Причины высокого уровня заболеваемости населения микозами стоп: роль врача и больного

Полный текст

Обоснование

Микозы стоп (МС) – значимая междисциплинарная проблема здравоохранения. Согласно официальной статистике, интенсивный показатель заболеваемости МС и кистей в 2018 г. в России был всего 201,6 на 100 тыс. населения, или 2 человека на 1000 [1], что существенно расходится с данными специалистов, занимающихся проблемой МС как в России в целом, так и в её регионах. Многоцентровое исследование «Асклепий», проведённое в рамках НИР кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств» в 2010–2011 гг., позволило оценить реальную практику регистрации микозов кожи и МС у амбулаторных больных в РФ на основе анализа более 50 тыс. анкет, заполненных 174 врачами из 97 лечебных учреждений 50 регионов страны. Интенсивный показатель заболеваемости микозами у амбулаторных больных дерматологического профиля составил 94,6‰ (на 1000 пациентов), в том числе дерматофитиями – 62,5‰, МС – 32,7‰. Показатель выше российского зарегистрирован в 57,9% регионах, ниже – в 42,1% [2, 3]. Целенаправленные обследования различных контингентов населения на наличие дерматологической патологии свидетельствуют о лидировании в её структуре МС. Наглядными примером может служить обследование нами воинского контингента. При осмотре военнослужащих Московского гарнизона и Московского военного округа заболеваемость микозами кожи составила 115‰. Лидировали онихомикозы (57‰) и МС (39‰) [4]. Обследование военнослужащих по призыву в учебном центре и курсантов военного вуза (Москва) показало, что при общей заболеваемости кожными и венерическими болезнями 163,6‰ заболеваемость микозами кожи составила 119,3‰. Она была практически однозначной у военнослужащих по призыву (116‰) и курсантов (123‰), лидировали МС (47‰) [5]. Данные осмотра больных, госпитализированных в стационары 4 психиатрических больниц Московской области, показали, что заболеваемость микозами кожи составила 168,4‰. Преобладали МС с онихомикозом или онихогрифозом (42,3‰), реже регистрировались МС без поражения ногтевых пластин (26,9‰), изолированный онихомикоз (19,2‰) и микоз крупных складок (15,4‰) [6]. Серьёзные недостатки в регистрации данной патологии в первичном звене медицинской службы и, как следствие, отсутствие профилактической работы среди населения способствуют неблагоприятной эпидемиологической обстановке.
В связи с этим профилактика МС является актуальной задачей не только для дерматологов, но и врачей смежных специальностей. Это связано с тем, что данное инфекционное заболевание может быть значимым триггерным фактором, влияющим на течение многих сопутствующих заболеваний [7–11]. Общеизвестно, что профилактика МС условно подразделяется на общественную и личную [12–15]. Общественная профилактика МС включает несколько направлений – активное выявление как самих больных, так и источник их заражения и контактных лиц. Необходимо осуществлять полноценную регистрацию больных, проводить качественную антимикотическую терапию, диспансеризацию больных, дезинфекционные мероприятия в местах общественного пользования (бани, бассейны, душевые, спортивные залы, фитнес-центры и т.п.) и осуществлять постоянный контроль за их качеством. Необходимо активно выявлять МС при проведении медицинских осмотров декретированного контингента населения. Соблюдение гигиенического режима в местах пользования людьми обезличенной обувью и своевременная её дезинфекция (боулинги, лыжные базы, катки и т.п.) предотвращает непрямой путь инфицирования грибковой инфекцией. Анализ путей и обстоятельств заражения МС свидетельствует об эпидемиологической значимости непрямого пути инфицирования (90,4%). Лидирует заражение через предметы гигиены в местах общественного пользования (57%). В спортивно-оздоровительных комплексах заражаются 2/3 (62,6%) пациентов и только 24,5% – в семье. Зарегистрированы факты инфицирования при использовании обезличенной обуви дома, на обувных развалах рынков, в больницах (11,9%) [16].
Пропаганда здорового образа жизни направлена на создание у населения мотивации своевременно обращаться в лечебное учреждение при появлении первых симптомов заболевания. О недостатках личной профилактики свидетельствует факт длительного микологического анамнеза у пациентов с МС. Нередко с момента возникновения МС до получения квалифицированной медицинской помощи у дерматолога проходит значительный промежуток времени, несмотря на то, что пациенты уже неоднократно обращались к врачам разных специальностей по поводу соматической патологии.
Одним из основных направлений в комплексе профилактических мероприятий является анализ причин роста заболеваемости МС и их устранение. Эти причины могут быть медицинского и немедицинского характера. Для их ликвидации одинаковые усилия должны приложить и врач, и больной. Врачу любой специальности необходимо мотивировать пациента на необходимость лечения имеющегося у него МС, а сам больной должен захотеть сделать это. Формирование взаимодействия смежных специалистов – одно из условий своевременного выявления больных МС на ранних стадиях заболевания.
Цель исследования – провести анализ и систематизировать причины, способствующие высокому уровню заболеваемости населения МС в России.

