Лечение розацеа сегодня: достижение полностью чистой кожи – наша реальность

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ. Лечение розацеа представляет большие трудности. В статье приведен обзор современной концепции этиопатогенеза и социальной значимости розацеа, а также результаты зарубежных исследований по изучению эффективности применения 0,5% геля бримонидина тартрата (Мирвазо Дерм) и 1% крема ивермектина (Солантра) при эритемато-телеангиэктатическом и папулопустулезном подтипах розацеа.

ЦЕЛЬ – изучить эффективность и безопасность ивермектина и бримонидина тартрата в лечении розацеа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Представлены результаты собственного опыта применения топических препаратов при розацеа у 87 пациентов. В зависимости от подтипа и степени тяжести розацеа наши пациенты получали гель Мирвазо Дерм (59%), крем Солантра и мазь такролимус (41%) при эритематозно-телеангиэктатическом подтипе (ЭТПР); доксициклин в дозе 0,1–0,2 г 2 раза в день и крем Солантра (29%), миноциклин в дозе 0,05–0,1 г 1 раз в день и крем Солантра (37%) при папулопустулёзном подтипе (ПППР), а также комбинированную терапию антибактериальным препаратом (доксициклин или миноциклин), гелем Мирвазо Дерм и кремом Солантра (34%). Кроме того, все больные независимо от степени тяжести процесса ежедневно использовали средства линейки Cetaphil PRO для кожи, склонной к покраснениям (ранее – Cetaphil Redness Control). В среднем длительность антибактериальной терапии составила 1,5–2 мес. Местная терапия назначалась на больший срок – от 8 мес до 2 лет для геля Мирвазо Дерм, от 3 до 10 мес для крема Солантра.

РЕЗУЛЬТАТЫ. По 5-балльной шкале оценки заболевания исследователем (IGA) 43% пациентов с ПППР достигли отметки «0» (чистая кожа), 55% – «1» (почти чистая кожа); при ЭТПР IGA 0 отмечался у 41% пациентов, IGA 1 – у 50%. Спустя год состояние чистой и почти чистой кожи (IGA 0–1) сохранялось у 87 и 79% пациентов с ПППР и ЭТПР соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Продемонстрированы высокая эффективность и безопасность геля Мирвазо Дерм и крема Солантра в лечении розацеа.

Полный текст

Обоснование

Розацеа – распространённое воспалительное заболевание кожи с преимущественной локализацией в центральной части лица, характеризуемое хроническим течением с эпизодами обострения [1]. Клинически розацеа проявляется эритемой, папулопустулёзными элементами, фимами и поражением глаз. Встречается у лиц обоего пола (чаще у женщин) в возрасте старше 30 лет, имеющих наследственную предрасположенность к транзиторному покраснению кожи лица, реже шеи и зоны декольте [2]. В настоящее время ключевая роль в патогенезе розацеа отводится воспалению, а также нарушению нейрососудистой регуляции и целостности эпидермального барьера вследствие воздействия триггерных факторов, самыми распространёнными из которых являются ультрафиолетовое (UV) облучение, эмоциональный стресс, тепловое воздействие, алкоголь и др. Обсуждается и роль эндогенных факторов – клеща Demodex, Helicobacter pylori и др. [3–5]. Воспаление инициируется Toll-подобными рецепторами (TLR2) кератиноцитов и поддерживается усиленной секрецией кератиноцитами воспалительных протеаз и выработкой антимикробных пептидов. Этот механизм, а также вазодилатация и нарушенный кожный барьер приводят к развитию повышенной чувствительности кожи и появлению субъективных ощущений – болезненности, жжения, зуда, покалывания, сухости, «стянутости» кожи [6].

Локализация высыпаний на открытых участках кожных покровов обусловливает значительное влияние розацеа на качество жизни пациентов. В 2017 г. J. Tan и соавт. [7] проанализировали данные масштабного исследования с участием 710 пациентов и 554 врачей из Франции, Германии, Италии, Великобритании, Канады и США с целью понять степень тяжести бремени розацеа. Выяснилось, что дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index, DLQI) имел значение, равное 11–20 баллам (очень большое негативное влияние), у 22%, а 21–30 баллов (максимально негативное) – у 9% пациентов. Авторы отмечают, что, например, при псориазе DLQI > 10 является поводом для возможного назначения генно-инженерной биологической терапии. Кроме того, в ходе исследования выяснилось, что более тяжёлое бремя розацеа характерно для пациентов в возрасте 39,5 ± 11,8 года, чем у пациентов старшего возраста 45,9 ± 14 лет.

В 2018 году M. Steinhof и соавт. [8] сравнили данные международного исследования у пацентов с розацеа (n = 300) и с псориазом, локализованным на лице (n = 318). Оказалось, что розацеа не уступает псориазу по степени негативного влияния на жизнь пациентов. Так, влияние на карьеру при розацеа и псориазе отмечали 40 и 42% пациентов, на повседневную жизнь – 58 и 55% соответственно. Вместе с тем при розацеа пациенты чаще были вынуждены отказываться от своих привычек и любимых занятий – солнечных ванн (59 против 31%), приёма алкоголя (44 против 26%) и горячих напитков (20 против 5%), приёма острой (43 против 21%) и горячей (20 против 7%) пищи, использования декоративной косметики (35 против 23%). Депрессию и тревогу умеренной и тяжёлой степени отмечали 49 и 34% больных розацеа, 54 и 43% больных псориазом соответственно, при этом пациенты с розацеа чаще всего испытывали смущение (41%), дискомфорт (38%), снижение самооценки (34%), а при псориазе – дискомфорт (48%), смущение (42%) и разочарование (30%). Ощущение стигматизации, вызванное презрительными взглядами и недружелюбным отношением со стороны окружающих, испытывали 48,6% пациентов при розацеа и 49,1% при псориазе. Однако больные розацеа были более оптимистичны настроены относительно исхода своего заболевания: 44% из них верили в возможность полного очищения кожи от высыпаний (35% при псориазе).

В связи с этим основной терапевтической целью при розацеа является, прежде всего, повышение качества жизни пациентов за счёт избавления от субъективных ощущений, очищения кожных покровов и поддержания состояния полной ремиссии.

В 2017 году G. Webster и соавт. [9] опубликовали данные метаанализа CLEAR с участием 1366 пациентов с розацеа, согласно которым 77% пациентов, достигших IGA 0 («полностью чистая кожа» по шкале общей оценки исследователя), оценили состояние кожи после терапии розацеа как отличное (при IGA 1 только 42%). Мало того, безрецидивный период после достижения «чистой кожи» длился на 5 мес дольше, чем у пациентов с IGA 1 («почти чистая кожа») – 252 дня против 85.

Таким образом, крайне важно достичь полного очищения кожных покровов при розацеа. Тем не менее только каждый пятый дерматолог настроен добиться IGA 0, что, по-видимому, связано с некоторого рода отчаянием и неуверенностью в имеющихся терапевтических возможностях [8].

Определённые трудности в лечении розацеа связаны с тем, что точный патофизиологический механизм болезни остаётся всё ещё неизученным. Много десятилетий тому назад наши предшественники применяли кровопускание и гирудотерапию. Безусловно, с тех пор появилось большое количество новых методов и средств для терапии этого заболевания. Согласно большинству существующих руководств по лечению розацеа, при выборе того или иного препарата необходимо проводить оценку клинических проявлений с определением подтипа розацеа и тяжести процесса [10–13]. Выделяют четыре подтипа заболевания: эритематозно-телеангиэктатический (ЭТПР), папулопустулёзный (ПППР), фиматозный и офтальморозацеа. В практике часто встречается «перекрывание» симптомов, когда, например, у одного и того же пациента могут отмечаться и эритема, и телеангиэктазии, и папулопустулёзные элементы, или фимы, что подразумевает применение сразу нескольких терапевтических агентов. Таким образом, необходим фенотипический (индивидуальный) подход в каждом конкретном случае.

При средней и тяжёлой степени заболевания в качестве системной терапии розацеа широко применяются антибиотики тетрациклинового ряда. По данным клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), препаратом выбора является доксициклин в дозе 100–200 мг [13]. За рубежом его рекомендовано применять в модифицированной противовоспалительной дозе 40 мг в день [10–12], однако в связи с отсутствием данной формы препарата в нашей стране в качестве альтернативы может выступать миноциклин в дозе 50 мг. При лечении тяжёлых форм ПППР и наличии фиматозных проявлений назначают изотретиноин, чаще в низких дозах (0,1–0,3 мг/кг), не требующих достижения определённой курсовой дозы.

Системные антибиотики часто назначают в комбинации с местными средствами, список которых обширен: метронидазол (гель 1%, крем 0,75%), азелаиновая кислота (крем 15%), клиндамицин (гель 1%, раствор 1%), а также ингибиторы кальциневрина: такролимус (мазь 0,03%; 0,1%) и пимекролимус (крем 1%) [12].

В дополнение к медикаментозным средствам целесообразно проведение аппаратных процедур, особенно при ЭТПР, например импульсный лазер на красителях 585–595 нм, Nd:YAG 1064 нм (неодимовый лазер), IPL 500–1200 нм (интенсивный импульсный свет), BBL (широкополосное излучение), KTP 532 нм (калий-титан-фосфатный лазер), а также физиотерапевтических (микротоки, криотерапия) сеансов [13].

В 2016 г. в Российской Федерации появились два новых препарата для наружного применения, вошедшие в клинические рекомендации РОДВК 2020 г. как средства с высоким уровнем достоверности доказательств, – 0,5% гель бримонидина тартрата (Мирвазо® Дерм, Галдерма, Швейцария) и 1% крем ивермектин (Солантра®, Галдерма, Швейцария) [13].

Бримонидина тартрат (Мирвазо® Дерм) – высокоселективный агонист α2-адренергических рецепторов, способный сужать кровеносные сосуды лица, которые аномально расширены при розацеа. Препарат является единственным лекарственным средством, обладающим целенаправленным действием на основной симптом розацеа – эритему [14]. По данным многочисленных исследований, при среднетяжёлой и тяжёлой эритеме первый эффект бримонидина проявляется уже через 30 мин после нанесения на кожу, достигает максимума через 3–6 ч и длится до 12 ч.

Эффективность и безопасность 0,5% бримонидина тартрата были изучены в двух многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях (РПКИ) III фазы с участием пациентов (n = 553) с эритемой умеренной и тяжёлой степени. Препарат применяли ежедневно на протяжении 4 нед. На 29-й день терапии через 3; 6; 9 и 12 ч у 70,9; 69,3; 63,8 и 56,7% пациентов основной группы и 32,8; 32; 29,7 и 30,5% группы плацебо отмечалось улучшение на 1 балл по индексам шкал оценки эритемы врачом (Clinician’s Erythema Assessment, CEA) и пациентом (Patient Self Assessment, PSA). Во втором исследовании аналогичные результаты на 29-й день терапии через 3; 6; 9 и 12 ч были получены у 71,1; 64,8; 66,9 и 53,5% после использования бримонидина и 40,1; 43; 39,4 и 40,1% пациентов группы плацебо соответственно. Примерно у 10% участников развились незначительные транзиторные побочные явления (приливы, зуд, эритема) [15].

Долгосрочные эффективность и безопасность бримонидина были подтверждены в ходе многоцентрового 12-месячного иследования, в котором приняли участие 449 пациентов со среднетяжёлой эритемой и в среднем 5,4 воспалительными элементами. Степень эритемы оценивали с помощью CEA и PSA при каждом контрольном визите – на 1-й нед и через 1; 3; 6; 9 и 12 мес. Как и в других исследованиях, эффект наступал после первого нанесения геля, а показатели CEA снижались с 3,1 до 1,7 уже через 3 ч. Незначительные побочные эффекты отмечались в основном в 1-й месяц терапии у 31% пациентов: чаще всего возникали внезапные приливы, усиливалась эритема, появлялись чувство жжения и зуд, однако все они имели временный и быстропроходящий характер [16].

Для снижения риска возникновения нежелательных явлений необходимо соблюдать правильную методику применения бримонидина. Так, лечение следует начинать с небольшого количества геля (менее максимальной суточной дозы) в течение как минимум 1 нед с постепенным его увеличением. После нанесения препарата независимо от времени года следует применять дермато-косметический крем с высоким уровнем фотозащиты (sun protection factor, SPF) ≥ 30.

Ивермектин (Солантра®) – полусинтетическое производное авермектина (продукт жизнедеятельности Streptomyces avermitilis) с выраженным противовоспалительным эффектом посредством подавления клеточного и гуморального иммунного ответов, а также противопаразитарным и антигельминтным эффектами, вызывает гибель клеща Demodex с помощью селективного связывания и высокого сродства к глутаматрегулируемым хлорным каналам, находящимся в нервных и мышечных клетках беспозвоночных [17]. Кроме того, появились убедительные данные о противовирусных возможностях ивермектина [18].

Итальянские дерматологи провели 32-недельное проспективное клиническое исследование с участием 20 больных среднетяжёлым ПППР. Им был назначен 1% крем ивермектина ежедневно на ночь в течение 8 нед, в результате чего IGA 0 был достигнут у 31,6% пациентов. В случае неполного очищения кожи пациенты (n = 11) продолжали применять ивермектин еще 12 нед. На 20-й нед полный регресс высыпаний отмечался у 5 (26,3%) пациентов. В основном все испытуемые перенесли лечение хорошо, за исключением одного пациента, досрочно прекратившего терапию в связи с развитием локальной реакции. При дальнейшем наблюдении рецидив розацеа отмечался у одного пациента, достигшего IGA 0 за 8 нед терапии ивермектином и еще у одного, применявшего препарат в течение 20 нед; об ухудшении кожного процесса сообщили 2 пациента, у которых ранее удалось достичь IGA 1 [19].

Учёные из университета Генуи [20] изучили эффективность и переносимость ивермектина в ретроспективном исследовании за период 2016–2018 гг. Были проанализированы данные 50 пациентов (75% женщин и 25% мужчин) в возрасте 56 лет c ПППР, получавших монотерапию ивермектином в течение 16 нед. До лечения высыпания были представлены папулами и пустулами у 100% (50/50) пациентов, эритемой – у 86% (43/50), телеангиэктазиями – у 34% (17/50). После 16 нед применения ивермектина клинические проявления розацеа уменьшились у большинства участников. Так, папулы и пустулы сохранялись в 14% случаев (7/50), эритема – в 38% (19/50), а телеангиэктазии – в 16% (8/50). В результате терапии у 92% пациентов с изначальным IGA 1 удалось достичь IGA 0. При начальных значениях IGA 2–3–4 после лечения показатель индекса ≤ 1 отмечался у 74% пациентов, причём чаще всего результат «полностью чистая кожа» был характерен для пациентов с изначальным IGA 2, чем с IGA 3–4. Кроме того, в исследовании была доказана эффективность ивермектина в отношении клеща Demodex: до лечения он определялся у 32% (16/50) пациентов, через 16 нед была достигнута его полная эрадикация. Побочные эффекты терапии различной степени тяжести отмечались у 20 (40%) пациентов. У 20% развилось чувство стягивания и сухости кожи, у 14% – лёгкое жжение; чувство сильного жжения развилось у 2 пациентов с с исходным IGA 3 и у 1 пациента с IGA 2, однако ни в одном случае побочные эффекты не явились причиной досрочного прекращения терапии.

Немецкие дерматологи опубликовали результаты применения ивермектина не только при ПППР, но и при офтальморозацеа. Ивермектин назначали 10 пациентам (6 мужчин, 4 женщины в возрасте от 26 до 75 лет) c IGA 2 (n = 6) и IGA 3 (n = 4), а также с жалобами на сухость глаз и явления блефарита на протяжении в среднем 8 мес. Уже через 8 нед лечения индекс поражения глазной поверхности (OSDI) снизился с 52,9 ± 19,7 до 38,5 ± 21,7. В результате 8 мес терапии у 44% пациентов отсутствовали или были незначительными проявления офтальморозацеа, у 23% сохранялись умеренные признаки заболевания, у 33% удалось достичь значительного улучшения (OSDI 30,9 ± 19,67); побочных эффектов не выявлено [21].

Группа учёных из США и Канады опубликовала результаты двух идентичных РПКИ, где ивермектин применяли 1 раз в день в течение 12 нед у больных среднетяжёлой и тяжёлой формами ПППР. В обоих исследованиях пациенты (n = 1371) были разделены на две группы: первая (1n, 2n) получала ивермектин, вторая (n) – плацебо: 1n = 451, n = 232; 2n = 459, n = 229. В результате терапии IGA 0 отмечался у 38,4% пациентов, получавших ивермектин, и у 11,6% пациентов из группы плацебо, IGA 1 – у 40,1 и 18,8% соответственно. На 76% уменьшилось количество воспалительных элементов при терапии ивермектином в сравнении с 50% в группе плацебо. В обоих исследованиях пациенты группы ивермектина давали более высокую оценку результатам проведённого лечения: «превосходно» – 69 против 38,6%, «хорошо» – 66,2 против 34,4%. По истечении 12 нед оба исследования были продлены еще на 40 нед. В общей сложности пациенты (n = 1258) были разделены на две группы: 1-я (412 и 428 пациентов) продолжала получать ивермектин, во 2-й (210 и 208 пациентов) был назначен 15% гель азелаиновой кислоты. Через 40 нед IGA ≤ 1 был достигнут в 71,1 и 76% случаев применения ивермектина в первом и втором исследовании соответственно, в группе азелаиновой кислоты – в 59,4 и 57,9% случаев соответственно [22].

A. Taieb и соавт. [23] в исследовании ATTRACT продемонстрировали превосходство ивермектина над метронидазолом, считавшимся ранее «золотым стандартом» в лечении розацеа. В первой части исследования 962 больных среднетяжёлым и тяжёлым ПППР (IGA ≥ 3; 15–70 воспалительных элементов) были разделены на две группы. В 1-й группе (n = 478) назначали крем 1% ивермектина 1 раз в день, во 2-й (n = 484) – крем 0,75% метронидазола 2 раза в день в течение 16 нед. По окончании лечения IGA 0–1 был достигнут у 84,9% пациентов 1-й группы и 75,4% 2-й группы. Полный регресс высыпаний отмечался у 34,9% получавших ивермектин и у 21,7% – метронидазол. Ивермектин оказался не только более эффективным, но и более безопасным препаратом. Так, побочные эффекты, явившиеся причиной отмены лечения, развились в 0,6% случаях использования ивермектина и в 2,1% – метронидазола (покраснение кожи, аллергический дерматит, обострение розацеа, зуд, чувство «жара»). Незначительные местные реакции также чаще встречались в группе метронидазола: стягивание/жжение (15,5 против 11,1%), сухость (12,8 против 10%), зуд (11,4 против 8,8%). Более довольными результатами лечения были пациенты из группы ивермектина, оценившие достигнутый прогресс в состоянии кожного процесса как «превосходный» (52,3 против 37%).

