В-клеточная лимфома кожи: клиническое наблюдение

Полный текст

Актуальность

Первичные лимфомы кожи представляют собой гетерогенную группу экстранодальных неходжкинских лимфом, которые развиваются в результате неопластической пролиферации и накопления клонов Т-лимфоцитов, NK-клеток или В-лимфоцитов [1]. Первичные лимфомы кожи занимают второе место среди экстранодальных неходжкинских лимфом после лимфом желудочно-кишечного тракта, отличаются от нодальных неоплазий клинической картиной, течением, а также наличием специфических хромосомных транслокаций и экспрессии различных онкогенов [2, 3].

В настоящее время во всём мире наблюдаются рост и увеличение заболеваемости первичными лимфомами кожи. Так, в Европе прирост заболеваемости первичными лимфомами кожи составляет около 3%, заболеваемость первичными лимфомами кожи в США за последние 20 лет возросла с 0,5 до 1,27 случая на 100 000 населения [2, 3]. Данные о частоте встречаемости и течении заболевания у различных этнических групп свидетельствуют о том, что у коренных жителей Австралии лимфомы развиваются чаще, чем у австралийцев некоренного происхождения, а общая заболеваемость лимфоидными опухолями в Азии ниже по сравнению со странами Европы [4, 5].

Проблема диагностики первичных лимфом кожи в учреждениях кожно-венерологического профиля связана с тем, что на ранних стадиях заболевания они могут имитировать различные хронические воспалительные дерматозы, такие как рецидивирующее рожистое воспаление, пиодермии, опоясывающий лишай [1, 6].

В-клеточные кожные лимфомы (ВКЛК) составляют 25–30% первичных лимфом кожи, Т-клеточные лимфомы, напротив, являются распространёнными неоплазиями данной группы [7]. К ВКЛК относятся первичная кожная В-клеточная лимфома из клеток фолликулярного центра, первичная кожная В-клеточная лимфома маргинальной зоны и первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома, ножной тип [8].

Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров ― это лимфома кожи, характеризующаяся фолликулярным ростом В-клеток зародышевого центра лимфоидного фолликула. Среди всех лимфом кожи она встречается в 10–11% случаев. Независимо от пола, её чаще выявляют в возрасте 55–56 лет. Так, в исследовании И.А. Ламоткина и соавт. [8] возрастной промежуток составил от 31 года до 65 лет (средний возраст 51,5±13,7 года), соотношение мужчин и женщин ― 1,5:1 соответственно. Диагноз устанавливали в сроки от 1 до 5 (в среднем через 2,9±1,4) месяцев от возникновения очагов поражения и при распространении первичной опухоли в коже до стадий Т1а и Т2а. Средний срок наблюдения составил 1,2±0,5 года [8].

Клиническая картина фолликулярной лимфомы представлена, как правило, чётко очерченным единичным синюшным узлом плотноэластической консистенции, размером 2–3 см (не более 4 см) в наибольшем измерении. Наиболее частая локализация ― голова, шея и туловище. Иногда могут наблюдаться изъязвления очага поражения или множественные высыпания [8]. По данным И.А. Ламоткина и соавт. [8], для фолликулярной лимфомы характерно индолентное течение, пятилетняя выживаемость 89–96%: при единичных очагах и локализации на коже головы и шеи она составляет более 96%, при мультифокальном поражении и расположении на ногах ― менее 89%.

Диагноз устанавливают случайно, после удаления псевдолимфомы кожи или базалиомы и получения результатов гистологического и иммуногистохимического исследования. В некоторых случаях диагноз лимфомы кожи позволяет заподозрить цитологическое исследование. Диагноз, как правило, устанавливают на ранних стадиях Т1аN0М0 и Т2аN0М0 [8].

Гистологически для лимфомы из клеток фолликулярного центра характерно наличие густого пролиферата в нижних отделах дермы с распространением в гиподерму. Среди клеток пролиферата видны фолликулярные структуры со слабовыраженной мантийной зоной или её отсутствием. Чётко отграниченная маргинальная зона обычно отсутствует. Фолликулы содержат центроциты и центробласты в различных соотношениях. В межфолликулярных зонах ― скопления реактивных мелких лимфоцитов, гистиоцитов с примесью некоторого количества эозинофилов и плазмоцитов. При изъязвлении опухоли возможна её инфильтрация в дерму, подкожно-жировую клетчатку и скелетные мышцы [9].

В-клеточные лимфомы кожи различаются по степени злокачественности. ВКЛК низкой степени злокачественности (ВКЛК I) представлена узловатой и бляшечной формой. Возникает заболевание в любом возрасте, и малигнизация происходит через 20–30 лет от начала процесса. Для узловатой формы характерно формирование одного или нескольких узлов диаметром до 3 см розово-бурого цвета, плотно-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, со временем увеличивающихся в размере и количестве. Для бляшечной формы типичны желтовато-розовые или бурые пятна крупных размером, которые в дальнейшем трансформируются в бляшки и узлы [10]. ВКЛК средней степени злокачественности (ВКЛК II) представлена плотными узлами багрового цвета с первоначальной локализацией на голове и шее и дальнейшей диссеминацией по телу, с нарастанием злокачественности через 2–3 года от начала заболевания [10]. ВКЛК высокой степени злокачественности (ВКЛК III) отличается быстрым прогрессированием процесса с диссеминацией глубоко расположенных подкожных узлов в течение полугода с летальным исходом через 1–2 года [10].

Несмотря на то, что ВКЛК представлены меньшинством среди первичных лимфом кожи, они требуют настороженности дерматологов и онкологов в плане дифференциальной диагностики с доброкачественными лимфоплазиями и другими дерматозами, сопровождающимися появлением узлов. Клиническая картина ВКЛК однородна и характеризуется узлами и бляшками красно-фиолетового цвета на коже головы, туловища и конечностей [9]. Узлы не сопровождаются шелушением ввиду отсутствия при данной форме неоплазии эпидермотропизма опухолевого инфильтрата. Наиболее часто В-клеточные лимфомы приходится дифференцировать с доброкачественной лимфоплазией, саркоидозом Бека, лимфоцитарной инфильтрацией Джесснера–Канофа, метастазами. Наблюдение за больными на ранних этапах развития заболевания осуществляется в дерматологических учреждениях, при этом первоначальные диагнозы имеют, как правило, широкий спектр нозологических форм дерматозов, не всегда совпадают с окончательным диагнозом [1].

Лечение зависит от распространённости поражения и чаще всего ограничивается иссечением, в некоторых случаях дополнительно выполняют лучевую терапию. Единичные узлы иссекают в пределах здоровых тканей. Оперативное лечение иногда сочетается с предоперационной или послеоперационной близкофокусной рентгенотерапией. При первом варианте проводят 5 сеансов лучевой терапии по 340 рад, отмечают уменьшение опухоли и удаляют её. При втором варианте после иссечения узла в месте удаления выполняют близкофокусную рентгенотерапию в суммарной дозе 5100 рад.

ВКЛК из клеток фолликулярного центра характеризуется индолентным течением с пятилетней выживаемостью 95%. Часто после лечения через 1–2 года пациентов снимают с наблюдения [10, 11].

В данной работе мы представляем клинический случай ВКЛК у женщины 29 лет с поражением кожи лица в виде узла, изначально неверно интерпретированного как доброкачественная лимфоплазия. Представленное наблюдение подчёркивает важность рассмотрения диагноза лимфомы в дифференциальной диагностике торпидных к терапии дерматологических заболеваний.

Описание случая

О пациенте

Больная П., 29 лет, в 2017 году обратилась к дерматологу Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера № 1 с жалобами на наличие образования кожи лба, появление которого ни с чем не связывала. Дерматологом была клинически диагностирована доброкачественная лимфоплазия. В соответствии с выставленным диагнозом назначена топическая гормональная терапия. На протяжении 5 лет, несмотря на отсутствие эффекта от проводимой терапии, больная не обращалась повторно за медицинской помощью. В сентябре 2022 года по направлению из женской консультации, где наблюдалась по поводу беременности, была представлена на кафедре дерматовенерологии Красноярского государственного медицинского университета.

При осмотре: на коже лба слева локализуется узел бордово-красного цвета подковообразной формы, размером 3×2 см, безболезненный, плотноэластичной консистенции, с гладкой поверхностью (рис. 1).

 

Рис. 1. Больная П., 29 лет. На коже лба слева локализуется узел бордово-красного цвета подковообразной формы, размером 3×2 см, безболезненный, плотноэластичной консистенции, с гладкой поверхностью.

Fig. 1. Patient P., 29 years old. A horseshoe-shaped burgundy-red nodule of 3×2 cm in size, painless, dense-elastic consistency, with a smooth surface was located on the skin of the forehead on the left side.

 

Хроническую соматическую патологию отрицает.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Результаты скринингового обследования ― без патологии. Заключение: рекомендована биопсия узла с целью дифференциальной диагностики саркоидоза и ВКЛК.

Результат гистологического исследования: в дерме, в сосочковом и сетчатом слоях — плотный лимфоидный инфильтрат; ядра с полиморфизмом и митозами. Заключение: «В-клеточная лимфома». Рекомендовано иммуногистохимическое исследование с иммунофенотипированием клеток инфильтрата.

Пациентка незамедлительно направлена в онкодиспансер, где было проведено иссечение узла с последующим иммуногистохимическим исследованием.

Результат иммуногистохимического исследования от 19.10.2022 (рис. 2): материал представлен биоптатом кожи, в дерме определяется нодулярная пролиферация атипичных лимфоидных клеток, имеющих большей частью цитологические характеристики центроцита с примесью небольшого числа центробластов. Нодулярные пролифераты содержат примесь компактно расположенных мелких лимфоцитов. Признаков эпидермотропизма не прослеживается. При иммуногистохимическом исследовании клетки, формирующие нодулярные пролифераты, экспрессируют CD20; bc16 при индексе пролиферативной активности по экспрессии ядерного протеина К167 ― 20–30%; в основе нодулярных пролифератов определяется диссоциированная сеть фолликулярных дентритных клеток, экспрессирующих CD21. Не экспрессированы клетками пролиферата bc12, CD3, CD2, CD5. CD117 экспрессирован примесью дискретно распределённых тучных клеток. Заключение: «Морфологическая картина соответствует первичной кожной центрофолликулярной лимфоме».

 

Рис. 2. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования: a ― обзорный вид препарата кожи с нодулярным пролифератом опухолевых лимфоидных клеток; b ― преимущественно центроцитарный состав нодулярных опухолевых пролифератов с примесью небольшого числа центробластов; c ― ядерная экспрессия клетками опухоли bcl6; d ― дислоцированная сеть фолликулярных дендритных клеток, экспрессирующих CD23, в основе опухолевых пролифератов; e ― ядерная экспрессия клетками опухоли LMO2; f ― опухолевые клетки не экспрессируют bcl2; g ― экспрессия клетками опухоли CD20; h ― экспрессия клетками опухоли ядерного протеина Ki67.

Fig. 2. Results of histological and immunohistochemical examination: a ― overview view of skin preparation with nodular proliferate tumour lymphoid cells; b ― predominantly centrocytic composition of nodular tumour proliferates with admixture of a small number of centroblasts; c ― nuclear expression of bcl6 by tumour cells; d ― dislocated network of follicular dendritic cells expressing CD23 at the base of tumour proliferates; e ― nuclear expression of LMO2 by tumour cells; f ― tumour cells do not express bcl2; g ― expression of CD20 by tumour cells; h ― expression of Ki67 nuclear protein by tumour cells.

 

Лечение и последующее наблюдение

Больной проведено оперативное лечение с иссечением узла в пределах здоровых тканей. В связи с наличием на момент операции у пациентки беременности сроком 30 недель лучевая терапия не проводилась.

Послеоперационный период протекал без осложнений с формированием рубца (рис. 3).

 

Рис. 3. Послеоперационный рубец на коже лба в результате иссечения опухоли.

Fig. 3. Postoperative scar on the forehead skin as a result of tumour excision.

 

Обсуждение

Представленный клинический случай подтверждает сложности клинической диагностики первичной кожной лимфомы из клеток фолликулярных центров, описываемые разными исследователями [1, 8]. Первоначально на амбулаторном приёме неверно диагностируется различная патология кожи: доброкачественная лимфоплазия, саркоидоз Бека, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера–Канофа или метастазы в кожу при локализации опухоли во внутренних органах [1]. Представленной нами пациентке также изначально была диагностирована доброкачественная лимфоплазия, а назначенная топическая гормональная терапия не дала положительного эффекта. Срок с момента появления первых высыпаний до постановки верного диагноза составил более 5 лет. Учитывая, что ВКЛК относятся к злокачественным новообразованиям, увеличение периода времени без адекватной терапии может привести к диссеминации процесса и нарастанию злокачественности [8].

Заключение

Таким образом, проблема первичных кожных лимфом является одной из важнейших и приоритетных проблем современной медицины как в связи с их высокой распространённостью, так и чрезвычайной сложностью диагностики и лечения, требующих учёта многих факторов и использования широкого спектра современных методов обследования — гистологических, иммунологических, молекулярно-генетических. В ситуации резистентных к терапии кожных высыпаний структура дифференциального диагноза, несомненно, должна включать поиск лимфопролиферативных заболеваний. Наш клинический случай в очередной раз подчёркивает важность диагностической биопсии кожи при торпидных дерматологических заболеваниях.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Ю.В. Карачева ― сбор данных, написание черновика рукописи, научная редакция рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; А.Н. Смыкова ― написание черновика рукописи, техническая редакция, дизайн, вёрстка.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский журнал кожных и венерических болезней», а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала.

Об авторах

Юлия Викторовна Карачева

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: julkar19@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7025-6824
SPIN-код: 4789-9178

д-р мед. наук, доцент

Россия, Красноярск

Анастасия Николаевна Смыкова

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автор, ответственный за переписку.
Email: smykova.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5846-4244
SPIN-код: 2226-9685

канд. мед. наук

Россия, Красноярск

Список литературы

Дополнительные файлы