Материал и методы

Исследование проведено в период с 2017 по 2019 г. в рамках кафедральной НИР «Проблемы инфекционной патологии кожи». Осуществлено анонимное анкетирование 42 дерматовенерологов, проходящих циклы усовершенствования врачей на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИНО ФГБОУ ВО МГУПП, и 39 врачей смежных специальностей, работающих на клинических базах кафедры. Для унификации исследования был разработан авторский вариант индивидуальной регистрационной карты (ИРК) «Анализ возможных причин роста заболеваемости МС». Отношение пациента к своему здоровью оценено путём анализа 221 ИРК, заполненных при первичном осмотре. Данные анкет шифровали в программе Excel. Описательная статистика количественных признаков представлена в процентах (%).

Результаты

Анализ анкет позволил ранжировать возможные причины, влияющие на эпидемиологическую обстановку при МС и снижающие мотивацию врачей и больных к лечению и профилактике заболевания, на четыре группы:
1) причины, зависящие от деятельности дерматологической службы;
2) причины, связанные с уровнем профессиональной подготовки врачей смежных специальностей;
3) объективные причины организационного характера у врачей смежных специальностей;
4) причины, зависящие от отношения пациента к своему здоровью.
Причины, зависящие от деятельности дерматологической службы
1. Неполная регистрация больных МС.
Данные анонимного анкетирования дерматовенерологов свидетельствуют, что МС практически всегда регистрируют только 46,2% врачей, в основном специалисты, работающие в государственных лечебных учреждениях, особенно если в штате имеются врачи-микологи. Более чем в половине случаев (53,8%) регистрация МС не проводится: этим грешат врачи коммерческих лечебных учреждений (42,9%), в большинстве случаев не имеющие лицензии на лечение инфекционных заболеваний кожи, которые подлежат обязательной регистрации. В государственных лечебных учреждениях врачи редко регистрируют пациентов при отсутствии онихомикоза (33,3%) и с минимальными клиническими проявлениями МС (23,8%).
2. Низкий уровень контроля со стороны дерматологов за эффективностью лечения и качеством диспансеризации МС.
На значимость этого фактора указали практически все дерматовенерологи – 37 (94,9%). Респонденты при личной беседе отметили, что на контрольное обследование в процессе терапии и по завершении курса лечения больные приходят обычно в том случае, если назначенное лечение недостаточно эффективно (13 врачей, или 33,3%), реже – при наличии аллергических реакций на антимикотики (4, или 10,3%). Бактериоскопический метод диагностики – лишь ориентировочный критерий оценки элиминации возбудителя. Нередко клиническое выздоровление наступает раньше этиологической санации организма от микотической инфекции. При использовании топических антимикотиков истинный мицелий может отсутствовать, а возбудитель – существовать в виде спор. Применение бактериологического метода даёт возможность оценить этиологическое выздоровления пациента. Но этот метод в большинстве случаев (92,9%) не доступен для населения из-за централизации бактериологических лабораторий, удалённости их от места жительства больного и в связи с коммерческой составляющей (услуга платная).
3. Недостаточно активная работа по выявлению МС среди населения.
По мнению дерматологов, только 20–35% больных МС направляют к ним членов своих семей для обследования на наличие МС. Практически во всех случаях это лица с проявлениями МС или онихомикозом. Реже (10–15%) члены семей лечатся сами по схеме, рекомендованной врачом первоисточнику в семейном очаге. Нами при активном обследовании 221 пациента с дерматофитиями стоп в стационаре впервые диагноз установлен у 149 (67,4%) больных. Антимикотики ни разу не получали 125 (83,9%) пациентов. Остальные 24 (16,1%) занимались самолечением и использовали только топические антимикотики (ТА) даже при наличии онихомикоза. У других 72 (32,6%) пациентов ранее дерматолог диагностировал МС. Однако более половины (37; 51,4%) из них самовольно прекратили системную терапию в связи с возникшими осложнениями (боли в желудке, в области печени, появление тошноты и высыпаний на коже и т.п.), а другие (35; 48,6%) лечение не завершили. Врачи отметили, что активно МС в государственных лечебных учреждениях выявляют лишь среди декретированного контингента населения и у лиц при проведении медицинских осмотров в рамках дополнительного медицинского страхования.
4. Игнорирование необходимости лечения онихомикоза.
Среди больных, госпитализированных в стационары по поводу сопутствующей патологии, МС в сочетании с онихомикозом имели 189 (85,5%) пациентов. Клиническая составляющая индекса КИОТОС у 104 (55%) больных была ≥ 3 балла, что указывает на необходимость назначения системных антимикотиков.
5. Формализм при выдаче справок об отсутствии МС для посещения бассейнов.
Имея МС, постоянно посещали бассейн 97 (43,8%) пациентов, что косвенным образом может свидетельствовать об оформлении данных заключений либо без осмотра кожных покровов стоп и ногтей врачами, либо клинические проявления микоза неправильно интерпретировались: при наличии явных признаков микоза кожи и ногтей однократный отрицательный результат лабораторного исследования на грибы может свидетельствовать о кратковременном использовании антимикотиков без полного излечения.
6. Недостаточная активность врачей в плане проведения санитарно-просветительной работы среди населения.
Агрессивная реклама антимикотиков в средствах массовой информации с акцентом на быстрое выздоровление и, как следствие, отсутствие желаемого эффекта в короткий срок приводят к снижению желания у больных лечиться далее. По нашим данным, среди пациентов с впервые установленным диагнозом 1/3 (32%) до посещения врача занимались самолечением. Приверженность к терапии среди них была минимальной.
Причины, связанные с уровнем профессиональной подготовки врачей смежных специальностей:
1. Недостаток знаний о МС у врачей смежных специальностей.
Возможно, поэтому они крайне редко выявляют данное заболевание среди больных в соматических стационарах. Учитывая, что клинико-эпидемиологическая значимость МС не рассматривается у этого контингента врачей на циклах повышения квалификации по их профилю, то акцент на данный раздел работы в многопрофильных больницах могли бы сделать дерматологи. Однако только 11 (26,2%) дерматологов в анкетах отметили, что за последние 3 года они освещали проблему микозов кожи на врачебных конференциях.
2. Пренебрежение основным постулатом объективного обследования больного любого профиля, цель которого – поводить всесторонний осмотр пациента независимо от предъявляемых жалоб на какой-то конкретный орган.
Среди больных МС, госпитализированных в стационар, 149 (67,4%) в течение года до 1–4 раз обращались к врачам различных специальностей (рис. 1), из них почти 3/4 посещали врачей несколько раз: более половины (55%) – 2 раза, 17,5% – 3 и более раз. При госпитализации в стационар первичные больные не осматривались на предмет выявления МС врачом, выдавшим направление на госпитализацию, лечащим врачом в стационаре, врачами-консультантами. Неслучайно в описании объективного статуса у 182 (82,4%) больных МС, диагностированными в ходе настоящего исследования, в историях болезни имелась стандартная запись «кожа и видимые слизистые не изменены» или описание кожных покровов вообще отсутствовало. Кроме того, 42 (18,9%) больных ежегодно по 2–3 раза получали лечение в условиях стационара, а диагноз МС в выписном эпикризе отсутствовал.

 

Рис.1. Число осмотров больных дерматофитиями стоп врачами различных специальностей в амбулаторных условиях за год (N=149, %)

 

3. Недооценка врачами роли микотической инфекции как важного триггерного фактора, отягощающего течение заболеваний различного генеза.
Данные анонимного анкетирования свидетельствуют, что большинство дерматологов (83,3%) считают этот фактор значимым. В то же время этот показатель значительно меньше у врачей смежных специальностей (33,3%). Отрицательное отношение преобладало у хирургов и невропатологов (14,6%) и было более значимым у пульмонологов и гастроэнтерологов (54,4%).
4. Недооценка эпидемиологической значимости МС в условиях стационара.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о преобладании у госпитализированных больных наиболее опасных в эпидемиологическом плане вариантов течения дерматофитий стоп – сквамозной и сквамозно-гиперкератотической (192; 86,7%). Эти пациенты использовали душевые кабины в 2–3-местных палатах, посещали кабинеты функциональной диагностики, физиотерапевтическое отделение, помещения для массажа и лечебной физкультуры и т.п., что не исключало возможности заражения других больных.
5. Отсутствие настороженности у врачей в плане возможного развития микоза или его обострения при назначении системных антибиотиков, стероидных гормонов, цитостатиков, гормональных контрацептивов.
В условиях стационара обострение дерматофитий стоп при лечении соматических заболеваний антибиотиками различных фармакологических групп зарегистрировано врачами в 28,6% случаев.

 

Рис.2 Пособия для повышения санитарной грамотности больных МС (а) и уровня профессиональной подготовки врачей смежных специальностей врачей (б)

 

Объективные причины организационного плана для врачей смежных специальностей
1. Отсутствие в большинстве больниц консультанта-дерматолога.
2. Определённые Минздравом РФ сроки пребывания больного в стационаре – 10–14 сут. При этом акцент делается только на заболевание, указанное в направлении на стационарное лечение. Врачу нельзя проводить обследование больного на наличие непрофильной сопутствующей патологии, а тем более осуществлять её лечение.
3. Невозможность проводить терапию МС даже после консультации штатного дерматолога из-за отсутствия антимикотических препаратов в соматических отделениях (они не входят в перечень лекарственных средств, которые определены стандартами в каждом конкретном отделении). А в выписном эпикризе зачастую диагноз МС не указывается.
Причины, связанные с отношением пациента к своему здоровью
1. Низкая санитарная грамотность населения, небрежное отношение к своему здоровью и нежелание лечиться.
Об этом косвенным образом свидетельствуют данные, указывающие, что при наличии различных клинических вариантов МС ранее антимикотики применяли только 53,9% больных, в том числе системные препараты – только 1/4 (23,6%). Более 1/3 пациентов (64%) использовали по 2–3 ТА, но заболевание персистировало. Не исключено, что причинами рецидивов заболевания могли быть реинвазия и игнорирование системных антимикотиков при наличии онихомикоза.
2. Позднее обращение за медицинской помощью.
Практически все больные (94,2%) имели давность заболевания более 3 лет, в том числе 38% – более 5 лет. Этот контингент больных мог служить источником заражения МС лиц, контактирующих с ними, особенно в семейных очагах.
3. Нежелание больных информировать врача о наличии МС.
Из 221 больного МС, получавших лечение в стационарах, только 34 (15,4%) обратили внимание лечащего врача на наличие микоза и были направлены на консультацию к дерматологу. Следует учитывать, что практически все эти больные имели осложнённый вариант МС. Рецидивирующее течение МС имели 32,6% больных, но скрыли этот факт от лечащего врача.
4. Отсутствие навыков по профилактике МС.
Для повышения санитарной грамотности населения нами подготовлено пособие « Что нужно знать о микозах стоп? Прочти и задумайся» (см. рис. 2, а). В нём отражены советы врача для предотвращения заражения населения МС.

Основные разделы пособия:
• Осуществляйте самоконтроль за состоянием кожи стоп.
• Соблюдайте правила личной гигиены.
• Старайтесь уменьшить потливость стоп.
• Соблюдайте требования к обуви.
• Берегите стопы от микротравм.
• Помните о необходимости ежедневно менять/стирать носки, гольфы, колготы.
• Не забывайте периодически удалять утолщённые участки кожного покрова на стопах.
• Правильно подстригайте ногти.
• Будьте внимательны при посещении маникюрных и педикюрных салонов.
• Помните о заболеваниях, на фоне которых нередко развивается микоз стоп.
Для повышения уровня профессиональной подготовки врачей смежных специальностей в плане МС подготовлено пособие «Микозы стоп. Как правильно помочь больному?» (см. рис. 2, б). В нём нашли отражение следующие вопросы:
• Что такое МС и их актуальность для медицины?
• Причины недооценки врачами смежных специальностей проблемы МС.
• Какие вопросы часто задают пациенты врачам и как правильно ответить на них?
• Возбудители МС и сроки их выживания вне хозяина.
• Источники, пути и обстоятельства заражения.
• Клинические проявления МС.
• Общие принципы лечения МС.
• Современные топические антимикотики.
• Причины неэффективности лечения МС.
• Ключевые методы профилактики.

Заключение

Определение причин, способствующих высокому уровню заболеваемости МС, ранжирование их с учётом роли различных составляющих, качественная и количественная характеристики являются основой для совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с МС в масштабах страны.

Об авторах

Татьяна Вениаминовна Соколова

ФГБОУ ВО Московский государственный университет пищевых производств

Email: stv_morf2005@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5450-4218
SPIN-код: 1672-2913
ResearcherId: H-1864-2018

д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии, Медицинский институт непрерывного образования

Россия, Москва

Александр Петрович Малярчук

ФГБОУ ВО Московский государственный университет пищевых производств

Автор, ответственный за переписку.
Email: 2236779@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2559-846X
SPIN-код: 8323-8075
ResearcherId: A-5240-2017

дмн, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии, Медицинский институт непрерывного образования

Россия, Москва

Виктор Владимирович Гладько

ФГБОУ ВО Московский государственный университет пищевых производств

Email: mguppmed@mgupp.ru
ORCID iD: 0000-0002-2173-4383
SPIN-код: 7187-4138
ResearcherId: F-8814-2018

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «МГУПП»

Россия, Москва

Ксения Васильевна Монтес Росель

Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»

Email: mesheryakova5@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8480-4297

аспирантка кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии, Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы