ERYTHRODERMA AND ANTITUBERCULOUS THERAPY: CLINICAL CASE
- Authors: Zaslavsky D.V.1, Yakushenko S.S2, Koroleva M.A3, Chuprov I.N4, Sidikov A.A1
-
Affiliations:
- St.Petersburg State Pediatric Medical University
- Lipetsk Regional Skin and Venereal Diseases clinic
- Lipetsk Regional Antitubercular Clinic
- North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov
- Issue: Vol 20, No 6 (2017)
- Pages: 342-346
- Section: Articles
- URL: https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/37270
- DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-6-342-346
- ID: 37270
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Эритродермия - поражение кожи, основными клиническими симптомами которого являются диффузное покраснение, отечность и шелушение всего или почти всего кожного покрова [1]. Эритродермии представляют собой одну из наиболее сложных проблем дерматологии. Прежде всего, это объясняется многообразием причин, неясностью патогенеза, достаточно однообразной клинической картиной, склонностью многих форм эритродермии к длительному и тяжелому течению и резистентностью к терапии. В начале XX века Луи Ан Жан Брок предложил разделять эритродермии на первичные и вторичные. В отдельную группу он выделил эритродермии при злокачественных заболеваниях кроветворных органов [1]. Первичные эритродермии возникают на изначально неизмененной коже, тогда как вторичные - на фоне предшествующих воспалительных дерматозов (псориаза, экземы и др.) [2]. Причины первичных эритродермии выявить в большинстве случаев не удаётся. У 10-15% больных эритродермия обусловлена приемом медикаментов и продуктов питания [2-4]. Медикаменты, участвующие в развитии эритродермии Аллопуринол [4, 5], амиодорон [6], аспирин [7], антималярийные препараты [5, 8], бупропион [8], гентамицин [9], дапсон [10], дилтиазем [11], доксициклин [12], изониазид [13], изосорбид изонитрат [5], индинавир [14], капторил [15], карбамазепин [16], карбплатин [17], клодронат [18], клофазимин [19], кодеин [20], литий [21], мышьяк [22], миноциклин [6], неомицин [6], нифедипин [22], омепразол [23], пенициллин [20], плаквенил [24], практолол [6], препараты золота [6, 25], псевдоэфедрин [26], ранитидин [5], ретиноиды [27], рифампицин [28], стрептомицин [29], тербуталин [5], тетрахлорэтилен [20], талидомид [6, 30], тиазид [6], триметоприм [6], ингибиторы фактора некроза опухоли альфа [31], флуиндион [32], флюуруцил [7], фенилбутазон [27], фенитоин [33], хлорпромазин [6], хлопропамидин [7], циметидин [34], цисплатин [35], эфедрин [36], эпопростенол [37], этумин [16], эритропоэтин [38]. В зарубежной литературе также описаны случаи эритродермии после приема противотуберкулезной терапии [39-41]. Интересным является и наш клинический случай эритродермии, индуцированной приемом четырех компонентов противотуберкулезной терапии через 5 мес после начало терапии. Приводим случай клинического наблюдения больной эритродермией В реанимационное отделение Липецкой областной клинической больницы по скорой помощи была доставлена больная К., 60 лет с генерализованным поражением всего кожного покрова и ознобом. Из анамнеза известно, что она находилась на лечении у врача-фтизиатра в ГУЗ «Липецкий областной противотуберкулезный диспансер» с диагнозом туберкулеза легких и в течение 5 мес получала противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этамбутол и пирозинамид). Больная К. отмечает, что лекарственные препараты принимала непрерывно в соответствии с указаниями врача. Противотуберкулезная терапия была назначена по следующей схеме изониазид 150 мг, рифампицин 450 мг, этамбутол 400 мг, пиразинамид 1000 мг (все препараты были назначены 3 раза в неделю). В начале противотуберкулезной терапии показатели биохимических анализов: общий билирубин 0,6 мкмоль/л, прямой билирубин 0,4 мкмоль/л, общий белок 5,9 г/л, альбумин 3,9 г/л (норма 3,5-5,5 г/л), щелочная фосфатаза 24 ЕД/л, ЛДГ 120 ЕД/л (норма 85-450 ЕД/л), мочевая кислота 7 мкмоль/л (норма 3,9-8,9 мкмоль/л), кальций 9,4 ммоль/л (9-11 ммоль/л), неорганический фосфор 4,5 ммоль/л (норма 2,5-4,5 ммоль/л) были в пределах нормы. Из хронических заболеваний также отмечает сахарный диабет 2-го типа. Венерические заболевания, гепатит, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузии и операции не проводились. Самостоятельно не лечилась. Начало заболевания пациентка ни с чем не связывает. На фоне полного здоровья отметила появление зуда и красных пятен в области туловища. В течение нескольких дней процесс принял быстрых характер и распространился за несколько дней на весь кожный покров. В день поступления была проведена диагностическая биопсия кожи, полный спектр клинических и биохимических анализов крови и электролитов. Объективно при поступлении: общее состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 38,8оС; озноб. Телосложение правильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Легочное дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, не вздут, не увеличен; край печени плотно-эластичной консистенции, безболезненный, ровный, слегка выступает из-под края реберной дуги; селезенка не пальпируется; пальпация в области почек безболезненная; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Увеличены подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы, безболезненные, подвижные и не спаяны с окружающими тканями. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание в норме. Локальный статус: процесс поражения кожи носит универсальный характер и представлен инфильтрацией, эритемой, крупнопластинчатым шелушением всего кожного покрова (рис. 1, а, б). Гистологически - в присланном материале участок кожи, покрытый многослойным плоским ороговевающим эпителием. В эпидермисе отмечается ортокератоз, паракератоз, равномерный акантоз, апоптоз клеток шиповатого слоя, вакуольная дистрофия всех слоев эпидермиса. В сосочковом слое дермы наблюдается периваскулярный инфильтрат преимущественно из лимфоцитов (рис. 2). В клиническом анализе крови: гемоглобин 11,7 г/л, лейкоциты 8,2 (норма 4-10) × 109/л, эозинофилия 13%, нейтрофилы 67%, лимфоциты 10%, моноциты 1%, тромбоциты 262 (норма 150-400) × 109/л; СОЭ 60 мм/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин 6 (норма 0,5-1,6) мкмоль/л, общий билирубин 1,2 (норма 0,1-1,3) мкмоль/л, прямой билирубин 0,7 (норма 0-0,5) мкмоль/л, общий белок 5,7 (норма 6-8,4) г/л, альбумин 3,5 (норма 3,5-5,5) г/л, кальций (Сa2+) 5,1 (норма 9-11) ммоль/л, щелочная фосфатаза 24 (норма 35-150) ЕД/л. При УЗИ брюшной полости увеличения забрюшинных лимфатических узлов и гепатоспленомегалии не отмечено. На основании анамнеза, клинической картины и гистологического исследования был установлен диагноз эритродермии (эксфолиативный дерматит, L.26) и назначена терапия (реамберин 400 мл 10 инъекций в/в капельно; тиосульфат натрия 30% 10 инъекций в/в капельно; преднизолон 120 мг в/в капельно с постепенным снижением дозы, 10 инъекций; аспаркам по 1 табл. 2 раза в сутки per os, ранитидин по 1 табл. 2 раза в сутки per os, наружные эмоленты). Препараты противотуберкулезной терапии были отменены. По истечении 3-го дня госпитализации в реанимационное отделение больную перевели в отделение пульмонологии с улучшением соматического состояния и началом разрешение кожного процесса. Через 2 нед госпитализации общее состояние значительно улучшилось. Кожа очистилась от высыпаний, инфильтрация уменьшилась, ощущение зуда стало появляться эпизодически, очаги гиперкератоза в области ладоней и подошв уменьшились (см. рис. 1, в, г). Больную выписали на 20-й день госпитализации с полным клиническим улучшением и рекомендацией наблюдения у врача фтизиатра по основному заболеванию. При выписке показатели анализа крови и электролиты нормализовались. Обсуждение Эритродермии представляют собой одну из наиболее сложных проблем дерматологии. Прежде всего, это объясняется многообразием причин, неясностью патогенеза, достаточно однообразной клинической картиной, склонностью многих форм эритродермии к длительному и тяжелому течению и резистентностью к терапии [1]. Патогенез эритродермии остается малоизученным, поскольку отсутствуют четкие представления о механизмах их развития, как и ответ на вопрос: «каким образом столь разные этиологические факторы могут вызывать одинаковую реакцию кожи в виде эритродермии?». При гистологическом исследовании биоптатов кожи у больных вторичными эритродермиями также обнаружены признаки аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа [42]. О патогенетическом сходстве эритродермий свидетельствует работа [43], показавшая приблизительно одинаковое повышение концентрации молекул адгезии (молекул межклеточной и сосудистой адгезии первого типа и Е-селектина) у пациентов с эритродермией разной природы [43]. Патогенез эритродермий, несмотря на многообразие вызывающих их причин, во многом сходен и напоминает реакцию «трансплантат против хозяина» [44]. Лекарственными препаратами 1-й линии терапии для больных активной формой туберкулеза легких являются изониазид, рифампицин, этамбутол и пирозинамид [39-41, 45]. В литературе описаны случаи возникновения эритродермии на один из компонентов противотуберкулезных препаратов. M. Rosin и соавт. [13] описали больного эритродермией, индуцированной приемом изониазида. Также описаны случаи эритродермии, возникшие от рифампицина, этамбутола и пирозинамида [39-41]. В ряде случаев реакция на пирозинамид была по типу токсидермии и проявлялась пятнисто-папулезными высыпаниями, многоформной экссудативной эритемой и DRESS-синдромом [46-49]. В процентном соотношении побочные эффекты на препараты 1-й линии антитуберкулезной терапии зафиксированы следующим образом: принозинамид 2,38%, стрептомицин 1,45%, этамбутол 1,44%, рифампицин 1,23%, изониазид 0,98%) [40]. R. Dua и соавт. [41] также сообщили о возникновении эритродермии на все четыре компонента противотуберкулезной терапии. Интересным является, то, что эритродермия возникает во всех описанных в литературе случаях через 4 и более недели от начала терапии. Можно не согласиться с авторами, рассматривающие эритродермии как тяжелую форму кожной реакции на прием лекарственных препаратов, так как при последнем, поражение кожи проявляется по типу токсидермии и возникает от нескольких часов до нескольких дней после начало терапии. Наблюдаемый нами, и другие случаи эритродермии, вызванные, приемом лекарственных препаратов показывают, что эритродермия не возникает вследствие гиперчувствительной реакции организма, а речь идет, вероятно, о реакции «трансплантат против хозяина». При последнем состоянии у больных после трансплантации аллогенных органов на +100-й день возникают изменения на коже по типу лихеноидной реакции или склеродермия подобных высыпаний. Описанные изменения появляются вследствие назначения цитостатической терапии, чтобы избежать отторжения трансплантата. В нашем клиническом случае эритродермия возникла через 5 мес от начала терапии, что является исключением из правил. Возможно, это может быть связано с кумулятивным эффектом применения нескольких препаратов. Другая вероятная гипотеза может подсказывать об участии и/или дефекта генов коннексинов (межклеточных щелевидных контактов), и/или генетической предрасположенностью организма к развитию эритродермии. Эритродермия - один из простейших диагнозов в дерматологии, однако самое тяжелое и угрожающее жизни заболевание c высокой летальностью. Основной принцип изучения эритродермии должен направляться не только на обнаружения антигенов, но и на изучение дефекта генов межклеточных щелевидных контактов. Остается открытым вопрос, дефект какого гена способствует развитие эритродермии, индуцированной приемом лекарственных препаратов. Последнее вероятно даст ответ в каких случаях при приеме того или иного лекарства, в частности противотуберкулезных препаратов может возникнуть эритродермия. Вместе с тем, ранее обнаружения антигена и назначения специфической терапии является залогом успеха и выздоровления больных эритродермией.About the authors
Denis V. Zaslavsky
St.Petersburg State Pediatric Medical UniversityMD, PhD, DSc, St.Petersburg State Pediatric Medical Univercity, St.Petersburg, 194100, Russian Federation St.Petersburg, 194100, Russian Federation
S. S Yakushenko
Lipetsk Regional Skin and Venereal Diseases clinicLipetsk, 398000, Russian Federation
M. A Koroleva
Lipetsk Regional Antitubercular ClinicLipetsk, 398035, Russian Federation
I. N Chuprov
North-Western State Medical University n.a. I.I. MechnikovSt.Petersburg, 191015, Russian Federation
A. A Sidikov
St.Petersburg State Pediatric Medical UniversitySt.Petersburg, 194100, Russian Federation
References
- Заславский Д.В., Раводин Р.А., Татарская О.Б., Сыдиков А.А., Хведелидзе М. Г. Эритродермия: современные вопросы диагностики и лечения. Педиатр. 2014; 1: 97-103.
- Голдсмит Л.А., Кац С.И., Джилкрест Б.А., Паллер Э.С., Леффель Д.Дж., Вольф К. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Пер. с англ. 2-е изд. В 3 т. М.: БИНОМ: Из-во Панфилова; 2015. т. 1.
- Burns T., Breathnach S., Cox N., Griffiths Ch. Rook’s textbook of dermatology. 8 ed. Oxford: Willey-Blackwell; 2010: 4432-3
- Олисова О.Ю., Теплюк Н.П., Плиева Л.Р., Ломоносов К.М. Эритродермическая форма болезни Девержи. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014; 17(1): 18-20
- King L.E., Dufresne R.G., Lovett G.L., Rosin M.A. Erythroderma: review of 82 cases. South. Med. J. 1986; 79(10): 1210-5.
- Hasan T., Jansen C.T. Erythroderma: A follow-up of fifty cases. J. Am. Acad. Dermatol. 1983; 8(6): 836-40.
- Freedberg I.M. Exfoliative dermatitis. In: Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolff K., Austen K.F., Goldsmith L.A., Katz S.I., Fitzpatrick T.B., eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 1999: 534-5.
- Cox N.H., Gordon P.M., Dodd H. Generalized pustular and erythrodermic psoriasis associated with bupropion treatment. Br. J. Dermatol. 2002; 146(6): 1061-3.
- Guin J.D., Philips D. Erythroderma from systemic contact dermatitis: a complications of systemic gentamicin in a patients with contact allergy to neomycin. Cutis. 1989; 43(6): 564-7.
- Patki A.H., Menta J.M. Dapsone - induced erythroderma with Beau’s lines. Lepr. Rev. 1989; 60(4): 274-7.
- Wittal R.A., Ficher G.O., Georgouras K.E., Baird P.J. Skin reactions to diltiazem. Austral. J. Dermatol. 1992; 33(1): 11-8.
- Batinac T., Zamolo G., Jonjic N., Gruber F., Nacinovic A., Seili-Bekafigo I., et al. Angioimmunobalstic lymphadenopathy with dysproteinemia following doxycycline administration. Tumori. 2003; 89(1): 91-5.
- Rosin M.A., King L.E.Jr. Isoniazid-induced exfoliative dermatitis. South. Med. J. 1982; 75(1): 81.
- Rietsema W.J. Fever, erythroderma, abdominal pain, and renal failure following initiation of indinavir therapy. Clin. Infect. Dis. 1997; 25(5): 1268-9.
- Sigurdsson V., Steegmans H.A., Vloten W.A. The incidence of erythroderma: A survey among all dermatologists in The Netherlands. J. Am. Acad. Dermatol. 2001; 45(5): 675-8.
- Botella-Estrada R., Sammartin O., Oliver V., Febrer I., Aliaga A. Ertyhroderma: a clinicopathologic study of 56 cases. Arch. Dermatol. 1994; 130(12): 1503-7.
- Polyzos A., Tsavaris N., Kosmas C., Arnaouti T., Kalahanis N., Tsigris C., et al. Hypersensitivity reactions to carboplatin administration are common but not always severe: a 10-years experience. Oncology. 2001; 61(2): 129-33.
- Pajus I., Lestang P., Liote F., Dryll A. Erythroderma after clodronate treatment. BMJ. 1993; 307(6902): 484.
- Pavithran K. Exfoliative dermatitis after clofazimine. Int. J. Lepr. Other Mycobact. Dis. 1985; 53(4): 645-6.
- Nicolis G.D., Helwig E.B. Exfoliative dermatitis: a clinico-pathologic study of 135 cases. Arch. Dermatol. 1973; 108(6): 788-97.
- Kuhnley E.J., Granoff A.L. Exfoliative dermatitis during lithium treatment. Am. J. Psychiatry. 1979; 136(10): 1340-1.
- Reynolds N.J., Jones S.K., Crossley K., Harman R.R. Exfoliative dermatitisdue to nifedipine. Br. J. Dermatol.1989; 121(3): 401-4.
- Rebuck J.A., Rybak M.J., Ramos D.P., Weingarten C.M. Omeprazole-induced exfoliative dermatitis. Pharmacotherapy. 1998; 18(4): 877-9.
- Slagel G.A., James W.D. Plaquenil-induced erythroderma. J. Am. Acad. Dermatol. 1985; 12(5): 857-62.
- Sigurdsson V., Toonstra J., Hezemans-Boer M., van Vloten W.A. Erythroderma: a clinical and follow-up study of 102 patients, with special emphasis on survival. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35(1): 53-7.
- Gonzalo-Garijo M.A., Perez-Calderon R., de Argila D., Rodriguez-Nevado I. Erythroderma to pseudoephedrine in a patients with contact allergy to phenylephrine. Allergol. Immunopathol. 2002; 30(4): 239-42.
- Wantzin G.L., Thomsen K. A new cutaneous side effects of isotretinoin. J. Am. Acad. Dermatol. 1985; 13(4): 665.
- Goldin H.M., Schweitzer W.J., Bronson D.M. Rifampin and exfoliative dermatitis. Ann. Internal. Med. 1987; 107(5): 789.
- Sehgal V.N., Srivastava G. Exfoliative dermatitis. A prospective study of 80 patients. Dermatologica. 1986; 173(6): 278-84.
- Hall V.C., El-Azhary R.A., Bouwhuis S., Rajkumar S.V. Dermatologic side effects of thalidomide in patients with multiple myeloma. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 48(4): 548-52.
- Asnis L.A., Gaspari A.A. Cutaneous reactions to recombinant cytokine therapy. J. Am. Acad. Dermatol. 1995; 33(3): 393-410.
- Sparsa A., Bedane C., Benazahary H., De Vencay P., Gauthier M.L., Le Brun V., et al. Drug-induced hypersentivity syndrome due to fluindione. Ann. Dermatol. Venereol. 2001; 128(1): 1014-8.
- D’Incan M., Souteyrand P., Bignon Y.J., Fonck Y., Roger H. Hydantoin-induced cutaneous pseudolymphoma with clinical, pathologic, and immunologic aspects of Sezary syndrome. Arch. Dermatol. 1992; 128(10): 1371-4.
- Yantis P.L., Bridges M.E., Pittman F.E. Cimetidine-induced exfoliative dermatitis. Dig. Dis. Sci. 1980; 25(1): 73-4.
- Lee T.C., Hook C.C., Long H.J. Severe exfoliative dermatitis associated with hand ischemia during cisplatin therapy. Mayo Clin. Proc. 1994; 69(1): 80-2.
- Catlin D.H., Sekera M., Adelman Dc. Erythroderma associated with ingestion of an herbal product. West. J. Med. 1993; 159(4): 491-3.
- Ahearn G.S., Selim M.A., Tapson V.F. Severe erythroderma as a complications of continuous epoprestenol therapy. Chest. 2002; 122(1): 378-80.
- Cuxart M., Just M., Sans R. Generalized exfoliative dermatitis caused by erythropoietin. Med. Clin. 2000; 115(4): 158.
- Miranda M.F., Rege V.L., Coelho V.E. Exfoliative dermatitis due to ethambutol. Indian J. Tuberculosis. 1996; 43(1): 103-4.
- Tan W.C., Ong C.K., Kang S.C., Razak M.A. Two years a review of cutaneous adverse drug reaction from first line anti-tuberculous drugs. Med. J. Malaysia. 2007; 62(2): 143-6.
- Dua R., Sindhwani G., Rawat J. Exfoliative dermatitis to all four first line oral anti-tubercular drugs. Indian J. Tuberc. 2010; 57(1): 53-6.
- Родин Ю.А. Гистологическая реакция замедленного типа при вторичных эритродермиях. Вестник дерматологии и венерологии. 1969; 8: 16-9
- Sigurdsson V., de Vries I.J., Toonstra J., Bihari I.C., Thepen T., Bruijnzeel-Koomen C.A., et al. Expression of VCAM-1, ICAM-1, E-selectin, and P-selectin on endothelium in situ in patients with erythroderma, mycosis fungoides and atopic dermatitis. J. Cutan. Pathol. 2000; 27(9): 436-40
- Родионов А.Н. Эритродермическая лимфома кожи. Л.: ВМедЛ; 1989
- Chan Y.C., Yosipovitch G. Erythroderma: an unusual presentation of pulmonary tuberculosis. Br. J. Dermatol. 2003; 148(2): 346-8.
- Kishore P.V., Palaian S., Prabhu S., Prabhu M., Mishra P. Drug induced maculopapular rash with the commonly used first line antitubercular drug, pyrazinamide. Inter. J. Dermatol. 2007; 5(1): 42-4.
- Khayyam K.U., Imam F., Sharma M., Pillai K.K., Behera D. Pyrazinamide-induced maculopapular rash. Indian J. Dermatol. 2010; 55(4): 384-6.
- Perdu D., Lavaud F., Prґevost A., Deschamps F., Cambie M.P., Bongrain E., et al. Erythema multiforme due to pyrazinamide. Allergy.1996; 51(5): 340-2.
- Naziha K., Maha B.S., Dorsaf M., Mohsen H. DRESS syndrome caused by pyrazinamide. Egyptian Dermatol. Online J. 2010; 6(2): 9-12.