КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

Полный текст

Локализованная склеродермия - хроническое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей [1]. Дебют дерматоза приходится на возраст от 20 до 40 лет. Исключение составляет линейная форма, которая преимущественно возникает в детском возрасте. Заболеваемость в год составляет от 1,3 до 1,9 на 100 тыс. населения в США и 0,4 случая на 100 тыс. населения в Европе [2]. В Российской федерации заболеваемость склеродермией составляет 3,9 случая на 100 тыс. населения [3]. Заболевают чаще женщины, чем мужчины (2,6 : 1). Восприимчивость к данному заболеванию генетически обусловлена, но относительный фактор риска для остальных членов семьи остаётся низким (менее 5%) [4]. Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез заболевания не вполне изучены. Известно, что в развитии склеродермии играют роль различные факторы: очаги хронической инфекции, нейроэндокринные нарушения, травмы, приём лекарственных средств, психоэмоциональное напряжение и т. д. Однако все они не являются первопричиной заболевания, а лишь участвуют в реализации иммунологических, метаболических, микроциркуляторных нарушений, приводящих к развитию клинических проявлений [1]. В некоторых европейских исследованиях отмечают связь возбудителя Borrelia burgdorferi с очаговой склеродермией. Эта связь обусловлена ассоциацией между IgG и антителами к Borellia burgdorferi в дебюте заболевания, но последующие детальные исследования не подтвердили такой взаимосвязи [5]. Важную роль при формировании фиброза ткани играют нарушения функции эндотелиальных клеток, активация фибробластов, другие аутоиммунные заболевания [6]. Эндотелиальная дисфункция является важным звеном патогенеза склеродермии. Нарушения микроциркуляции представлены вазоспастическими реакциями и поражением микроваскулярных структур по типу облитерирующего эндартериита, интимальной пролиферации гладкомышечных клеток, утолщением стенки и сужением сосудов, микротромбами, а также периваскулярной и тканевой инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами. Именно клетки эндотелия сосудов первыми встречаются с циркулирующими иммунными комплексами [7]. При склеродермии в коже происходит активация лейкоцитов, что играет важную роль в индукции фиброзного ответа. Исследования показывают, что в развитии фиброза ткани определённое значение имеет дисбаланс Th1 и Th2 в сторону повышения Th2. Некоторые исследования отмечают связь между склеродермией и IGF-1 (инсулиноподобным фактором роста), который участвует в регуляции процессов дифференциации и роста [8]. Центральным медиатором фибротических процессов в коже является трансформирующий фактор роста β (TGFβ). Блокада этого фактора может предотвратить образование избыточного фиброзного ответа фибробластами у пациентов со склеродермией [9]. Клинически различают системную и локализованную склеродермию. На основании морфологических и клинических проявлений выделяют следующие формы локализованной склеродермии: бляшечную, линейную, буллёзную, генерализованную, глубокую пансклеротическую склеродермию, идиопатическую атрофодермию, прогрессирующую гемиатрофию лица и склероатрофический лихен. Буллёзная форма склеродермии встречается очень редко и представлена субэпидермальными напряжёнными пузырями в очагах бляшечной склеродермии с последующим их изъязвлением. Часто встречается у женщин в период менопаузы. Развитие буллёзных высыпаний связывают с лимфостазом, возникающим вследствие блокады сосудов плотными коллагеновыми волокнами, а также с трофическими расстройствами [10]. Клиническое наблюдение больной с буллёзной формой склеродермии Пациентка Н., 67 лет, в ноябре 2018 г. поступила в дерматологическое отделение Центра специализированных видов помощи им. В.П. Аваева (г. Тверь) с жалобами на высыпания на коже туловища, сопровождающиеся болезненностью. После осмотра установлен диагноз: склеродермия локализованная, многоочаговая, буллёзная форма, стадия прогрессирования. Анамнез заболевания: болеет более 10 лет, никогда прежде не лечилась. Высыпания появились в складках под молочными железами, далее распространились на кожу туловища, паховых складок, спины. При осмотре: процесс локализуется на коже туловища - в области субмаммарных и паховых складок, крестцовой и подвздошной областях (рис. 1, а, б). Воспалительная реакция острая. Патологический процесс представлен множественными очагами, размером до 15-20 см в диаметре, серовато-жёлтого цвета, с сиреневым венчиком по периферии, в центральной части - атрофия цвета слоновой кости. Кожа в очагах гладкая, блестящая, пушковые волосы отсутствуют. В крестцовой области, на поверхности основного очага, имеются пузырь до 2,5 см в диаметре с серозным содержимым и эрозия неправильных очертаний, с геморрагической коркой в центре (см. рис. 1, б). Под правой маммарной складкой отмечаются эрозии до 0,5 и 1 см в диаметре, правильных, округлых очертаний, на фоне атрофии (см. рис. 1, а). Симптомы Никольского и Асбо-Хансена отрицательны. При обследовании: в клиническом анализе крови - повышение СОЭ до 22 мм/ч, в общем анализе мочи - патологии не выявлено, в биохимическом анализе крови повышение общего холестерина (6,04 ммоль/л). Проведён курс лечения в условиях дерматовенерологического стационара: курс пенициллинотерапии (бициллин - 3 по 1 200 000 ЕД внутримышечно, на курс 8 иньекций), никотиновая кислота; наружно: мазь метилпреднизолона ацепоната на очаги склеродермии, анилиновые красители и 10%-ная метилурациловая мазь на область эрозивных элементов. После проведённого лечения в основном очаге в пояснично-крестцовой области сохраняется незначительный инфильтрат, эрозии полностью заэпителизировались. Остальные очаги обычной консистенции, с рубцовой атрофией в центре, воспалительного венчика по периферии нет. Склероатрофический лихен (САЛ) - медленно развивающееся хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек наружных половых органов неизвестной этиологии с выраженной атрофией [11, 13]. САЛ впервые был представлен медицинскому сообществу ещё в 1887 г. H. Hallopeau, а в 1892 г. - J. Darier (1892) [11]. С этого момента было предложено немалое число названий данного заболевания: склеродермия каплевидная, лишай белый Цумбуша, болезнь белых пятен, лихен плоский атрофический, лихен склеротический атрофический, болезнь Чиллага. В зарубежной литературе САЛ чаще встречается под названием lichen sclerosus [13]. Причины и патогенез САЛ до конца не выяснены. Многие исследователи склоняются к аутоиммунной теории возникновения данного заболевания. На этом основываются наиболее распространённые методы его лечения. Имеются сведения о том, что возникновение САЛ может быть связано с травмами, нарушениями гормонального фона и инфекционными заболеваниями. В некоторых случаях выявляется наследственная предрасположенность. Считается, что САЛ является вариантом локализованной склеродермии, но в некоторых литературных источниках он описывается как атрофическая форма красного плоского лишая [12]. Не исключена и его нозологическая самостоятельность. Встречается у людей преклонных лет. Болеют чаще женщины. Средний возраст начала заболевания: у женщин - 50 лет, у мужчин - 43 года, у детей - 1-13 лет. Клиническая картина характеризуется появлением на коже рассеянных или сгруппированных снежно-белых пятен, которые могут сливаться в бляшки различных размеров и конфигураций (диаметром 0,5-1,5 см), с розовато-сиреневым венчиком, расположенные преимущественно на коже половых органов. Редко в области поражений наблюдаются буллёзные элементы, вокруг которых могут быть типичные очаги ограниченной склеродермии, процесс завершается атрофией [15]. Патоморфология кожи. Начальная стадия: дерматит пограничной зоны с вакуольной дегенерацией дермо-эпидермального соединения и субэпителиальным полосовидным (лихеноидным) лимфоцитарным инфильтратом. Поздняя стадия: атрофия эпидермиса, часто гиперкератоз. Очаговая вакуольная дистрофия дермо-эпидермального соединения. Возможно образование субэпидермального пузыря. Субэпидермально: полосовидная зона гиалинизированной соединительной ткани с телеангиэктазиями и нередко экстравазатами эритроцитов. Диффузный лимфоцитарный инфильтрат в средней части дермы в пределах гомогенизированной зоны [16]. Стандартом лечения САЛ на данный момент является местное применение глюкокортикостероидов. При недостаточной эффективности кортикостероидов используют топические ингибиторы кальциневрина. Однако у большого числа пациентов обе линии