Вторая часть исследования [24] длилась 36 нед и была посвящена изучению долгосрочной эффективности ивермектина. Пациенты, достигшие IGA 0–1 после применения ивермектина (n = 399) и метронидазола (n = 365), совершали контрольные визиты к врачу каждые 4 нед до 36 нед. Безрецидивный период длился гораздо дольше у пациентов, прошедших лечение ивермектином, и в среднем составил 115 дней по сравнению с применявшими метронидазол (85 дней).

S. Gold и соавт. [25] провели многоцентровое РПКИ MOSAIC на базе 26 клиник США и Канады среди 190 больных розацеа средней и тяжёлой степени (IGA 3/4) длительностью более 5 лет c признаками как стойкой рапространённой эритемы (CEA 3/4), так и с папулопустулёзными элементами (от 15 до 70). Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (n = 95) получала комбинированную терапию ивермектином и бримонидином, 2-я группа (n = 95) – плацебо. К 12-й нед терапии полный регресс воспалительных элементов был достигнут у большего количества пациентов 1-й группы, чем у получавших плацебо – 16,3 против 4,2%. Бримонидин и ивермектин имеют своего рода накопительный эффект. Так, в 1-й группе (ивермектин и бримонидин) показатели IGA 0–1 были достигнуты у 28,3% пациентов на 8-й нед лечения сразу же после нанесения геля бримонидина, а на 12-й нед – у 32,7%; через 3 ч после нанесения геля бримонидина разница в достижении IGA 0–1 была ещё более ощутимой: 50% на 8-й нед и 61,2% на 12-й нед комбинированной терапии.

Важно помнить, что для успешного ведения больных розацеа необходим адекватный ежедневный уход за чувствительной кожей с использованием очищающих и увлажняющих косметических средств. С 2019 г. в нашей стране стали доступны специально разработанные дермато-косметические средства линейки Cetaphil® PRO PRO для кожи, склонной к покраснениям (ранее, до 2018 г., линейка называлась Cetaphil® Redness Control): Успокаивающая пенка для умывания Cetaphil® PRO, Успокаивающий дневной крем для лица Cetaphil® PRO (с SPF 30), Ночной увлажняющий восстанавливающий крем Cetaphil® PRO 1 (с церамидами, гиалуроновой кислотой и растительными маслами).

Материал и методы

Под нашим амбулаторным наблюдением в Клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) находились 87 пациентов с установленным диагнозом розацеа, из них 58 женщин (67%) и 29 мужчин (33%) в возрасте от 31 до 68 (средний возраст 45) лет. Давность заболевания составила от 1 до 19 лет.

Сопутствующие заболевания имели 72 (83%) пациента, среди которых встречались гипертоническая болезнь у 48 (67%), ишемическая болезнь сердца у 3 (4%), сахарный диабет у 6 (8%), хронический колит у 3 (4%), хронический гастрит у 57 (79%), хронический панкреатит у 6 (8%), хроничес-кий холецистит у 7 (10%), мигрень у 8 (11%), ревматоидный артрит у 1 (1,5%), аутоиммунный тиреоидит у 4 (5,5%), ожирение 1–2-й степени у 12 (16%), тонзиллит у 3 (4%), аднексит у 4 (5,5%), миома матки у 5 (7%), хронический простатит у 10 (14%).

По данным проведённой оценки кожного статуса ЭТПР был диагностирован у 22 (25%), ПППР – у 65 (75%) пациентов, при этом пациенты с ПППР имели среднюю (n = 55) и тяжёлую (n = 10) степень кожного процесса (IGA ≥ 3). У пациентов с ЭТПР, за исключением одного случая тяжёлого течения, отмечалась средняя степень тяжести (n = 21). В зависимости от степени тяжести и характера клинических проявлений больные ранее получали различные лекарственные препараты, включая системные антибиотики тетрациклинового ряда, изотретиноин в малых дозах (10 мг), а также местные средства (антибиотики, метронидазол, азелаиновую кислоту, ингибиторы кальциневрина).

В связи с недостаточной эффективностью во всех случаях была изменена схема лечения. Так, при ЭТПР 13 (59%) пациентам был назначен гель Мирвазо Дерм (ежедневно утром), 9 (41%) – крем Солантра (утром) и мазь такролимус (вечером). При ПППР 19 (29%) больных получали доксициклин в дозе 0,1–0,2 г 2 раза в день и крем Солантра (вечером), 24 (37%) – миноциклин в дозе 0,05–0,1 г в день и крем Солантра (вечером), 22 (34%) – комбинированную терапию, включавшую антибактериальный препарат (доксициклин или миноциклин), гель Мирвазо Дерм (утром) и крем Солантра (вечером). Кроме того, все больные независимо от степени тяжести процесса ежедневно наносили уходовые средства из линейки Cetaphil PRO для кожи, склонной к покраснениям. Длительность антибактериальной терапии составила в среднем 1,5–2 мес. Местную терапию назначали на больший срок – от 8 мес до 2 лет для геля Мирвазо Дерм от 3 до 10 мес для крема Солантра.

Результаты и обсуждение

В результате лечения ПППР IGA 0 был достигнут у 28 (43%), IGA 1 у 36 (55%) пациентов; при ЭТПР IGA 0 отмечался у 9 (41%), IGA 1 у 11 (50%) пациентов. Одна пациентка прекратила лечение Мирвазо Дерм из-за возобновления более выраженной эритемы лица. Два пациента, получавших крем Солантра, отмечали лёгкое жжение, прекратившееся через 1 нед от начала терапии. Все пациенты оценили состояние своей кожи после лечения как «хорошее» и «отличное» (рис. 1–6)

Рис. 1. Больная М., 47 лет. Розацеа, папулопустулёзный подтип, тяжёлая степень: а – до лечения (IGA = 4); б – после 3 мес комбинированной терапии кремом Солантра® и доксициклином (IGA 0).

Рис. 2. Больная С., 39 лет. Розацеа, папулопустулёзный подтип, тяжёлая степень: а – до лечения (IGA 4); б – после комбинированной терапии: 1,5 мес доксициклина и 5 мес применения крема Солантра® (IGA 0).

Рис. 3. Больная З., 31 год. Розацеа, папулопустулёзный подтип, средняя степень тяжести: а – до лечения (IGA = 3); б – после 4 мес применения крема Солантра® (IGA 0–1).

Рис. 4. Больная Н., 41 год. Розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип, средняя степень тяжести: а – до лечения (IGA 3); б – через 5 мес комбинированной терапии кремом Солантра® и мазью Протопик 0,01% (IGA 0) (фото Смирновой Е.А.).

Рис. 5. Больная Т., 65 лет. Розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип, средняя степень тяжести: а – до лечения (IGA 3); б – после 9 мес монотерапии гелем Мирвазо Дерм® (IGA 1).

Рис. 6. Больной Р., 33 года. Розацеа, папулопустулёзный подтип, тяжёлая степень: а – до лечения (IGA 4); б – после 3 мес комбинированной терапии минолексином по 100 мг/сут и кремом Солантра® (IGA 0).

Спустя 1 год после окончания лечения состояние чистой кожи (IGA 0–1) сохранялось у 87% пациентов с ПППР и 79% пациентов с ЭТПР.

Индивидуальный подход к выбору схемы терапии позволил нам достичь убедительных результатов. Как показал собственный опыт, высокая эффективность крема 1% ивермектина отмечалась не только в виде монотерапии, но и в комбинации с системными антибиотиками или в сочетании с гелем 0,5% бримонидина тартрата. Стоит отметить, что противовоспалительное действие ивермектина оказывает выраженный эффект как на папулы и пустулы, так и на эритему. Нами были получены интересные данные по лечению ЭТПР комбинацией крема Солантра и мази такролимус. Однако обычно назначаемый вечером крем Солантра в данном случае наносили по утрам, а мазь с более жирной основой – вечером. Данная методика сочетанного применения ивермектина и такролимуса при ЭТПР и ПППР была запатентована на нашей кафедре несколько лет назад (RU 2645932). При тяжёлой степени ПППР пациенты в дополнение к наружной терапии получали системные антибиотики – доксициклин или миноциклин. Это сочетание нередко используют и иностранные коллеги. Так, M. Schaller и соавт. [26] сообщают о хороших результатах сочетания низких доз доксициклина и крема ивермектина. В рандомизированном многоцентровом исследовании 3b/4 фазы такая комбинация продемонстрировала быстрый ответ и лучшую удовлетворённость пациентов лечением.

Очень сложной задачей является лечение ЭТПР, и поэтому разрешение эритемы у наших пациентов в результате применения геля бримонидина является, на наш взгляд, большим достижением. Уже долгое время не утихают дискуссии по поводу длительности применения бримонидина. Мы наблюдали пациентку с тяжёлой степенью ЭТПР с крайне выраженной резистентностью к проводимой терапии, у которой удалось достичь состояния «чистой кожи» только ко второму году применения геля бримонидина, при этом никаких побочных эффектов, в том числе системных, не отмечалось. Мы обратили внимание, что при достижении состояния «чистой кожи» (IGA 0) длительность ремиссии, как правило, увеличивается.

Побочные эффекты встречались у наших пациентов крайне редко, и только в одном случае привели к досрочному прекращению лечения при использовании бримонидина. Несмотря на свою высокую эффективность, препарат может вызывать появление возвратной эритемы. В таких ситуациях врачи должны вести профилактические беседы с пациентами и объяснять, что по окончании курса все нежелательные явления полностью регрессируют.

Заключение

На основании полученных данных можно утверждать, что гель Мирвазо Дерм и крем Солантра обладают высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности при лечении розацеа умеренной и тяжёлой степени. Кроме того, эффективно их применение как в виде монотерапии, так и в сочетании друг с другом, с антибактериальными препаратами и ингибиторами кальциневрина, при этом более длительный курс лечения позволяет отсрочить возможное развитие рецидивов розацеа. С появлением геля Мирвазо Дерм и крема Солантра стало возможным быстро и надолго достигать состояния полностью чистой кожи, что позволило этим препаратам занять достойную нишу в терапии розацеа.

×

Об авторах

Ольга Юрьевна Олисова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой

Россия, Москва

Е. М. Анпилогова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9478-5838
Россия, Москва

Список литературы

  1. Олисова О.Ю., Додина М.И., Кушлинский Н.Е. Роль фактора роста сосудистого эндотелия в патогенезе розацеа и его медикаментозная коррекция // Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(1):49-55.
  2. Alexis A., Callender V., Baldwin H., Desai S., Rendon M., Taylor S. Global epidemiology and clinical spectrum of rosacea, highlighting skin of color: Review and clinical practice experience. J Am Acad Dermatol. 2019;80(6):1722-9.e7. doi: 10.1016/j.jaad.2018.08.049.
  3. Two A., Wu W., Gallo R., Hata T. Rosacea: part I. Introduction, categorization, histology, pathogenesis, and risk factors. J Am Acad Dermatol. 2015;72(5):749-58. doi: 10.1016/j.jaad.2014.08.028.
  4. Moran E., Foley R., Powell F. Demodex and rosacea revisited. Clin Dermatol. 2017;35(2):195-200. doi: 10.1016/j.clindermatol.2016.10.014.
  5. Олисова О.Ю., Владимирова Е.В., Бабушкин А.М. Кожа и солнце // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012;15(6):57-62.
  6. Ahn C., Huang W. Rosacea Pathogenesis. Dermatol Clin. 2018;36(2):81-6. doi: 10.1016/j.det.2017.11.001.
  7. Tan J., Steinhoff M., Bewley A., Gieler U. Rosacea: Beyond the Visible. The BMJ Hosted Content. 2018. Available at: http://hosted.bmj.com/rosaceabeyondthevisible. Data accessed: Oct 2020.
  8. Steinhof M., Harper J., Gieler U., Tan J. Beyond the visible: rosaea and psoriasis of the face. The BMJ Hosted Content. 2018. Available at: http://hosted.bmj.com/rosaceabeyondthevisible. Data accessed: Oct 2020.
  9. Webster G., Schaller M., Tan J., Jackson J., Kerrouche N., Schäfer G. Defining treatment success in rosacea as ‘clear’ may provide multiple patient benefits: results of a pooled analysis. J Dermatolog Treat. 2017;28(5):469-74. doi: 10.1080/09546634.2017.1343435.
  10. Asai Y., Tan J., Baibergenova A., Barankin B., Cochrane C., Humphrey S., et al. Canadian clinical practice guidelines for Rosacea. J Cutan Med Surg. 2016;20(5):432-45.
  11. Anzengruber F., Czernielewski J., Conrad C., Feldmeyer L., Yawalkar N., Hausermann P., et al. Swiss S1 guideline for the treatment of rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(11):1775-91.
  12. Schaller M., Almeida L., Bewley A., Cribier B., Dlova N., Kautz G., et al. Rosacea treatment update: recommendations from the global ROSacea Consensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol. 2017;176(2):465-71.
  13. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Клинические рекомендации 2020. Розацеа. Доступно на: https://cnikvi.ru/docs/clinic_recs/klinicheskie-rekomendatsii-2019-2020/. Дата доступа: октябрь 2020.
  14. Bertino B., Blanchet-Réthoré S., Thibaut de Ménonville S., Reynier P., Méhul B., Bogouch A., et al. Brimonidine displays anti-inflammatory properties in the skin through the modulation of the vascular barrier function. Exp Dermatol. 2018;27(12):1378-87. doi: 10.1111/exd.13793.
  15. Fowler J., Jackson M., Moore A., Jarratt M., Jones T., Meadows K., et al. Efficacy and safety of once-daily topical brimonidine tartrate gel 0.5% for the treatment of moder- ate to severe facial erythema of rosacea: results of two randomized, double-blind, and vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2013;12(6):650-6.
  16. Moore A., Kempers S., Murakawa G., Weiss J., Tauscher A., Swinyer L., et al. Long-term safety and efficacy of once-daily topical brimonidine tartrate gel 0.5% for the treatment of moderate to severe facial erythema of rosacea: results of a 1-year open-label study. J Drugs Dermatol. 2014;13(1):56-61.
  17. Del Rosso J. Topical Ivermectin: Data Supporting Dual Modes of Action in Rosacea. J Clin Aesthet Dermatol. 2017;10(9):39-42.
  18. Formiga F., Leblanc R., de Souza Rebouças J., Farias L., de Oliveira R., Pena L. Ivermectin: an award-winning drug with expected antiviral activity against COVID-19. J Control Release. 2020;S0168-3659(20)30580-0. doi: 10.1016/j.jconrel.2020.10.009.
  19. Dall’Oglio F., Lacarrubba F., Luca M., Boscaglia S., Micali G. Clinical and erythema-directed imaging evaluation of papulo-pustular rosacea with topical ivermectin: A 32 weeks duration study. J Dermatol Treat. 2019;30(7):703-7. doi: 10.1080/09546634.2019.1572860.
  20. Trave I., Merlo G., Cozzani E., Parodi A. Real-life experience on effectiveness and tolerability of topical ivermectin in papulopustular rosacea and antiparasitic effect on Demodex mites. Dermatol Ther. 2019;32(6):e13093. doi: 10.1111/dth.13093.
  21. Sobolewska B., Doycheva D., Deuter C., Schaller M., Zierhut M. Efficacy of topical ivermectin for the treatment of cutaneous and ocular rosacea. Ocul Immunol Inflamm. 2020:1-5. doi: 10.1080/09273948.2020.1727531.
  22. Stein L., Kircik L., Fowler J., Tan J., Draelos Z., Fleischer A., et al. Efficacy and safety of ivermectin 1% cream in treatment of papulopustular rosacea: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2014;13(3):316-23.
  23. Taieb A., Ortonne J., Ruzicka T., Roszkiewicz J., Berth-Jones J., Peirone M., Jacovella J. Ivermectin Phase III study group. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0.75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a randomized, investigator-blinded trial. Br J Dermatol. 2015;172(4):1103-10. doi: 10.1111/bjd.13408.
  24. Taieb A., Khemis A., Ruzicka T., Baranska-Rybak W., Berth-Jones J., Schauber J., et al. Ivermectin Phase III Study Group. Maintenance of remission following successful treatment of papulopustular rosacea with ivermectin 1% cream vs. metronidazole 0.75% cream: 36-week extension of the ATTRACT randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(5):829-36.
  25. Gold L., Papp K., Lynde C., Lain E., Gooderham M., Johnson S., Kerrouche N. Treatment of rosacea with concomitant use of topical ivermectin 1% cream and Brimonidine 0.33% gel: a randomized, vehicle-controlled study. J Drugs Dermatol. 2017;16(9):909-16.
  26. Schaller M., Kemény L., Havlickova B., Jackson J., Ambroziak M., Lynde C. et al. A randomized phase 3b/4 study to evaluate concomitant use of topical ivermectin 1% cream and doxycycline 40-mg modified-release capsules, versus topical ivermectin 1% cream and placebo in the treatment of severe rosacea. J Am Acad Dermatol. 2020;82(2):336-43. doi: 10.1016/j.jaad.2019.05.063.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Больная М., 47 лет. Розацеа, папулопустулёзный подтип, тяжёлая степень: а – до лечения (IGA = 4); б – после 3 мес комбинированной терапии кремом Солантра® и доксициклином (IGA 0).

Скачать (331KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Больная С., 39 лет. Розацеа, папулопустулёзный подтип, тяжёлая степень: а – до лечения (IGA 4); б – после комбинированной терапии: 1,5 мес доксициклина и 5 мес применения крема Солантра® (IGA 0).

Скачать (284KB)
Метаданные
4. Рис. 3. Больная З., 31 год. Розацеа, папулопустулёзный подтип, средняя степень тяжести: а – до лечения (IGA = 3); б – после 4 мес применения крема Солантра® (IGA 0–1).

Скачать (289KB)
Метаданные
5. Рис. 4. Больная Н., 41 год. Розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип, средняя степень тяжести: а – до лечения (IGA 3); б – через 5 мес комбинированной терапии кремом Солантра® и мазью Протопик 0,01% (IGA 0) (фото Смирновой Е.А.).

Скачать (241KB)
Метаданные
6. Рис. 5. Больная Т., 65 лет. Розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип, средняя степень тяжести: а – до лечения (IGA 3); б – после 9 мес монотерапии гелем Мирвазо Дерм® (IGA 1).

Скачать (240KB)
Метаданные
7. Рис. 6. Больной Р., 33 года. Розацеа, папулопустулёзный подтип, тяжёлая степень: а – до лечения (IGA 4); б – после 3 мес комбинированной терапии минолексином по 100 мг/сут и кремом Солантра® (IGA 0).

Скачать (402KB)
Метаданные

© ООО "Эко-Вектор", 2020


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 86501 от 11.12.2023 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80653 от 15.03.2021 г.