GENERALIZED ARGINIA

Full Text

Окраска кожи человека и ее придатков сильно варьирует как у отдельных субъектов, так и у различных рас и народов. В норме пигментация кожи зависит от количественного соотношения пигментов: меланина, меланоида, каротина, восстановленного и окисленного гемоглобина [1]. Избыточное накопление меланина в эпидермисе и дерме способствует в той или иной степени усиливать окраску кожи, что в клинической практике обозначается как гиперпигментация кожи (ГПК) [2]. Это может быть связано с физиологическими процессами протекающими в организме (например, во время беременности у женщин - хлоазма) или с воздействием на здоровую кожу факторов внешней среды (гиперинсоляция) [3, 4]. Наряду с этим ГПК нередко является отражением серьезных общих патологических состояний обусловленных гормональными нарушениями (надпочечниковая недостаточность) или генетическими дефектами (идиопатический гемохроматоз) [5, 6]. Современные классификации выделяют ограниченные и диффузно распространенные формы ГПК [2, 7, 8]. ГПК нередко связана с неблагоприятным воздействием экзогенных факторов химической природы, таких как токсическое действие лекарственных средств и отложение в коже тяжелых металлов. ГПК, вызываемая лекарственными препаратами, составляет от 10 до 20% случаев. Лекарственные средства, которые могут вызывать ГПК являются: нестероидные противовоспалительные препараты, амиодарон, цитостатики, противомалярийные препараты, тетрациклин, психотропные средства, тяжелые металлы (свинец, ртуть, висмут, золото, серебро и др.) [9]. Системное отложение серебра в различных тканях и органах известно как аргирия [10-12]. Заболевание вызывается длительным применением соединений содержащих серебро: местно в качестве антибактериального средства - ляписный карандаш [10], крем серебра сульфадиазина [13, 14]; внутривенно - нитрат серебра в качестве склерозирующего вещества при варикозной болезни нижних конечностей [15] или внутрь в виде пищевых добавок [16]. Нередко пациенты начинают принимать препараты серебра самостоятельно без конкретных рекомендаций врача [17]. Заболевание с одинаковой частотой встречается как у женщин, так и у мужчин и может манифестировать в любом возрасте. В. Bouts [18] наблюдал девочку 14 лет с генерализованной аргирией, подтвержденной гистологически, которая в течение 3-х лет принимала эндоназально противоаллегические капли неизвестного состава. Обычно аргирия диагностируется в возрасте 50-70 лет [10, 19-21]. Клинически аргирия характеризуется постепенным появлением пепельно-голубоватого окрашивания кожи открытых участков тела (лицо, шея) и ногтевых пластинок фаланг кистей рук [22, 23]. Период с момента начала приема препаратов серебра и до появления первых дерматологических изменений варьирует в среднем от 1 года до 5 лет [24, 25]. Аргирия редкое заболевание. В настоящее время это связано с ограниченным применением препаратов серебра в клинической практике, а также с усовершенствованием технологических процессов в фармакологическом производстве. Статистические данные о частоте регистрации данного заболевания не известны. Приводим собственное клиническое наблюдение случая генерализованной аргирии. Больной К., 61 год, проступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, немотивированную слабость в течение дня, плохой сон. Диагноз при поступлении: хронический панкреатит, обострение. При изучении анамнеза было установлено, что в 1985 г. был эпизод желтухи. Аналогичная симптоматика наблюдалась еще у нескольких сослуживцев. Целенаправленно в этот период противовирусная терапия не проводилась. В 1989 г. после демобилизации из Вооруженных Сил работает и проживает в Новосибирске, в настоящее время пенсионер. С 1990 г. в качестве пищевой добавки стал принимать препарат «Арговит-С», в котором содержание серебра составляет 0,75-0,85 мг/мл, а в 1-й капле содержится 0,03 мг серебра. Пищевую добавку принимал до 2015 г. по 2-3 капли раствора 2 раза в день курсами по 4-6 недель 2-3 раза в год. Прекратил прием по финансовым причинам. Изменение цвета лица пациент стал отмечать с 1992-1993 г. (примерно через 2 года с момента начала приема препарата). Интенсивность ГПК открытых участков кожи постепенно нарастала, но данный косметический дефект больного психологически не травмировал. Профессиональный анамнез: имел длительный контакт с горючесмазочными веществами и ракетным топливом (во время службы в Вооруженных Силах). В настоящее время алкоголем не злоупотребляет, не курит последние 10 лет (однако расчетный индекс курения составил 25,5 пачек/лет). При поступлении состояние средней степени тяжести. Физикальное обследование: телосложение правильное, рост 176 см, масса тела 72 кг, индекс массы тела 23,2 кг/м2. Кожа лица и шеи имеет необычное пепельно-грифельное окрашивание с голубоватым оттенком. Характерно, что окраска губ сливается с цветом кожи лица (рис. 1), а закрытых участков тела (грудная клетка, спина, боковые поверхности тела, ягодицы, верхние и нижние конечности) - телесного цвета. Видимые слизистые темного цвета, склеры инъецированы сосудистой сетью, иктеричны. Отмечается голубоватая окраска ногтевых пластинок кистевых фаланг на обеих руках (рис. 2). Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания, аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту. Периферических отеков нет. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, перистальтика активная. При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность ровная, нижний край закруглен, размер по Курлову: 15 × 10 × 8 см. Селезенка не увеличена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме. Результаты обследования. Общий анализ крови и мочи в пределах нормы. Биохимия крови. АЛТ 0,21 мкмоль/л, АСТ 0,17 мкмоль/л, билирубин общий 31,4 мкмоль/л (норма до 21 мкмоль/л; в ходе лечения его показатели снизились до нормы - 11,5 мкмоль/л), мочевина 5,8 ммоль/л, креатинин 101,2 мкмоль/л, общий белок 64,1 г/л (по окончании курса лечения 67,8 г/л; норма 65-85 г/л), глюкоза крови 6,3 ммоль/л (по окончании курса лечения 5,4 ммоль/л; норма 3,5-5,5 ммоль/л), HbA1c 5,7%, щелочная фосфатаза 53,4 ME/л, альбумин 32,1 г/л (по окончании курса лечения 49 г/л; норма 35-52 г/л), амилаза 44,5 ME/л, гаммаглютамилтранспептидаза 18,7 ME/л, лактатдегидрогеназа 250,9 ME/л, С-реактивный белок 0,71 мг/л, мочевая кислота 289,9 мкмоль/л, общий холестерин 6,7 моль/л (норма 3,3-5,2 ммоль/л), триглицериды 1,82 ммоль/л (норма 0,5-1,7 ммоль/л), протромбиновое время 16 с (норма 11,2 с), протромбиновый индекс 70% (норма 90-105%), фибриноген 1,0 г/л (норма 1,7-3,2 г/л). Скрининговые маркеры гепатита В и С (HBsAg и AT-HCV) отрицательные. Консультация эндокринолога: нарушения углеводного обмена соответствуют критериям прандиальной гипергликемии. Рекомендовано соблюдение диеты и диспансерное наблюдение. Инструментальное обследование. Рентген грудной клетки: хронический бронхит. Электрокардиограмма: возрастные изменения. Эзофагогастродуоденофиброскопия. Варикозное расширение вен нижней трети пищевода 1-й степени; эрозивный гастрит. Ультрасонография органов брюшной полости: гепатоспленомегалия: правая доля 17,1 см (норма до 10,6 см), селезенка 52 см2 (норма до 48 см2); признаки портальной гипертензии: диаметр v. porte 14,6 мм (норма до 13 мм), диаметр v. lienalis 11 мм (норма до 6,2 мм). При согласии больного под местной анестезией проведена биопсия кожи с наружной поверхности правого плеча. Заключение патоморфолога: эпидермис не изменен. В дерме в верхних ее слоях имеются мелкие, одинакового размера расположенные внеклеточно коричневые зерна. Гистологическая картина соответствует аргирии кожи (рис. 3). С учетом клиники и данных обследования установлен диагноз генерализованной аргирии; цирроз печени, криптогенный, класс А по Чайлд-Пью, компенсированный (5 баллов), портальная гипертензия; эрозивный гастрит. Представленное наблюдение предполагает обсудить ряд вопросов по проблеме аргирии. Во-первых, диагноз аргирии обычно распознается по данным физикального обследования (общий осмотр пациента) и анамнестическими сведениями (длительный прием препаратов серебра). Вместе с тем диагноз аргирии нередко вызывает затруднения, что объясняется редкостью данной патологии и недостаточной осведомленностью о ней врачей общей практики. Поэтому гистологическое исследование является одним из кардинальных критериев в установлении диагноза аргирии. Серебро обнаруживается в дерме (преимущественно внеклеточно) в виде нежных маленьких круглых коричневатых частиц одинакового размера. Они расположены диффузно в средней и нижней частях дермы (рис. 3). В эпидермисе и его придатках оно никогда не обнаруживается. Диаметр частиц серебра меньше 1 u. Частицы серебра видны при применении обычных методов окраски. Зернышки серебра наиболее многочисленны в membrana propria, окружающей потовые железы, и в дерме непосредственно под эпидермисом. Кроме того, они могут обнаруживаться в соединительнотканных оболочках волосяных фолликулов и сальных желез, в стенках кровеносных сосудов (особенно в интиме и адвентиции), в мышцах, поднимающих волос, и в нервах. Отличить гистологически аргирию от других форм пигментации нетрудно. Зернышки меланина и гемосидерина крупнее зернышек серебра; они располагаются преимущественно внутриклеточно в хроматофорах и не преломляются в темном поле зрения. При ртутной пигментации ртуть в виде больших грубых зерен откладывается повсеместно в эпидермисе и дерме без предпочтительной локализации в membrana propria потовых желез [26]. Во-вторых, пациенты нередко начинают самостоятельно принимать препараты серебра без рекомендаций врача. В этом отношении, наблюдаемый нами пациент не представляет исключение. Он длительно, на протяжении более 20 лет принимал препарат «Арговит-С», получив о нем информацию из рекламной продукции. Аналогичное наблюдение представили D. Brandt и соавт. [17], наблюдавшие пациента с генерализованной аргирией, принимавшего раствор коллоидного серебра кустарного приготовления. Мы считаем, что самостоятельное решение пациентов принимать лекарственные препараты без предварительной рекомендации врача крайне опасно. Ранее мы представили сообщение о синдроме Лайелла, спровоцированный приемом биологически активной добавки [27]. В-третьих, у пациента наблюдалась коморбидная патология органов пищеварения: цирроз печени, эрозивный гастрит. В этом отношении наиболее важное значение имеет цирроз печени. Его этиологическую причину на момент обследования больного установить не удалось и поэтому трактовали его как криптогенный. Клинических признаков алкогольной болезни печени, а также биохимических маркеров хронической этаноловой интоксикации не обнаружено. Вирусологическое обследование не выявило вирусной гепатотропной инфекции, а эпидемиологический анамнез свидетельствовал о перенесенном в прошлом вирусного гепатита А, который не вызывает хронических поражений печени. Вместе с тем констатация признаков портальной гипертензии свидетельствует о серьезных расстройствах функции печени. При этом как следствие нарушается ее дезинтоксикационная функция, что ведет к увеличению периода полувыведения лекарственных средств. Не исключено, что на этом фоне выведение «Арговита-С» тоже удлинялось, что могло способствовать накоплению и отложению серебра в тканях и органах. Представленное наблюдение расширяет наше представление об аргирии в том плане, что данное заболевание может длительно протекать у пациентов, не вызывая при этом нарушения их качества жизни. Однако имеются сведения, что избыточное накопление серебра в тканях и органах может способствовать формированию жировой инфильтрации печени, которая является морфологическим критерием неалкогольной жировой болезни печени [19]. Вместе с тем доказано, что при неалкогольной жировой болезни печени может индуцироваться активность процессов фиброгенеза и формировать цирроз печени [6, 28, 29]. Поэтому мы считаем, что аргирия это не только ятрогенная причина ГПК и косметический дефект. Аргирия - это серьезный фактор риска для манифестации и прогрессирования заболеваний внутренних органов, что требует обязательного комплексного обследования таких больных.

About the authors

Alexander B. Krivosheev

Novosibirsk State Medical Universaty

Email: krivosheev-ab@narod.ru
MD, PhD, DSc., professor of the Departament faculty therapy of Novosibirsk State Medical Universaty. Novosibirsk, 630091, Russian Federation Novosibirsk, 630091, Russian Federation

L. A Khvan

City Clinical Hospital №1

Novosibirsk, 630047, Russian Federation

D. N Bobokhidze

City Clinical Hospital №1

Novosibirsk, 630047, Russian Federation

I. A Krivosheeva

City Clinical Hospital №1

Novosibirsk, 630047, Russian Federation

D. V Morozov

City Clinical Hospital №1

Novosibirsk, 630047, Russian Federation

V. A Artyushin

City Clinical Hospital №1

Novosibirsk, 630047, Russian Federation

References

Supplementary files