терапии САЛ оказываются малоэффективны. В связи с этим встаёт вопрос об использовании альтернативных методов лечения. Течение болезни волнообразное. У девочек возможно самостоятельное выздоровление. У женщин склероатрофический лишай приводит к атрофии вульвы, у мужчин - к фимозу. Из-за опасности плоскоклеточного рака вульвы и полового члена больных осматривают каждые 12 мес. При склероатрофическом лишае экстрагенитальной локализации у взрослых вероятность ремиссии гораздо выше. Клиническое наблюдение локализованной склеродермии Больной М., 44 лет, поступил в дерматовенерологическое отделение Центра специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева (г. Тверь) в связи с высыпаниями на туловище и половом члене, без субъективных ощущений. Из анамнеза заболевания известно, что болен с 2016 г., когда впервые отметил появление высыпаний после укуса неизвестного насекомого в области груди. Высыпания через 1,5 года стали распространяться на другие участки, в том числе на половые органы. За медицинской помощью не обращался, но вследствие возникшего сужения крайней плоти обратился к хирургу по месту жительства, выполнена операция по обрезанию крайней плоти. Несмотря на это, процесс распространился на головку полового члена. При осмотре: патологический процесс локализуется на коже груди и половых органов (рис. 2, а, б). Распространённость очагово-диссеминированная, воспалительная реакция неострая. Патологический процесс на коже груди представлен очагами атрофии цвета слоновой кости с перламутровым оттенком, с чёткими границами и умеренной инфильтрацией. Кожа в очагах поражения легко собирается в складку по типу смятой папиросной бумаги (см. рис. 2, а). На половом члене расположен очаг с инфильтратом, занимающим заднебоковую поверхность головки полового члена, размером 4,0 × 2,0 см, цвета слоновой кости, в центре которого эрозивно-язвенное образование 0,5 см в диаметре, ярко-красного цвета, глубина залегания незначительная, поверхность блестящая, на фоне здоровой кожи (см. рис. 2, б). Результаты проведённого исследования: МРП, РПГА - отрицательные, общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологии. В биохимическом анализе крови: повышение содержания триглицеридов (3,34 ммоль/л), по данным УЗИ органов брюшной полости - гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы, паренхимы печени по типу жирового гепатоза. Терапевт установил диагноз: артериальная гипертензия 2-й степени, риск 2; ожирение 2-й степени. Пациенту проведён курс лечения в условиях дерматовенерологического стационара с последующим амбулаторным лечением: метотрексат 15 мг внутримышечно 10 инъекций, фолиевая кислота, магния сульфат, раствор никотиновой кислоты, витаминов группы В, сопутствующее терапевтическое лечение; наружно: мазь метилпреднизолона ацепонат. На фоне лечения инфильтрация очагов уменьшилась, консистенция стала мягче, эрозивный дефект на головке заэпителизировался полностью. Больного выписали с улучшением на дальнейшее амбулаторное лечение под контролем дерматолога по месту жительства. Данные клинические случаи представляют большой интерес для врачей-дерматологов ввиду редкости описанных форм локализованной склеродермии. Кроме того, интерес публикации заключается в подтверждении того факта, что при возникновении фимоза как осложнения САЛ проведение хирургической операции не останавливает прогрессирование патологического процесса и пациент нуждается в стандартной медикаментозной терапии.

Об авторах

В. В Дубенский

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

170100, г. Тверь, Россия

Елизавета Георгиевна Некрасова

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: nekrasova-7@mail.ru
кандидат мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России, 170100, г. Тверь, Россия 170100, г. Тверь, Россия

Вл. В Дубенский

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

170100, г. Тверь, Россия

О. А Александрова

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

170100, г. Тверь, Россия

Е. С Муравьева

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

170100, г. Тверь, Россия

А. С Иванова

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

170100, г. Тверь, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы