сыпь, впервые отметила в 18 лет), Гепатрин (удушье), сульфаниламиды (стоматит, токсидермия), витамин В6 (отёки глаз), обезболивающие препараты (новокаин, тримекаин; потеря сознания); Париет (сыпь).

Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной с января 2021 г., когда стала отмечать пятнистые высыпания на коже голеней, сопровождаемые умеренным зудом. Появление высыпаний связывает с приёмом препаратов (ципрофлоксацин, Канефрон, ПробиоЛог, аллопуринол), которые были назначены нефрологом в связи с повышением уровня креатинина (128 мкмоль/л в декабре 2020 г.). Самостоятельно отменила приём препаратов, обратилась к дерматологу в частную клинику, где были выставлены следующие предположительные диагнозы: «Полиморфный дермальный ангиит? Эритема многоформная неуточнённая?». Назначено лечение: антигистаминные препараты (фексофенадин), энтеросорбенты (Лактофильтрум); комбинированные топические глюкокортикоиды местно. На фоне проведённой терапии отметила положительную динамику в виде регресса высыпаний с исходом в остаточную гиперпигментацию. 15 марта 2021 г. пациентке была выполнена вакцинация против коронавирусной инфекции COVID-19 вакциной Гам-КОВИД-Вак (Спутник V). На второй день после введения первого компонента вакцины пациентка отметила появление пятнистых высыпаний на коже голеней. Обратилась к дерматологу в частную клинику, назначено лечение: дексаметазон в дозе 8 мг внутримышечно (6 дней) с постепенным снижением дозы до 4 мг/сут (3 дня) и последующей полной отменой препарата. Назначена корригирующая терапия: омепразол в дозе 20 мг (1 табл. 2 раза/день), Кальций-Д₃ Никомед (1 табл. 2 раза/день), Аспаркам (1 табл. 3 раза/день). На фоне терапии дексаметазоном отмечался полный регресс высыпаний с исходом в остаточную гиперпигментацию. Спустя 5 дней после отмены терапии глюкокортикоидами пациентка вновь отметила высыпания на тех же участках кожного покрова, в связи с чем повторно был назначен курс дексаметазона в дозе 8 мг/сут внутримышечно (5 дней) с последующим снижением до 4 мг/сут (3 дня) с соответствующей корригирующей терапией. На фоне лечения вновь наблюдалась положительная динамика в виде частичной эпителизации язвенных дефектов и уменьшения воспалительных явлений по периферии высыпаний, однако лечение оказало временный эффект. В мае 2021 года обратилась за консультацией в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова, была рекомендована госпитализация, однако в связи с подтверждённой коронавирусной инфекцией пациентка была госпитализирована в Инфекционную клиническую больницу № 1 Департамента здравоохранения города Москвы, где проводилась терапия дексаметазоном в дозе 16 мг внутримышечно (4 дня) с последующем снижением дозы до 8 мг внутримышечно (2 дня), после чего вновь наблюдался регресс высыпаний. На 5-й день после отмены дексаметазона отметила обострение кожного процесса на голенях с последующим распространением высыпаний на кожу туловища и верхних конечностей. С данными жалобами была госпитализирована в клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова.

При осмотре: высыпания локализуются на коже туловища, верхних и нижних конечностей. На коже голеней высыпания представлены ярко-розовыми с бурым оттенком точечными петехиями округлых очертаний, не возвышающимися над уровнем окружающей кожи, с чёткими и ровными границами. Отдельные петехии сливаются и образуют пятна розово-буроватого цвета неправильных очертаний с чёткими границами (до 2–3 см в диаметре). На коже верхних конечностей и туловища помимо петехий отмечаются уртикарные элементы розового цвета, кольцевидных и «причудливых» очертаний, немного возвышающиеся над поверхностью кожи по периферии, в центре ― с белесоватым оттенком.

Лабораторные данные. В биохимическом анализе крови выявлены следующие изменения: холестерин 7,02 ммоль/л, липопротеины низкой плотности 4,46 ммоль/л, белок общий 57,9 ммоль/л, мочевая кислота 420 ммоль/л, креатинин 118,39 ммоль/л, билирубин прямой 3,6 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 34 ммоль/л, желчные кислоты 14,2 ммоль/л. В общем анализе крови ― снижение уровня гемоглобина до 115 г/л. В общем анализе мочи патологические изменения: лейкоциты 12–15–17, белок (3% сульфосалициловая кислота) 0,015, плоский эпителий ― немного, переходный эпителий ― единичные в препарате, эритроциты ― изменённые 2–3–4, удельный вес 1017, реакция pH 6, бактерии ― много, прозрачность ― очень мутная, слизь ― немного.

Иммунологическое исследование: антиядерные антитела (антинуклеарный фактор на HEp-2 клеточной линии, HEp-2) ― отрицательно.

Пациентка была представлена на врачебный консилиум, по заключению которого рекомендована диагностическая биопсия кожи с целью уточнения диагноза. В биоптате выявлены набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов; инфильтрация сосудистых стенок и их окружности лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами и другими клеточными элементами; явления лейкоцитоклазии; фибриноидные изменения сосудистых стенок и окружающей их ткани вплоть до сплошного или сегментарного некроза; наличие эритроцитарных экстравазатов; наличие признаков изолированного воспаления сосудистой стенки. На основании гистологического заключения выставлен диагноз: «Полиморфный дермальный ангиит, сочетание геморрагического и уртикарного типов» (рисунок).

 

Рис. Больная Ш., 73 года, диагноз полиморфного дермального ангиита, сочетание уртикарного (а) и геморрагического (b) типов. / Fig. Patient S., 73 years old, polymorphic dermal vasculitis, urticaria (a) and hemorrhagic (b) types combination.

 

С 28.06.2021 назначен преднизолон в дозе 40 мг/сут в сочетании с корригирующей терапией: Аспаркам (1 табл. 3 раза/сут), Кальций-Д₃ Никомед (1 табл. 2 раза/сут), фамотидин в дозе 20 мг (1 табл. 2 раза/сут). К проводимому лечению добавлен азатиоприн в дозе 50 мг (1 табл. 2 раза/сут). Продолжительность терапии составила 15 сут. Местная терапия ― в виде комбинированных топических глюкокортикоидных препаратов (Элоком, Синафлан); препаратов, улучшающих трофику и регенерацию тканей (Солкосерил, Куреозин); увлажняющего крема (крем Унны).

На фоне проводимой терапии наблюдалась выраженная положительная динамика в виде регресса высыпаний на коже верхних конечностей и туловища (на 90%); на коже нижних конечностей регресс высыпаний составил 80–90% с исходом в остаточную гиперпигментацию. За время госпитализации новых высыпаний не отмечалось.

После выписки из стационара пациентке даны рекомендации по дальнейшему приёму преднизолона в дозе 30 мг/сут совместно с пантопразолом, аспаркамом, Кальций-Д₃ Никомедом на протяжении 14 дней с дальнейшим медленным снижением дозировки под контролем гематолога и дерматолога по месту жительства; местно ― комбинированные топические глюкокортикоиды; средства, улучшающие трофику и регенерацию тканей; регулярный контроль общего и биохимического анализа крови, коагулограмма (1 раз в 14 дней в первый месяц, затем 1 раз в месяц). Отклонений от референсных значений не отмечалось.

При соблюдении рекомендаций у пациентки за 2,5 мес от начала лечения достигнута клиническая ремиссия в виде полного регресса высыпаний на коже туловища и верхних конечностей; на коже голеней сохраняется остаточная гиперпигментация. Новых высыпаний не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведённый клинический случай служит ещё одним подтверждением многообразия и непредсказуемости нежелательных явлений после вакцинации от коронавирусной инфекции. К сожалению, не существует чётких признаков и предпосылок, гарантирующих отсутствие побочных явлений у одного пациента и прогнозирующих их возникновение у другого, как невозможно предсказать, какая именно реакция возникнет. В настоящее время не установлено, с чем связано развитие подобных нежелательных явлений, однако выдвинута гипотеза, что вакцины против вируса SARS-CoV-2 усиливают клеточный иммунный ответ, преимущественно Th1-типа, что приводит к выбросу большого числа маркеров воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерферон гамма и интерлейкин-2. Таким образом, можно предполагать, что после вакцинации с большей вероятностью могут обостряться или манифестировать заболевания, в патогенезе которых ключевую роль играет Th-иммунный ответ, такие как псориаз, витилиго, красный плоский лишай и др. [4]. В случае с васкулитами, патогенез которых до конца не изучен, высказано предположение, что между вирусными частицами SARS-CoV-2, используемыми при создании вакцин, и тканями организма, в данном случае эндотелием сосудистой стенки, возникает перекрёстный иммунный ответ [5–7]. В связи с этим в дерматологическом сообществе всё чаще возникает вопрос: стоит ли вакцинировать пациентов с хроническими кожными заболеваниями?

Согласно сведениям L.B. Robinson и соавт. [1], среди 49 197 вакцинированных препаратами Pfizer-BioNtech и Moderna побочные реакции в виде любого рода кожных проявлений после первой дозы наблюдались у 776 пациентов, или 1,9% привитых. В исследовании N.P. Hoff и соавт. [2] частота возникновения кожных побочных реакций среди 6821 вакцинированного препаратом Moderna составила всего 0,16%. Согласно проведённому D.E. McMahon и соавт. [3] анализу международного реестра кожных проявлений SARS-CoV-2 в период с декабря 2020 по февраль 2021 года, зарегистрировано только 414 случаев кожных реакций после вакцинации ― от крапивницы до более редких проявлений, например в виде отёка в месте введения инъекции. Из представленных 414 случаев после первой дозы вакцины Moderna и Pfizer-BioNtech у 1,1 и 25% соответственно зарегистрировано обострение уже имеющихся ранее дерматологических заболеваний, таких как псориаз, атопический дерматит, герпесвирусная инфекция, уртикарный васкулит и экзема [3]. Встречаются и отдельные публикации, в которых также сообщается об обострении кожных заболеваний после вакцинации, например псориаза [8–10] или васкулитов [11–15].

На данный момент обширных статистических данных о нежелательных явлениях после введения вакцин российского производства (Гам-КОВИД-Вак ― Спутник V), ЭпиВакКорона, КовиВак, Спутник Лайт) ещё не опубликовано. Однако, основываясь на имеющейся зарубежной статистике, можно сделать вывод, что кожные реакции при вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 встречаются не так часто, а обострения хронических дерматологических заболеваний ещё более редки в сравнении с общим количеством вакцинированных.

Особое внимание клиницисту следует уделить пациентам с уже существующими аутоиммунными патологиями, получающим биологическую и иммуносупрессивную терапию на постоянной основе, а также с отягощённым аллергоанамнезом, поскольку вопрос о целесообразности и безопасности вакцинации данных групп стоит наиболее остро. Согласно накопленным сведениям, данные факторы не являются абсолютным противопоказанием к проведению вакцинации. Не существует никаких статистических данных или исследований, которые доказывали бы, что после введения вакцины подобным пациентам обязательно последует обострение кожного заболевания; все возникающие побочные явления строго индивидуальны [16–23]. Уже разработаны рекомендации по тактике ведения подобных пациентов для минимизации вероятности развития обострения [20]. Однако, основываясь на клиническом опыте и существующих публикациях по данной тематике, дерматологическим пациентам следует рекомендовать отказ от проведения вакцинации только в период обострения заболевания. Абсолютных противопоказаний к вакцинации нет и для пациентов с отягощённым аллергоанамнезом. Меры предосторожности следует принимать в группе пациентов с риском развития анафилаксии на компоненты вакцины: в данном случае может быть рассмотрено применение антигистаминных препаратов в комбинации с системными глюкокортикоидами до вакцинации [19, 21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, практикующим дерматологам всегда стоит помнить о возможности обострения хронических дерматозов после введения вакцины. Принимая решение о вакцинации, следует индивидуально оценивать потенциальные риски и соответствующим образом информировать об этом каждого пациента. Однако стоит отметить, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, к 13 сентября 2021 г. зарегистрировано 224 372 380 подтверждённых случаев заболевания COVID-19 (SARS-CoV-2), в том числе 4 625 006 случаев с летальным исходом. Несмотря на то, что уже разработаны протоколы ведения больных с новой коронавирусной инфекцией, возможности лечения, особенно тяжёлых пациентов, всё ещё ограничены. Накопленный за период пандемии клинический опыт служит подтверждением того, что вакцинация против COVID-19 значительно снижает тяжесть течения заболевания, минимизирует риски летального исхода и сдерживает распространение пандемии, поэтому не существует абсолютных противопоказаний в виде тех или иных дерматологических заболеваний к проведению вакцинации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. О.Ю. Олисова ― концепция и дизайн; К.А. Вовденко ― сбор и обработка материалов; Д.В. Мак, С.А. Мишин ― анализ полученных данных, написание текста. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в Российском журнале кожных и венерических болезней.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The research was carried out at the expense of the organization’s budgetary funds.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. O.Yu. Olisova ― concept and design; K.A. Vovdenko ― collection and processing of materials; D.V. Mak, S.A. Mishin ― analysis of the received data, writing of the text. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Patient’s permission. The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in an impersonal form Russian journal of skin and venereal diseases.

Об авторах

Ольга Юрьевна Олисова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754
SPIN-код: 2500-7989

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Ксения Андреевна Вовденко

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: vovdenkoksenia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1415-3940
SPIN-код: 8315-2175

аспирант

Россия, Москва

Дарья Витальевна Мак

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: bedariaaa@gamail.com
ORCID iD: 0000-0002-7020-0572
SPIN-код: 8204-4555

ординатор

Россия, Москва

Сергей Алексеевич Мишин

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: sergey.mischin1995@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4387-3085
SPIN-код: 4644-2560

ординатор

Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы