Изучение взаимосвязи между красным плоским лишаём слизистой оболочки полости рта и заболеваниями пародонта: значение микробиоты пародонтальных патогенов и гигиены полости рта

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием белых кружевоподобных высыпаний [1].

Этиопатогенез КПЛ СОПР до конца не изучен, но считается, что это аутоиммунное заболевание, вызванное Т-клеточным механизмом, при котором аутоцитотоксичные Т-лимфоциты CD8+ вызывают апоптоз базальных клеток слизистой оболочки полости рта [2].

Ранним событием в патогенезе заболевания является экспрессия кератиноцитарного антигена, или размаскировка антигена, который может быть самопептидом или белком теплового шока. Затем Т-лимфоциты (в основном CD8+, а также CD4+) мигрируют в эпителий и активируются непосредственно антигеном, связывающимся с мажорным комплексом гистосовместимости 1-го класса (major histocompatibility complex, class 1, MHC 1) на кератиноците или через активированные лимфоциты CD4+ [2].

Заболевание является многофакторным. Случаи семейной предрасположенности редки. Обнаружена ассоциация с антигенами гистосовместимости HLA ― HLA-A3, A11, A26, A28, B3, B5, B7, B8, DR1 и DRW9, также выявлена склонность к развитию КПЛ СОПР при использовании зубных материалов [3].

С КПЛ СОПР ассоциируется ряд инфекций, включая кандидоз, что является предметом дискуссии, а также вирусы папилломы человека (human papilloma virus, HPV), Эпштейна–Барр (Epstein–Barr virus, EBV), герпеса человека 6-го типа (human herpes virus type 6, HHV-6), иммунодефицита человека (human immunodeficiency virus, HIV) и гепатита C (hepatitis C virus, HCV) [4]. В КПЛ СОПР была зафиксирована репликация HCV в эпителиальных клетках слизистой оболочки в поражённых участках, также обнаружены HCV-специфические лимфоциты CD4 и CD8 в субэпителиальной зоне. Вероятно, этот факт указывает на то, что HCV-специфические Т-лимфоциты могут играть роль в патогенезе КЛП СОПР [5, 6].

Предполагается, что с заболеванием также связаны грамотрицательные анаэробные бациллы и спирохеты, однако эти сведения не подтверждены [7]. Гипотеза была основана на устаревших данных 1930–1940-х годов, полученных с помощью несовершенных методов диагностики КПЛ СОПР и путём выявления бактериальных агентов, кроме того, эти данные не учитывали риск вторичного заражения или загрязнения образцов.

С КПЛ СОПР ассоциируются также Helicobacter pylori [8] и несколько микроорганизмов, вызывающих пародонтопатии [9].

Как упоминалось ранее, связь между КПЛ СОПР и вирусами установлена, однако роль бактерий в этиологии КПЛ СОПР ещё не определена. Вместе с тем известно, что КПЛ СОПР связан с пародонтальными заболеваниями [10].

Микрофлора полости рта играет важную роль в поддержании здоровья полости рта и предотвращении заболеваний, однако роль микрофлоры в развитии и прогрессировании КПЛ СОПР изучена не до конца. Некоторые исследования указывают на различия в микрофлоре пациентов с КПЛ СОПР и здоровых лиц контрольной группы [11]. Несколько заболеваний полости рта, в частности гингивит и пародонтит, были связаны с изменением состава микробиоты полости рта, тем не менее до сих пор неизвестен порядок развития заболевания, а именно КПЛ СОПР вызывает пародонтит или наоборот.

Взаимосвязь КПЛ СОПР и пародонтита является сложной и многогранной. Предполагается, что гингивальные поражения при КПЛ СОПР могут косвенно способствовать развитию пародонтита, вызываемого зубным налётом. Данный процесс, возможно, обусловлен тем, что схожие симптомы затрудняют поддержание надлежащей гигиены полости рта, что повышает риск разрушения пародонтальных тканей [9]. Однако важно отметить, что КПЛ СОПР сам по себе не может напрямую ухудшать состояние пародонта. Более вероятно, что факторами, усугубляющими клинические проявления КПЛ СОПР и способствующими развитию пародонтита у этих пациентов, являются зубной налёт и зубной камень, которые часто скапливаются из-за недостаточной гигиены полости рта [9].

Таким образом, КПЛ СОПР теоретически хотя и может способствовать развитию пародонтита, но именно сочетание КПЛ СОПР и плохой гигиены полости рта часто приводит к более тяжёлому течению заболевания.

