Ошибки в диагностике акантолитической пузырчатки

Аннотация

Описано клиническое наблюдение акантолитической вульгарной пузырчатки у мужчины 65 лет. Ошибочно у пациента был диагностирован рак губы, проведена резекция нижней губы. Авторы обращают внимание на ошибки, допускаемые врачами разных специальностей в диагностике и лечении акантолитической пузырчатки.

Полный текст

Акантолитическая пузырчатка (АП) - тяжелое заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей вследствие акантолиза. В структуре кожной патологии, по мнению разных авторов [1-4], дерматоз составляет от 0,7-1 до 10%. Как правило, дебют АП наблюдается в возрасте 40-60 лет, хотя возможно ее развитие и в возрасте 18-25 лет; дети и подростки болеют АП чрезвычайно редко [2, 5]. В 50-70% случаев начало заболевания характеризуется поражением слизистой полости рта с образованием быстро вскрывающихся пузырей и образующихся на их месте болезненных эрозий ярко-красного цвета на красной кайме губ, в преддверии рта, на языке, нёбе, в зеве [6]. Иногда возможно изолированное поражение слизистой полости рта, которое существует в течение нескольких месяцев. Затем примерно через 3-4 мес появляются пузыри на коже преимущественно груди и спины, постепенно распространяясь по всему кожному покрову. Диагностика АП основывается не только на клинической картине, обязательны цитологическое (обнаружение акантолитических клеток) и гистологическое исследование (интраэпидермальное расположение пузырей) [3]. Также используют метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявлять отложения иммуноглобулинов класса G и нередко компонентов комплемента С3 в области межклеточных контактов шиповатого слоя эпидермиса, и серологические реакции (непрямая иммунофлюоресценция или иммуноферментный анализ), позволяющие выявлять иммуноглобулин G антитела [3, 6]. В настоящее время появляются новые высокоинформативные методы диагностики буллезных дерматозов, в частности в случае АП - иммуноблот, определяющий иммуноглобулин G, антитела к протеину 130 кД или к протеинам 130 и 160 кД [6]. Несмотря на имеющиеся четкие критерии диагностики АП, иногда врачи допускают диагностические ошибки, порой приводящие к ошибкам тактическим, особенно при нетипичной локализации АП. Принимают АП за онкопатологию [7] и предлагают или проводят радикальное лечение, и только с появ- лением пузырей в типичных для АП местах пациента направляют к дерматологу. Приводим клинический случай ошибочной диагностики рака губы и оперативного лечения больного акантолитической пузырчаткой. Больной Щ., 65 лет, пенсионер обратился к дерматовенерологу с жалобами на высыпания в полости рта, на красной кайме губ, верхней части груди, которые появились около 2 мес назад. Клинически был поставлен диагноз плоскоклеточного рака кожи. Больного направили на консультацию к онкологу. Диагноз плоскоклеточного рака кожи онколог установил без гистологического исследования, после чего провели иссечение эрозий красной каймы нижней губы и на коже груди. В течение последующих 4 мес постепенно стали появляться пузыри на коже туловища, преимущественно в себорейных зонах, в полости рта, которые быстро вскрывались с формированием увеличивающихся в размерах эрозий, с отсутствием эпителизации. Дерматолог по месту жительства предположил диагноз акантолитической пузырчатки, который также не был подтвержден ни цитологическим, ни гистологическим методом. Для лечения был назначен преднизолон 40 мг, который больной принимал в течение 1 нед, без эффекта от проводимого лечения. В связи с этим больного направили на консультацию на кафедру дерматовенерологии Волгоградского государственного медицинского университета, где больному установили диагноз акантолитической пузырчатки, вульгарной формы, который был подтвержден цитологическим и гистологическим методами. Больного госпитализировали в кожно-венерологическое отделение ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница №1. При поступлении общее состояние удовлетворительное; дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в 1 мин. Артериальное давление 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Кожный процесс распространенный, локализуется на коже туловища в области груди, спины, волосистой части головы, в полости рта, на красной кайме губ. Дерматоз представлен единичными дряблыми пузырями, многочисленными эрозиями, разного размера, максимально до 5-7 см на коже верхней части груди. Определяется положительный краевой симптом Никольского. В полости рта на слизистой щек, нёба, в преддверии рта, красной кайме губ имеются множественные эрозии. В области верхней части груди и нижней губы - послеоперационный рубец, деформация нижней губы (рис. 1, а, б). Проведено обследование. Общий анализ крови: гемоглобин 156 г/л, эритроциты 5,1 . 1012/л, тромбоциты 246 . 109/л, лейкоциты 6,9 . 109/л; СОЭ 7 мм/ч. Анализ крови на наличие сифилиса методом ИФА отрицательный. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,7 ммоль/л, холестерин 6,3 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок 0,01, эритроциты не обнаружены, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Цитологическое исследование: на фоне лейкоцитоза, клеток плоского эпителия обнаружены акантолитические клетки. Гистологическое исследование: в эпидермисе множественные интраэпи- дермальные полости на фоне умеренной атрофии эпидермиса со сглаживанием эпидермальных гребешков, обнаружены акантолитические клетки (рис. 2). УЗИ органов брюшной полости: незначительное повышение эхогенности печени и поджелудочной железы. В остальном без особенностей. На ЭКГ: синусовая тахикардия; дистрофические изменения в миокарде; единичная желудочковая экстрасистола. При рентгенографии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит. На консультации терапевта установлены диагнозы хронического гастрита в фазе неполной ремиссии; дис- кинезии желчевыводящих путей; синдрома раздраженной кишки; ишемической болезни сердца, аритмической формы Н1. Проведено лечение: преднизолон в начальной суточной дозе 120 мг (24 таблетки) с постепенным снижением суточной дозы сначала на 20 мг, затем на 10 и 2,5 мг, затем на % таблетки в 2 дня в течение 2 мес до 6,5 таблеток преднизолона (32,5 мг), далее суточную дозу преднизолона снижали по % таблетки в 5-7 дней до 3 таблеток (15 мг) - поддерживающей дозы. Аспаркам 2 таблетки 3 раза в день, омепразол 10 мг в 22 ч, пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в день в/м 24 дня, витамин В6 по 1 мг в/м 20 инъекций, капотен / таблетки 2 раза в день Рис. 2. Патоморфологическая картина биоптата больного Щ. В эпидермисе множественные интраэпидермальные полости на фоне умеренной атрофии эпидермиса со сглаживанием эпидермальных гребешков, обнаружены акантолитические клетки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 90. Рис. 1. Больной Щ. Диагноз: акантолитическая вульгарная пузырчатка. а - эрозии неправильной формы, покрытые корками в области груди; б - эрозии в области нижней губы на месте послеоперационного рубца. при повышении артериального давления; местно: метиленовый синий, облепиховое масло. На фоне проводимого лечения отмечена полная эпителизация эрозий с образованием вторичных сосудисто-пигментных пятен. На красной кайме губ и верхней части груди, на местах иссечений, на сформированных рубцах сохранялись эрозии, без признаков эпителизации. В дальнейшем через 1 мес после стационарного лечения произошла полная эпителизация эрозий. Таким образом, в представленном нами наблюдении в начале заболевания и дерматолог, и онколог допустили диагностические и тактические ошибки. Так, не проведено полное обследование для уточнения диагноза, включающего цитологическое и гистологическое, при этом онколог ошибочно назначил оперативное лечение (удаление эрозий), которое возможно и спровоцировало дальнейшее прогрессирование заболевания, после чего дерматолог без уточнения диагноза назначил неадекватно, низкую дозу глюкокортикостероидов, что в дальнейшем потребовало назначения более высокой дозы пред- низолона. В заключении хотелось бы обобщить наиболее часто допускаемые врачами ошибки при диагностике и лечении акантолитической пузырчатки. При диагностике акантолитической пузырчатки: • врачи-стоматологи длительно наблюдают пациентов с дебютом АП на слизистой оболочке полости рта, при этом эрозии в полости рта они расценивают как проявления красного плоского лишая, афтозного стоматита и других заболеваний, характеризующихся эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта, не проводя при этом цитологического исследования для исключения АП; • иногда врачи учитывают только клинические проявления, без проведения лабораторных исследований (цитология и/или гистология); • при цитологическом исследовании отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках интерпретируется как отсутствие заболевания. При этом акантолитические клетки в случае АП могут не обнаруживаться на фоне кортикостероидной терапии и иногда в дебюте заболевания; • не проводится гистологическое исследование покрышки пузыря при отсутствии акантолитических клеток в мазках-отпечатках. При назначении терапии иногда могут быть допущены тактические ошибки: • назначение низкой начальной дозы глюкокортикостероидов (40-50 мг преднизолона) из-за боязни их побочных действий и осложнений; • раннее начало снижения суточной дозы предни- золона (через 3-4 дня после начала лечения), а также быстрое и резкое снижение суточной дозы предни- золона, не учитывая динамику процесса, в частности отсутствие появления новых пузырей, уменьшение экссудации в области эрозий и отсутствие их эпите- лизации; • назначение кортикостероидных гормонов без учета суточных ритмов секреции глюкокортикостероидов (прием максимальной части (2/3 дозы) в утренние часы и 1/3 в обеденное время); • снижение поддерживающей дозы ниже эффективной; • повышение дозы системных глюкокортикостероидов при развитии гангренозной пиодермии на фоне иммуносупрессии, что оценивается как неуспех лечения основного заболевания; • неиспользование в терапии АП цитостатиков, позволяющих снизить дозу системных глюкокортикостероидов, из-за боязни усиления иммуносупрессии; • отсутствие в лечении препаратов, направленных на профилактику осложнений кортикостероидной терапии (препараты калия, кальция, гастропротек© КОРОБКО И.В., ЛОМОНОСОВ K.M., 2015 УДК 615.322.03:616.5-003.85].015.46 торы, анаболические стероиды, ангиопротекторы и другие); • отсутствие диспансерного наблюдения и коррекции лечения. Знание вышеуказанных возможных дефектов диагностики и лечения акантолитической пузырчатки, по нашему мнению, позволит снизить количество допускаемых врачами лечебно-диагностических и тактических ошибок.