Влияние комплексной терапии на динамику суставного синдрома у больных псориазом на фоне нарушений липидного обмена

Полный текст

Псориаз является одним из самых распространенных кожных заболеваний и характеризуется в большинстве случаев неизлечимым, хроническим и прогредиентным течением с резким ухудшением качества жизни уже при легкой степени, по выраженности нарушений больные со средней и тяжелой степенью сопоставимы с больными сахарным диабетом 2- го типа и онкологическими заболеваниями [1-3]. Одной из наиболее тяжелых инвалидизирующих форм псориатической болезни является поражение суставов - псориатический артрит (ПА) - хроническая воспалительная серонегативная спондилоартро- патия с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей, плюснефаланго- вых суставов стоп, позвоночника в сочетании с кожными проявлениями псориаза [4, 5]. Распространенность ПА составляет 0,06-1,4% в общей популяции [6]. Среди больных с псориазом доля ПА, по данным разных авторов, составляет от 6 до 42% [7, 8]. По данным зарубежных исследований, на сегодняшний день распространенность ПА оценивается на уровне 20- 30% от общего количества больных псориазом [9] . Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, но спондилоартрит в 2 раза чаще встречается у мужчин, заболевание развивается в возрасте от 20 до 50 лет. Распространенность псориаза в Российской Федерации сохраняется на высоком уровне [1]. В 2011 г. в России распространенность псориаза составила 217,4 на 100 000 населения, что превышает данные 2009 и 2010 гг. (соответственно 211,9 и 217,1). В Сибирском Федеральном округе распространенность псориаза составила 205,4 на 100 000 населения, заболеваемость псориазом - 70,9. Распространенность ПА в целом по России в 2011 г. составляла 12,3 на 100 000 населения (5,7% от всех зарегистрированных случаев псориаза). Заболеваемость ПА по данным 2011 г. по России равна 1,8 на 100 000 населения. По сравнению с зарубежными данными, распространенность ПА в России ниже, что связано с недостаточной выявляе- мостью артрита врачами-специалистами [1, 9]. В связи с тем что у больных ПА наблюдается большой рост обменных метаболических нарушений и вследствие этого возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений, в настоящее время является актуальным поиск путей повышения эффективных патогенетических методов лечения ПА с учетом обменных нарушений. Все вышесказанное диктует необходимость проведения научных исследований, посвященных разработке патогенетически обоснованных методов лечения больных ПА, страдающих нарушениями липидного обмена. Поэтому изучение влияния комплексной терапии с включением симва- статина на динамику суставного синдрома и функциональный статус больных ПА с дислипидемия- ми является актуальным и представляет научный и практический интерес. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния комплексной терапии с включением симвастатина на динамику суставного синдрома и функциональный статус у больных ПА с нарушениями липидного обмена. Материалы и методы Обследован 91 больной ПА, проходивший стационарное лечение с 2006 по 2010 г. в условиях ОГБУЗ Усть-Ордынский областной кожно-венерологический диспансер и ОГБУЗ Областная больница №2 (пос. Усть- Ордынский). Большую часть больных (59%) представляли лица трудоспособного возраста - от 21 года до 50 лет. У больных ПА применяли следующие клинические методы оценки динамики суставного синдрома: оценка активности суставного синдрома, которая включала подсчет числа болезненных суставов (ЧБС) из 78 суставов, числа воспаленных суставов (ЧВС) из 76. Оценку боли в суставах и активности ПА проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); использовали шкалу Likert [10] для оценки активности болезни пациентом и врачом. Для того чтобы пациент соответствовал понятию «ответчика» по PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), улучшение должно быть достигнуто по 2 из 4 показателей, причем один из них ЧБС или ЧВС, при этом число болезненных и припухших суставов должно уменьшиться не менее чем на 30%, оценка активности болезни врачом и больным по 5-балльной шкале Likert должна уменьшиться не менее чем на 1 единицу; не должно быть ухудшения ни по одному из 4 показателей: ЧБС, ЧВС, оценка активности болезни врачом и пациентом по шкале Likert. Критерий эффективности по ACR20 (American College of Rheumatology), модифицированный для ПА, - это комплексный показатель, отражающий 20% улучшение как по количеству болезненных (из 78) и припухших (из 76) суставов, так и по 3 из 5 следующих параметров: оценке активности болезни по ВАШ врачом, оценке активности болезни по ВАШ пациентом, оценке пациентом болевого синдрома (по ВАШ), показателю функциональной способности по опроснику HAQ и острофазовым показателям (СОЭ). Диагноз ПА устанавливал ревматолог на основании жалоб, клинического осмотра, клинико-анатомического варианта суставного синдрома, степени активности суставного процесса, с учетом результатов рентгенологического обследования согласно диагностическим критериям по Э.Р. Агабабовой и соавт. [11]. Всем больным проводили комплексное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови на сахар, билирубин, кре- атинин, СОЭ, ревматоидный фактор, мочевая кислота, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, реакция микропреципитации, ВИЧ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенологическое исследование суставов и позвоночника, консультации ревматолога и терапевта). Для оценки липидного обмена у всех пациентов после 12-часового голодания определяли общий холестерин в сыворотке и плазме, триглицериды с помощью набора стандартных реагентов для ферментативного фотометрического анализа. Показатели холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) оценивали расчетным методом по формуле Фридвалда (W.Friedewald) [12] с соблюдением известных ограничений: ХС ЛПНП = общий холестерин - триглицериды : 2,2 - холестерин липо- протеидов высокой плотности. Критериями дислипиде- мии для больных ПА были уровни общего холестерина не выше 5 ммоль/л, триглицеридов не выше 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП не выше 2,6 ммоль/л, ХС ЛПВП не ниже 1 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин [13]. Статистическую обработку данных клинических и лабораторных исследований проводили стандартными методами описательной и вариационной статистики с помощью простого и множественного линейного анализа с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (m), коэффициента статистической значимости (p) с помощью критерия Стьюдента (t) для параметрических величин. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Результаты После комплексного обследования, консультации терапевта в зависимости от состояния липидного обмена были сформированы 2 группы. 1- я группа (контрольная) включала в себя 48 человек с ПА, у которых не обнаружено изменений липидного обмена, обозначенных как больные, получавшие традиционную терапию, которым проводили следующее лечение: антигистаминные препараты - всем 48 (100%), десенсибилизирующие - 30 (62,5%), витаминотерапия - 40 (83,3%), нестероидные противовоспалительные средства - 20 (41,6%), салициловая мазь - 48 (100%), топические глюкокортикостероиды - 48 (100%), другое (ферменты, гепа- топротекторы, седативные, физиолечение и др. - по показаниям при сопутствующей патологии) - 48 (100%). Таблица 1 Динамика основных показателей воспаления и функционального статуса у больных групп А и В, получавших традиционную и комплексную терапию с включением симвастатина Показатель 1-я группа (традиционная терапия; n = 48) 2-я группа (с включением симвастатина; n = 43) до лечения после лечения до лечения после лечения Число болезненных суставов из 78 22,12 ± 3,21 12,65 ± 0,15 21,42 ± 3,21 11,5 ± 0,15* Число воспаленных суставов из 76 12,45 ± 0,25 6,12 ± 1,02 14,03± 0,25 7,05 ± 1,02* Боль в суставах по ВАШ, мм 58,45 ± 4,72 26,51 ± 3,76 55,41 ± 3,45 24,25 ± 3,16* Оценка активности болезни больным по ВАШ, мм 54,18 ± 5,12 24,31 ± 3,35 56,45 ± 2,54 25,61 ± 3,12* Оценка активности болезни врачом по ВАШ, мм 52,13 ± 7,05 27,35 ± 2,87 54,35 ± 3,01 25,48 ± 0,82* СОЭ, мм/ч 46,32 ± 3,12 24,3 ± 3,52 45,11 ± 4,05 22,31 ± 6,21 Примечание. * -p < 0,05 - статистическая значимость различий с показателем контрольной группы. 2- я группа включала в себя 43 больных ПА, тип дислипидемии 2б по Д. Фредриксону [14] и гипер- холестеринемией, которым на фоне традиционной терапии: антигистаминные препараты - всем 43 (100%), десенсибилизирующая - 28 (65,1%), витаминотерапия - 38 (88,3%), нестероидные противовоспалительные средства - 16 (37,2%), салициловая мазь - 43 (100%), топические глюкокортикостероиды - 43 (100%), другое (ферменты, гепатопротекто- ры, седативные, физиолечение и др. - по показаниям при сопутствующей патологии) - 43 (100%) - проводили комплексную терапию с включением симваста- тина, представителя группы статинов в дозе 20 мг 1 раз в день на протяжении 6 мес. Эффективность лечения оценивали с помощью основных параметров воспалительной активности суставного синдрома и показателей функционального статуса больных, учитывали улучшение по критериям PsARC и ACR20 через 6 мес лечения [15, 16]. Таблица 2 Эффективность комплексной терапии с включением симвастатина по сравнению с традиционной терапией по критериям PsARC и ACR20 Эффективность 1-я группа (традиционная терапия; n = 48) 2-я группа (с включением симвастатина; n = 43) абс. % абс. % Критерии PsARC 23 49 24 58 ACR20 25 52 32 75 Сравнивали параметры суставного синдрома в начале и через 6 мес лечения (табл. 1). Статистически значимым было уменьшение параметров ЧБС, ЧВС, уровня боли, утренней скованности и активности ПА по ВАШ, оценивавшейся больным и врачом (р < 0,05). К концу наблюдения установлено уменьшение выраженности боли в суставах, а также снижение оценки активности болезни больным и врачом по сравнению с исходными значениями. Наилучшая динамика отмечена у больных 2-й группы, получавших комплексную терапию с включением симвастатина. Выявлено изменение соотношения числа пациентов в соответствии со степенью активности по шкале Likert через 6 мес по сравнению с исходным значением. При анализе динамики активности болезни по 5-балльной шкале Likert после 6 мес терапии также отмечено статистически значимое улучшение (p < 0,001) во 2-й группе. На фоне лечения наблюдалась тенденция к снижению СОЭ, наиболее выраженная у пациентов 2-й группы, получавших в составе комплексной терапии симвастатин. Через 6 мес терапии во 2-й группе было получено статистически значимое уменьшение индекса HAQ (p < 0,001), при этом среднее значение индекса во 2-й группе уменьшилось на 32% от исходного. Основным критерием эффективности проведенного комплексного лечения с включением симва- статина в настоящем исследовании были число и процент больных каждой группы, достигших улучшения по PsARC (табл. 2). При сравнении полученных результатов лечения среди больных 1-й группы, получавших традиционную терапию, «ответчиками» по PsARC стали 25 (52%) пациентов; среди больных 2-й группы, получавших комплексную терапию с включением симвастатина, «ответчиками» по PsARC признаны 24 (58%) пациента. Вторым основным критерием эффективности проведенного лечения было соотношение пациентов, достигших к 6-му месяцу лечения улучшения в соответствии с ACR20. Во 2-й группе их число составило 32 (75%) из 43, в 1- й группе - 25 (52%) из 48 пациентов. Оценка динамики суставного синдрома и эффективности лечения с учетом критериев ACR20 показала, что более выраженный положительный эффект получен при использовании комплексной терапии с включением симвастатина (см. табл. 2). Через 6 мес после окончания комплексной терапии с включением симвастатина улучшение по ACR20 отмечено у 75% пациентов 2-й группы и при традиционной терапии - у 52% больных 1-й группы. При анализе эффективности терапии были получены следующие результаты: в 1-й группе (традиционная терапия) улучшение по критериям PsARC наблюдалось у 23 (52%) больных и улучшение по критериям ACR20 - у 24 (49%) больных. Среди больных 1-й группы, получавших комплексную терапию с включением симвастатина, отмечено улучшение по критериям PsARC у 24 (58%) и ACR20 - у 32 (75%) пациентов. Таким образом, в результате исследования установлено, что применение комплексной терапии с включением симвастатина у больных ПА способствует более выраженной положительной динамике суставного синдрома, улучшению функционального состояния пациентов и динамики острофазовых показателей. После комплексного лечения с включением симвастатина наблюдалось существенное уменьшение числа болезненных и воспаленных суставов, показателей боли, утренней скованности и активности болезни по ВАШ, уменьшение функциональной недостаточности. Результаты настоящего исследования позволяют рассматривать симвастатин как эффективный препарат, оптимизирующий традиционную терапию ПА у больных с нарушением липидного обмена. Более быстрое и выраженное подавление активности ПА, значительное улучшение функционального статуса пациентов отмечены в группе больных, получавших в составе комплексной терапии симвастатин. По эффективности комплексная терапия с включением симвастатина по критериям PsARC превышает традиционную терапию в 1,1 раза, с учетом критерия эффективности ACR20 - в 1,4 раза.

Об авторах

Андрей Игоревич Якубович

ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Email: divanand@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии

Людмила Сергеевна Салдамаева

ОГБУЗ Усть-Ордынский областной кожно-венерологический диспансер

Email: d.saldamaeva@mail.ru
врач-дерматовенеролог первой категории

Список литературы

Дополнительные файлы