Учитывая сложное взаимодействие между КПЛ СОПР и пародонтальной болезнью, а также потенциальное влияние пародонтальных бактерий на начало либо прогрессирование КПЛ СОПР, крайне важно исследовать распространённость пародонтальных патогенов у пациентов с КПЛ СОПР в сравнении со здоровыми людьми.

Цель исследования ― оценить распространённость пародонтальных патогенных микроорганизмов у пациентов с КПЛ СОПР в сравнении с группой контроля без КПЛ СОПР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Поперечное одномоментное.

Критерии соответствия

Критерии включения: впервые или ранее установленный диагноз красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта; наличие пародонтальной болезни при зондировании; добровольное желание и наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании; согласие на обработку персональных данных; пациенты разного пола в возрасте от 18 лет; отсутствие приёма системных антибактериальных препаратов в течение как минимум 30 дней, а также использования топических средств в течение как минимум 3 дней до взятия материала.

Критерии невключения: несоответствие критериям включения; наличие тяжёлой сопутствующей патологии или других аутоиммунных заболеваний в анамнезе; нежелание пациента участвовать в исследовании по каким-либо причинам.

Критерии исключения: желание пациента прекратить участие в исследовании; несоблюдение пациентом режима, назначенной схемы обследования и лечения.

Условия проведения

Исследование проведено на базах Клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Сеченовского Университета и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова» (ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова), ЦКП НИИВС им. И.И. Мечникова при финансовой поддержке проекта Российской Федерации в лице Минобрнауки России (Соглашение № 075-15-2021-676 от 28.07.2021).

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с января 2022 по ноябрь 2023 года.

Методы регистрации исходов

В исследовании приняли участие 75 пациентов, которые были отобраны случайным образом и распределены на 2 группы. Основная группа включала 45 пациентов с гистологически подтверждённым диагнозом КПЛ СОПР, из них у 18 диагностирован хронический пародонтит, у 9 ― гингивит. Контрольная группа состояла из 30 пациентов без КПЛ СОПР, 22 из них впервые был поставлен диагноз хронического пародонтита, 8 ― диагноз гингивита. Для более детального анализа участники обеих групп были дополнительно разделены на 2 подгруппы.

У всех участников исследования брали образцы со слизистой оболочки полости рта с помощью стерильного зонда (тупфера), которые затем помещали в питательную транспортную среду (1 мл сахарозо-желатиновой среды) и отправляли в лабораторию. В бактериологической лаборатории материал исследовали культуральным и микробиологическим методами. Для культивирования микроорганизмов применяли следующие питательные среды: для Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Veillonella parvula, Porphyromonas gingivalis и Treponema denticola ― агар Шедлера + 5% эритроцитов барана + ванкомицин + неомицин (для исключения контаминированной микрофлоры).

После поступления материала в лабораторию производили обработку и посев образцов (тампон в 1 мл сахарозо-желатиновой среды) по следующей схеме: каждый образец встряхивали на шейкере в течение 30 секунд, затем производили посев на питательные среды, далее посевы инкубировали в анаэробных условиях в течение 1–2 суток при температуре 37ºС. После инкубации посевы осматривали на предмет роста анаэробных бактерий: если рост анаэробных бактерий не обнаруживался, инкубацию продлевали до 3–4 суток. Далее путём пересевов получали чистые культуры микроорганизмов.

Идентификацию чистых культур микроорганизмов проводили с помощью MALDI-TOF масс-спектрометрии (времяпролётная масс-спектрометрия с матрично ассоциированной лазерной десорбцией/ионизацией) на приборе MALDI Biotyper Sirius RUO System (Bruker, Германия). Для этого одну изолированную колонию свежей чистой культуры микроорганизма наносили одноразовой микробиологической петлёй на лунку мишени специальной пластины (MSP-чип). Сразу после высыхания биомассы мишени обрабатывали 1–2 мкл 70% муравьиной кислоты для экстракции микробных белков. Далее на мишени наносили 1–2 мкл матрицы (альфа-циано-4-гидроксикоричная кислота в водном растворе ацетонитрила и трифторуксусной кислоты) для ионизации микробных пептидов. Далее пластину помещали в прибор и проводили масс-спектрометрию. Результат идентификации считали достоверным, если коэффициент соответствия с базой данных (Score) был больше или равен 2.0.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол № 01-22 от 20.01.2022). От всех пациентов, включённых в исследование, получено подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты были полностью осведомлены об исследовании, курсах терапии, возможных исходах и побочных явлениях от проводимой терапии.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Для статистического описания количественных показателей рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, медиану. Для анализа результатов исследования был использован пакет статистических программ SPSS версии 26, разработанный компанией IBM (США). Количественные данные представлены в формате числовых значений. Проверку на нормальность распределения значений количественных данных проводили с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для сравнения средних значений двух независимых групп использовали t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Всего в исследование включено 75 пациентов, из них 45 с клиническим диагнозом КПЛ СОПР [10 (22,22%) мужчин и 35 (77,78%) женщин, средний возраст 55,3±13,4 лет], составивших основную группу, и 30 добровольцев [8 (26,67%) мужчин и 22 (73,33%) женщины, средний возраст 54,8±12,7 лет] из группы контроля (табл. 1).

 

Таблица 1. Демографические и клинические характеристики пациентов исследуемых групп

Тable 1. Distribution of demographic and clinical characteristics in study groups

Категории	Основная группа n=45 (%)	Группа контроля n=30 (%)	p
Пол:
● мужчины	10 (22,22)	8 (26,67)	>0,05
● женщины	35 (77,78)	22 (73,33)	>0,05
Возраст, лет, M±m	55,3±13,4	54,8±12,7	>0,05
Курение, лет, M±m	17,3±3	19,1±2,4	>0,05
Шкала ВАШ, Me (Q1–Q3)	5 (2,8)	-	-
Давность КПЛ СОПР, Me (Q1–Q3)	3 (1,5)	-	-
Развитие КПЛ СОПР на фоне приёма лекарств	12 (26,6)	-	-
Провоцирующие факторы:
● травматизация, удаление зубов (феномен Кебнера)	8 (17,8)	-	-
● перенесённый стресс	5 (11,1)	-	-
● коронки, гальванизация	12 (26,6)	-	-
● вакцинация против COVID-19	18 (40)	-	-
Вирусные инфекции в анамнезе:
● цитомегаловирус	5 (11,1)	1 (3,3)	<0,05
● гепатит С	12 (26,6)	4 (13,3)	<0,05
● Эпштейна–Барр	7 (15,5)	2 (6,6)	<0,05
Сопутствующее заболевание пародонта:
● гингивит	35 (77,7)	8 (26,6)	>0,05
● пародонтит	10 (22,2)	22 (73,3)	>0,05

 

В основной группе (n=45) и группе сравнения (n=30) не было статистически значимых различий по распределению мужчин и женщин (22,22% против 26,67%, p >0,05), среднему возрасту (55,3±13,4 против 54,8±12,7 года, p >0,05) и стажу курения (17,3±3 против 19,1±2,4 года, p >0,05). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между группами исследования, что обеспечивает сопоставимость основных демографических характеристик.

Относительно симптоматики заболевания, медианная оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 5 баллов (Q₁–Q₃: 2–8), что свидетельствует о наличии умеренных проявлений заболевания у большинства пациентов.

Длительность заболевания у пациентов основной группы составила 3 года (Ме, Q₁–Q₃: 1–5), т.е. у 50% пациентов КПЛ СОПР протекал от 1 до 5 лет.

В 26,6% случаев провоцирующим фактором развития КПЛ СОПР был приём лекарственных препаратов. Травматизации (феномен Кебнера) составили 8 (17,8%) случаев, перенесённый стресс ― 5 (11,1%), наличие коронок из разных материалов, гальванизация ― 12 (26,6%), вакцинация против COVID-19 ― 18 (40%).

В основной группе заметна более высокая доля пациентов с вирусными инфекциями в анамнезе. В частности, выявлены статистически значимые различия в доле случаев цитомегаловируса, гепатита C и вируса Эпштейна–Барр в сравнении с контрольной группой, что может свидетельствовать о достоверной ассоциации этих вирусных инфекций с КПЛ СОПР в данной группе пациентов. Дополнительно анализ сопутствующего заболевания пародонта показал, что доля случаев гингивита и пародонтита в обеих группах была сопоставимой (p >0,05): в основной группе гингивит выявлен у 77,7% пациентов, пародонтит ― у 22,2%, в группе сравнения ― у 26,6 и 73,3% соответственно.

Основные результаты исследования

В результате исследования обнаружено, что у пациентов основной группы с гингивитом в сравнении с лицами контрольной группы с гингивитом преобладает частота выявления таких патогенных микроорганизмов, как A. actinomycetemcomitans (67% у пациентов с КПЛ СОПР против 43% у пациентов без КПЛ СОПР; p <0,05); V. parvula (78 против 49%; p <0,05); P. gingivalis (84 против 54%; p <0,05); T. denticola (89 против 57% соответственно; p <0,05); табл. 2 .

У пациентов с КПЛ СОПР, сопровождающимся пародонтитом, в сравнении лицами группы контроля, также страдающими пародонтитом, доминирует частота выявления тех же патогенных микроорганизмов: A. actinomycetemcomitans (78 против 22%; p <0,05); V. parvula (84 против 16%; p <0,05); P. gingivalis (91 против 9%; p <0,05); T. denticola (96 против 34%; p <0,05); см. табл. 2.

 

Таблица 2. Частота выявления микробиоты пародонтогенных бактерий у пациентов исследуемых групп

Table 2. Prevalence of microbiota periodontogenic bacteria in subgroups of patients with oral lichen planus and control group

Микроорганизм	Частота выявления, %
	О-Г	К-Г	p	О-П	К-П	p
A. actinomycetemcomitans	67	12,5	<0,05	67	32	<0,05
V. parvula	78	25		78	23
P. gingivalis	89	12,5		89	59,5
T. denticola	78	50		94,5	68,5

Примечание. О-Г ― подгруппа пациентов c КПЛ СОПР, сопровождающимся гингивитом; О-П ― подгруппа пациентов c КПЛ СОПР, сопровождающимся пародонтитом; К-Г ― подгруппа пациентов контрольной группы с гингивитом; К-П ― подгруппа пациентов контрольной группы с пародонтитом. КПЛ СОПР ― красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта.

Note. О-Г ― subgroup of patients with CRPS accompanied by gingivitis; О-П ― subgroup of patients with CRPS accompanied by periodontitis; К-Г ― subgroup of control group patients with gingivitis; К-П ― subgroup of control group patients with periodontitis. КПЛ СОПР ― red squamous lichen planus of the oral mucosa.

ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе данного исследования проводился детальный анализ микробиоты полости рта и состояния пародонта у пациентов, страдающих КПЛ СОПР. Согласно полученным результатам, у пациентов с КПЛ СОПР численность пародонтопатогенных бактерий значительно превышает аналогичные показатели у условно здоровых пациентов группы контроля (p <0,05). Выявленное различие в бактериальном составе может способствовать развитию и прогрессированию пародонтита у пациентов с КПЛ СОПР.

Наличие большего числа пародонтогенных бактерий у пациентов с КПЛ СОПР в представленном исследовании согласуется с результатами некоторых предыдущих исследований, которые указывали на связь КПЛ СОПР с пародонтитом [7, 9]. Однако стоит отметить, что к настоящему времени проведено лишь несколько исследований по изучению микробиологического профиля при КПЛ СОПР, в которых влияние различных факторов, таких как гигиена полости рта, иммунный статус, лекарственная терапия и другие, на состав бактерий исследовано недостаточно. Кроме того, выборка пациентов в этих исследованиях была низкой по численному составу, что ограничивает как статистическую значимость, так и обобщаемость результатов [12]. В то же время в других исследованиях не выявлено значительной разницы в составе оральной микробиоты между пациентами с КПЛ СОПР и условно здоровым контингентом контрольных групп [10]. Это расхождение может быть связано с разными методами сбора, обработки и анализа образцов, а также применяемыми критериями диагностики КПЛ СОПР и оценки состояния пародонта. Кроме того, микробиота полости рта подвержена влиянию многих факторов, таких как возраст, пол, диета, курение, приём лекарственных препаратов и уход за полостью рта, которые могут варьировать в различных популяциях и исследованиях [13].

Пациенты с КПЛ СОПР сталкиваются с трудностями общего функционирования, в том числе связанного с приёмом пищи или жидкости, из-за постоянной боли, вызванной гингивальными язвами. Такой дискомфорт иногда препятствует посещению стоматолога, затрудняя должное поддержание гигиены полости рта и увеличивая риск заболевания пародонтом, обусловленного наличием зубного налёта, что дополнительно усугубляет разрушение пародонтальных тканей и повышает вероятность долгосрочных осложнений пародонта [14].

Пародонтальные заболевания ― это воспалительные состояния тканей, поддерживающих зубы, что потенциально ведёт к их потере и системному воспалению [15]. Пародонтальные заболевания включают локализованные инфекции и воспаление, вызванные анаэробными грамотрицательными бактериями, затрагивающими различные пародонтальные ткани, включая альвеолярную кость, пародонтальную связку, цемент и десну. Патогенез заболевания включает иммунологические ответы, способствующие разрушению тканей и потере костной массы [16].

Несмотря на то, что конкретные микроорганизмы не были связаны с КПЛ СОПР непосредственно, функциональные аспекты орального микробиома играют ключевую роль в его развитии. Факторы хозяина, такие как сигнальные пути, связанные с процессами кератинизации, воспаления и ответом Т-клеток, участвуют в КПЛ СОПР.

Взаимодействие внутри микробиома, а также между микробиомом и хозяином оказывает значительное воздействие на общее здоровье. Примером является P. gingivalis, который вместо прямого «нападения» на кость вызывает потерю костной массы пародонта за счёт нарушения баланса между комменсальным микробиомом и иммунным ответом хозяина [17].

Важность изучения микробного сообщества, а не конкретного микроорганизма, подчёркивается при исследовании болезней, связанных с микроорганизмами [18].

Ограничения исследования

Представленное исследование имеет некоторые ограничения, которые следует учесть. Во-первых, мы использовали поперечный дизайн, который не позволяет нам установить причинно-следственную связь между микробиотой полости рта и КПЛ СОПР или пародонтитом. Во-вторых, мы не контролировали потенциальные спутывающие факторы (конфаундеры), такие как курение, употребление алкоголя, привычки по уходу за полостью рта, приём медикаментов и системные заболевания, которые могут влиять на микробиоту слизистой оболочки полости рта и состояние пародонта. Именно поэтому будущие исследования должны использовать продольный дизайн, корректировать факторы-конфаундеры и применять более современные техники, такие как метагеномика или метатранскриптомика, для дальнейшего выяснения роли микробиоты КПЛ СОПР и пародонтита.

Несмотря на некоторые ограничения, наше исследование имеет ряд преимуществ. В частности, это одно из немногих исследований микрофлоры полости рта у пациентов с КПЛ СОПР, которое может дать новые представления о патофизиологии КПЛ СОПР.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование показало, что у пациентов с КПЛ СОПР повышена частота выявления патогенных микроорганизмов, таких как A. actinomycetemcomitans, V. parvula, P. gingivalis, T. denticola. Наше наблюдение актуально независимо от наличия пародонтита у пациентов.

Данные результаты указывают на возможную ассоциацию КПЛ СОПР с повышенной частотой обнаружения этих патогенных микроорганизмов, однако для уточнения их роли в патогенезе заболевания необходимы дополнительные исследования, что позволит глубже понять механизмы развития КПЛ СОПР и разработать новые методы его диагностики и лечения.

Таким образом, исследование вносит важный вклад в понимание патогенеза КПЛ СОПР и может служить основой для разработки новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: О.А. Свитич, Н.П. Теплюк, М.А. Степанов ― концепция исследования, внесение в рукопись существенных правок с целью повышения научной ценности; Н.О. Вартанова ― получение данных, существенные правки с целью повышения научной ценности статьи, Б.Ш. Дамдинова ― анализ полученных данных, интерпретация результатов, существенный вклад в написание статьи.

Additional information

Funding source. The research was carried out at the expense of the organization’s budgetary funds.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. O.A. Svitich, N.P. Teplyuk, M.A. Stepanov ― research concept, making significant edits to the manuscript in order to increase the scientific value of the article; N.O. Vartanova ― obtaining data, significant edits in order to increase the scientific value of the article; B.Sh. Damdinova ― analysis of the data obtained, interpretation of the results, a significant contribution to the writing of the article.

Об авторах

Оксана Анатольевна Свитич

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова

Email: svitichoa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1757-8389
SPIN-код: 8802-5569

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН

Россия, Москва

Наталия Павловна Теплюк

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: teplyukn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5800-4800
SPIN-код: 8013-3256

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Михаил Александрович Степанов

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: Doctor.stepanov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1872-9487
SPIN-код: 6524-5665

кандидат медицинских наук, доцент

Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Нунэ Оганесовна Вартанова

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова

Email: labmicr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6372-9910
SPIN-код: 6795-0835

кандидат биологических наук

Россия, Москва

Баира Шойсороновна Дамдинова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: baira_d@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4162-2928
SPIN-код: 5350-3443

Аспирант

Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы