Лечение витилиго у детей

Полный текст

Введение

Витилиго ― распространённое идиопатическое заболевание кожи (гипопигментация), которым страдают от 0,2% до 8% населения Земли. Примерно у 50% больных заболевание развивается в возрасте до 20 лет, у 25% ― в возрасте до 8 лет. Эпидемиология детского витилиго аналогична таковой у взрослых, но есть некоторые особенности: в отличие от взрослых, где заболевание поражает оба пола в равной степени, детское витилиго чаще встречается у девочек [1, 2].

В детском возрасте витилиго может представлять собой глубокую психологическую травму как для пациентов, так и для их родителей, приводя к ухудшению качества жизни. Пациенты с витилиго испытывают стыд, тревогу и даже депрессию, что приводит к низкой самооценке и социальной изоляции. Расстройства настроения особенно распространены у подростков. Дети с витилиго обычно избегают или ограничивают занятия спортом и пропускают занятия в школе. Негативный опыт может повлиять не только на детское развитие, но и на дальнейшую взрослую жизнь [3].

В дифференциальной диагностике детского витилиго могут возникнуть трудности с другими заболеваниями, связанными с гипопигментацией, такими как отрубевидный лишай, поствоспалительная гипопигментация, лепра, ограниченная склеродермия, пьебалдизм. Недавними исследованиями подчёркнута также возможно более тесная связь витилиго у детей с различными аутоиммунными заболеваниями (например, с аутоиммунным тиреоидитом) и системными воспалительными заболеваниями (например, с ожирением, метаболическим синдромом) [4].

В настоящее время эффективность любого метода терапии витилиго составляет около 60% [5]. Терапия является длительной и поэтапной. Хотя в арсенале врачей имеется множество терапевтических и даже хирургических методов, не все из них можно использовать у детей. В данном обзоре представлены актуальные и эффективные методы лечения витилиго у пациентов детского возраста.

Методы лечения витилиго у пациентов детского возраста

Наружная терапия

Наружные ингибиторы кальциневрина являются терапией первой линии особенно у детей со стабильной формой витилиго и ограниченными поражениями на лице, шее и складках тела с тонкой кожей (например, в паховой, подмышечной области). У пациентов детского возраста применяют такролимус 0,03% мазь наружно тонким слоем 2 раза в сутки длительностью до 3 месяцев или пимекролимус 1% крем наружно тонким слоем 2 раза в сутки, также сроком до 3 месяцев. Эффективность монотерапии препаратами данной группы составляет около 43% [6]. Возможно сочетание наружных ингибиторов кальциневрина с УФВ-терапией.

Наружные глюкокортикоидные препараты детям рекомендованы умеренной степени активности, такие как мометазон крем 0,1% и бетаметазон крем 0,05%, по непрерывной или прерывистой (интермиттирующей) методике. Непрерывная методика подразумевает ежедневное нанесение наружных глюкокортикоидов. Более предпочтительной является интермиттирующая методика: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. Если очаги витилиго поражают туловище и конечности, рекомендуется местная терапия кортикостероидами умеренной активности, тогда как при локализации поражений на коже лица используют кортикостероиды низкой активности. Терапия должна продолжаться не менее 3–4 месяцев. Имеющиеся исследования сообщают о частоте ответа 45–64% [7].

Местные ингибиторы янус-киназ типа I и типа II. В 2022 году в США был зарегистрирован новый лекарственный препарат из группы местных ингибиторов янус-киназ I и II типа для лечения витилиго у взрослых и детей старше 12 лет ― руксолитиниб крем (Опзелура), применяемый дважды в день в течение 24–52 недель [8].

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ-311)

УФВ-311 терапия продемонстрировала свою эффективность в достижении репигментации у детей при распространённом и прогрессирующем витилиго (площадь поражения >20%) и является методом выбора при данных формах заболевания [9]. В исследованиях сообщается о выраженной репигментации (>75%) в 14–75% случаев у детей с витилиго на фоне терапии УФВ-311, при этом эффект от лечения различен и зависит от фототипа кожи пациента и локализации высыпаний. Лучше поддаётся лечению витилиго с локализацией на лице и шее по сравнению с поражениями на теле и конечностях [10].

У детей и взрослых с I фототипом кожи по Т. Фитцпатрику фототерапия обычно не проводится из-за непереносимости терапии и минимальных клинических проявлений на коже [11]. Для УФВ-311 терапии характерна пропорциональная зависимость: чем раньше назначено лечение, тем выраженнее клинический эффект. УФВ-311 лучи считаются безопасным методом терапии. Современные данные не подтверждают связь между УФВ-311 терапией и повышенным риском злокачественных новообразований кожи у пациентов с витилиго [12].

Сообщается о применении УФВ-311 лучей у детей от трёх лет. В то же время, согласно российским клиническим рекомендациям, минимальный возраст начала фототерапии УФВ-311 составляет 7–10 лет. Основными условиями использования данного метода при детском витилиго являются способность ребёнка следовать инструкциям, сохранять неподвижность при проведении процедуры, а также отсутствие страха замкнутого пространства. Однако не следует пренебрегать мерами предосторожности для ограничения фототоксичности. Для снижения риска кумулятивного эффекта у детей эксперты рекомендуют прекратить проведение процедур при отсутствии репигментации в течение 3 месяцев [7].

Как правило, фототерапия сочетается с другими методами лечения. К примеру, свою эффективность при детском витилиго показали такие комбинации, как УФВ-311 лучи и наружные кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина [13].

Терапия ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм

Эксимерные источники излучения генерируют ультрафиолетовый свет с длиной волны 308 нм и, подобно УФВ-311 лучам, индуцируют фотобиологические эффекты, к которым относят снижение интенсивности воспаления и стимуляцию апоптоза Т-клеток. Кроме того, эксимерное излучение индуцирует дифференцировку меланоцитарных стволовых клеток, стимулирует выработку меланина, пролиферацию и миграцию меланоцитов, вызывая репигментацию [11].

M.J. Koh и соавт. [14] сравнили терапию эксимерным светом с другими видами фототерапии ― лучами УФВ-311 и ПУВА-терапией. Значительных отличий в эффективности данных методов выявлено не было.

Основным преимуществом эксимерного света является его избирательное действие только на поражённые высыпаниями участки кожи, что позволяет исключить воздействие ультрафиолетового излучения на прилегающую здоровую кожу и, как следствие, снизить вероятность развития побочных эффектов. Однако достоинство данного метода фототерапии можно отнести и к его недостаткам: ультрафиолетовый эксимерный свет не позволяет стабилизировать витилиго, поскольку участки, свободные от высыпаний, не подвергаются излучению. Известно, что фототерапия эксимерным лазером (лампой) эффективна в достижении репигментации как во взрослом, так и детском возрасте, причём наилучшие результаты отмечаются при локализации высыпаний на шее и лице [15].

Эффективность данного метода в достижении 75% репигментации у детей может достигать 65,4%, при этом наилучшие результаты наблюдаются у пациентов с давностью течения витилиго менее 6 месяцев. Эксимерный свет с длиной волны 308 нм показан детям при локализованном витилиго, когда поражено менее 10% площади поверхности тела [11]. Эксимерное излучение продемонстрировало свою эффективность в комбинации с наружными стероидами и ингибиторами кальциневрина при витилиго у детей, в том числе в случае его рефрактерной формы [16].

ПУВА-терапия

ПУВА-терапия (син.: фотохимиотерапия) включает применение псораленовых фотосенсибилизаторов с дальнейшим облучением кожи длинноволновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 320–400 нм [17].

Поскольку УФА-излучение глубже, чем УФВ-лучи, проникает в кожу, ПУВА-терапию предпочтительнее применять при наличии рефрактерных к лечению очагов поражения с выраженной инфильтрацией кожи или прогрессирующем витилиго. Инициируемая ПУВА-терапией репигментация сохраняется на протяжение многих лет. Фотохимиотерапия уменьшает депигментацию посредством стимуляции высвобождения факторов роста в кровь и пролиферации меланоцитов. Медиана репигментации при ПУВА-терапии составляет в среднем 40–45% [18].

Согласно отечественным рекомендациям, ПУВА-терапия противопоказана при детском витилиго. Однако, по мнению зарубежных авторов, фотохимиотерапия разрешена при витилиго у детей старше 10–12 лет. В исключительных случаях данное лечение можно рассматривать и для возрастных групп младше 12 лет при условии регулярного офтальмологического обследования. J. Magdaleno-Tapial и соавт. [19] подчёркивают, что ПУВА-терапия является безопасным и эффективным методом лечения витилиго у детей и может назначаться в тех же дозах, что и взрослым.

Терапия системными кортикостероидами

У пациентов с активно прогрессирующим нестабильным витилиго другим вариантом терапии является системное применение кортикостероидов (например, бетаметазона, метилпреднизолона), которые позволяют остановить прогрессирование заболевания и стимулировать процесс репигментации. В связи с угрозой выраженных побочных реакций кортикостероиды назначаются на непродолжительный временной период или в импульсном режиме [20].

При витилиго распространена мини-пульс-терапия кортикостероидов системного действия: пероральный приём препарата в режиме 2 последовательных дней в неделю на протяжении 2–6 месяцев. Дозировки бетаметазона и метилпреднизолона у детей составляют 0,1 мг/кг массы тела и 8 мг/кг в день соответственно [21]. Данный метод терапии позволяет достичь хороших клинических результатов при минимальном развитии побочных эффектов. J.S. Pasricha и соавт. [22] оценили результаты мини-пульс-терапии бетаметазоном у детей с витилиго: прогрессирование заболевания остановлено у 89% испытуемых, а спонтанная репигментация индуцирована у 80% пациентов. В другом ретроспективном исследовании 56% детей с витилиго на фоне мини-пульс-терапии метилпреднизолоном (8 мг/кг в день) достигли стабильного состояния без прогрессирования поражения, а у 63% наблюдалась репигментация более 25% через 6 месяцев от начала лечения [23].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение витилиго заключается в трансплантации меланоцитов с очагов здоровой кожи на депигментированные очаги различными способами [24].

За рубежом хирургические методы лечения достаточно популярны, хотя и не являются первой линией терапии в детском возрасте; в нашей стране применение хирургических методов рассматривается крайне редко. Не существует общепринятого мнения относительно минимального возраста для проведения трансплантации, однако хирургическое лечение не рекомендуется у очень маленьких детей, поскольку даже стабильные очаги витилиго увеличиваются в размерах пропорционально росту тела. В некоторых исследованиях проводились различные методы трансплантации детям до 10 лет, и большинство авторов склоняется к выводу, что стоит с осторожностью относиться к данным методикам, несмотря на опыт их успешного применения, в том числе с учётом болезненности процедуры [25].

Косметические средства

В качестве симптоматического лечения для уменьшения клинических проявлений могут применяться различные косметические средства, включая средства для загара и камуфляжные средства. Макияж может быть подобран по цвету кожи и наноситься ежедневно или перед важным мероприятием [26]. Последние данные показали, что макияж, маскирующий очаги депигментации, улучшает качество жизни детей с витилиго, локализованным на коже лица [27].

Депигментация

Депигментация проводится с использованием 20% монобензилового эфира гидрохинона у пациентов с обширными высыпаниями, рефрактерными ко всем имеющимся методам лечения на протяжении от 5 лет и более. Это приводит к выравниванию тона кожи за счёт её депигментации в участках, не поражённых витилиго. Данный метод лечения применяется только у взрослых и противопоказан у детей [28].

Психотерапия

Психологическая поддержка, или когнитивная терапия, является одним из важных элементов в комплексной терапии как взрослого, так и детского витилиго. Важно оказывать психологическую поддержку не только ребёнку, но и его родителям, особенно в тех случаях, когда очевидно влияние кожного заболевания на качество их жизни. В случае выявления у ребёнка выраженных психических и моторных нарушений необходимо прибегнуть к консультации психиатра и методам медикаментозной коррекции состояния [29].

Заключение

Таким образом, витилиго детского возраста должно быть выявлено на ранней стадии, чтобы улучшить результаты лечения и прогноз заболевания. Раннее выявление новых обострений позволит быстро провести терапевтическое вмешательство для предотвращения широкого распространения заболевания. В настоящее время существует целый арсенал терапевтических средств, доказавших свою эффективность в лечении заболевания. Поскольку болезнь причиняет косметический дискомфорт, не следует пренебрегать её потенциальным психологическим воздействием, особенно если она возникает в подростковом возрасте.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: К.М. Ломоносов ― обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи; К.К. Каданина, К.Ю. Крючкова ― сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи.

Об авторах

Ксения Константиновна Каданина

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: kseniiakadanina@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-7433-7963
SPIN-код: 5714-1605
Россия, Москва

Кира Юрьевна Крючкова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: kira.kruchkova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1172-9695
SPIN-код: 4743-6244
Россия, Москва

Константин Михайлович Ломоносов

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: lamclinic@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0524-6950
SPIN-код: 4784-9730

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы