Studies of lichen planus pathomorphosis by evaluating its modern histological signs

Full Text

Красный плоский лишай (КПЛ, син.: lichen planus) - достаточно распространенное дерматологическое заболевание с неясным этиопатогенезом, впервые описанное Ф.Геброй в 1859 г. [1], характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями в виде полиморфных высыпаний - от классических зудящих эпидермо-дермальных плоских папул (узелков) (рис. 1, а, б) до бородавчатых бляшек, субэпидермальных пузырей и даже атрофических форм поражения кожи [1-3]. Сведения об авторах: Барбинов Вячеслав Витальевич, доктор медицинских наук, профессор (vvb07@rambler.ru); Чирский Вадим Семенович, доктор медицинских наук, профессор (v_chirsky@mail.ru); Тарасенко Григорий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент (drtarasenko@yandex.ru); Барбинов Денис Вячеславович, врач-дерматовенеролог (denisbarbinoff@yandex.ru). Выдвинут ряд гипотез о происхождении КПЛ. Выделяют инфекционную, нейрогенную, эндокринную, интоксикационную, генетическую, иммуноал-лергическую теории этиологии и патогенеза КПЛ [1-3], среди которых последняя сегодня наиболее популярна [3]. Согласно гистологическим классификациям [4-7], КПЛ может демонстрировать гистологические симптомы, соответствующих 6 разным гистологическим моделям воспалительных дерматозов, а именно относиться к: 1) поверхностному, или; 2) поверхностному и глубокому периваскулярным дерматитам с поражением дермо-эпидермально-го сочленения по лихеноидному типу (рис. 2-6); Corresponding author: Tarasenko Grigoriy, MD, PhD, docent (drtarasenko@yandex.ru). 42 № 3, 2014 Рис. 1. Красный плоский лишай. Классические высыпания логическим моделям данного дерматоза. t, б), клинически соответствующие 1-й и 2-й гисто- Рис. 2. Современная гистологическая модель красного плоского лишая, демонстрирующая наиболее характерный симптом - эпидермальные отростки, имеющие форму в виде зубьев пилы, также имеются гиперкератоз в виде компактного диффузного ортокератоза, атрофия базальных клеток эпидермиса, субэпидермальные щели (пространства Макса- Джозефа), диффузный клеточный лимфоцитарноги-стиоцитарный инфильтрат, разрушающий базальный слой и плотно прилегающий к эпидермису, расширенные сосуды верхней части дермы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Рис. 3. Красный плоский лишай. Демонстративный симптом - гиперплазия эпидермиса неравномерного типа (эпидермальные отростки удлинены на разное расстояние). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Рис. 4. Красный плоский лишай. Наиболее демонстративный симптом - очаговый гипергранулез с гипертрофированными зернистыми клетками эпидермиса. Также видны вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса, субэпидермальные щели (пространства Макса-Джозефа), диффузный клеточный лимфоцитарногистиоцитарный инфильтрат, плотно прилегающий к эпидермису, расширенные малые сосуды в верхней части дермы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Рис. 5. Красный плоский лишай. Начальная стадия заболевания (1 месяц с момента начала заболевания). Еще нет ни плотного, ни умеренной плотности диффузного лимфоцитарногистиоцитарного инфильтрата, прилежащего к эпидермису, но уже есть расширенные сосуды и отек верхней части дермы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. 43 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 6. Красный плоский лишай. Гиперкератоз в виде компактного диффузного ортокератоза, очаговый гипергранулез с гипертрофированными зернистыми кератиноцитами, вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса, субэпидермальные щели (пространства Макса-Джозефа), диффузный клеточный лимфоцитарногистиоцитарный инфильтрат, плотно прилегающий к эпидермису. Ув. 200. 3) субэпидермальному везикулярному дерматиту по лихеноидному поражению дермо-эпидермального сочленения; 4) перифолликулиту, его подмодели -"с преимущественно лимфоцитарным инфильтратом (lichen pilaris, lichen spinulosis)"; 5) фолликулиту (lichen planopilaris); 6) фиброзирующему дерматиту (в стадии разрешения заболевания). Цель нашего исследования - установление современного патоморфоза данного заболевания на основе использования исследовательских возможностей диагностической экспертной системы (ЭС) "Гистодерм" [8-10]. Выявив наиболее часто встречаемую, статистически значимую модель данного дерматоза, позволяющую, с одной стороны, определить патоморфоз этого заболевания, с другой стороны, патоморфологически наиболее точно устанавливать диагноз КПЛ, учитывая, что в гистологических препаратах при данном заболевании не встречается ни одного высокоспецифичного симптома, однозначно позволяющего его идентифицировать. Материалы и методы У 102 больных с установленным диагнозом КПЛ, проходивших лечение в клинике кожных и венерических болезней ВМедА им. С.М. Кирова в период с 1995 по 2012 гг., были изучены гистологические препараты кожи, которые мы проанализировали с помощью гистологической ЭС "Гистодерм" [8-10], где, согласно представленной в ней характеристики КПЛ, описанной в фундаментальных руководствах по дерматогистопатологии [4-7], максимально возможное число патоморфологических проявлений, характеризующих КПЛ, может содержать 54 гистологических симптома (табл. 1). Эти описанные симптомы (предварительно, до анализа препаратов наших больных) мы проанализировали с помощью статистического анализа ЭС по оношению к 224 гистологическим описаниям хронических дерматозов, представленных в тех же руководствах, включая и КПЛ, с целью выявления среди описанных 54 только статистически значимые гистологические симптомы КПЛ (p < 0,05-0,001), позволяющие дифференцировать его с другими дерматологическими заболеваниями. Далее мы проанализировали гистологические симптомы, выявленные в препаратах обследованных уже нами больных с диагнозом КПЛ, перенесших заболевание в современный период, определили их статистическую значимость внутри этой выборки, и сравнили результаты двух исследований. Результаты На основе статистического исследования проведенного ЭС по отношению к 224 заболеваниям, включая КПЛ, статистически значимыми гистологическими симптомами КПЛ, по нашим данным (p < 0,05-0,001), являются только 48 из 54 представленных в табл. 1 (№1-26, 28-35, 37, 39-50, 53). Статистически незначимыми оказались 6 симптомов (№27, 36, 38, 51, 52, 54), а именно: увеличенное количество меланина в эпидермисе; фиброз коллагена сосочковой дермы; экстравазаты эритроцитов в сосочковой дерме; меланофаги в клеточном инфильтрате; разрушенный волосяной фолликул; субфолликулярные щели. В результате проведенного гистологического анализа препаратов кожи у наших 102 больных КПЛ, были обнаруженны все 54 гистологических симптома, описанные в классических руководствах. Однако внутри этой выборки из 48 симптомов, подтверждающих данный диагноз, статистически значимыми оказались только 22, среди которых были следующие (табл. 2, №1-6, 8-9, 11-14, 20-21, 30-31, 39-41, 43, 47, 49): 1-5) гиперкератоз рогового слоя эпидермиса в виде компактного ортокератоза, расположенного диффузно; 6, 8) очаговый гипергранулез зернистого слоя эпидермиса; 9) гипертрофированные зернистые клетки; 11-14) утолщение шиповатого слоя эпидермиса за счет гиперплазии неравномерного типа с эпидермальными отростками, имеющими форму зубьев пилы; 20) вакуольная дистрофия на дермо-эпидермальном сочленении, сформировавшая субэпидермальные щели (пространства Макса-Джозефа); 21) разрушение базального слоя эпидермиса дермальным клеточным инфильтратом; 30) расширенные малые сосуды в верхней части дермы; 31) утолщение сосочковой дермы; 39-41, 43, 47, 49) диффузный, полосовидный, умеренной плотности, клеточный инфильтрат, плотно прилегающий к эпидермису, состоящий из типичных лимфоцитов и гистиоцитов. Обсуждение Полученные нами результаты свидетельствуют, что, несмотря на естественный патоморфоз данного заболевания, большая часть основных гистологических симптомов, подтверждающая данный дерматоз остается неизменной. Тем не менее мы выявили ряд классических симптомов КПЛ, описанных в руководствах по патоморфологии кожи [4-7], которые хотя и наблюдались в отдельных случаях, но тем не менее, по нашим данным, среди больных последних двух десятилетий встречались редко и поэтому оказались статистически незначимыми. Эти редко встречающиеся симптомы (см. табл. 2, №7, 10, 15-19, 22-29, 32) были следующими: диффузное расположение гиперграну-леза в эпидермисе; атрофированные зернистые клетки эпидермиса; гипертрофированные шиповатые клетки; истончение шиповатого слоя со сглаженностью эпидермальных отростков за счет атрофированных 44 № 3, 2014 Таблица 1 Статистическая значимость 54 гистопатологических симптомов КПЛ, описанных в руководствах по патоморфологии болезней кожи с вероятностью по отношению к 224 дерматозам, включая КПЛ (по данным экспертной системы "Гистодерм") № п/п | Наименование гистологического симптома 1 Гиперкератоз рогового слоя эпидермиса* 2 Диффузное расположение гиперкератоза* 3 Ортокератоз рогового слоя эпидермиса* 4 Диффузное расположение ортокератоза* 5 Компактный тип ортокератоза* 6 Гипергранулез зернистого слоя эпидермиса* 7 Диффузное расположение гипергранулеза в эпидермисе** 8 Очаговое расположение гипергранулеза в эпидермисе* 9 Гипертрофированные зернистые клетки эпидермиса* 10 Атрофированные зернистые клетки эпидермиса* 11 Утолщение шиповатого слоя эпидермиса* 12 Гиперплазия шиповатого слоя эпидермиса* 13 Неравномерный тип гиперплазии шиповатого слоя*** 14 Эпидермальные отростки, имеющие форму зубцов пилы*** 15 Гипертрофированные шиповатые клетки* 16 Истончение шиповатого слоя эпидермиса* 17 Атрофия шиповатого слоя эпидермиса** 18 Сглаженность эпидермальных отростков* 19 Атрофированные шиповатые клетки эпидермиса* 20 Вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса, формирующая субэпидермальные щели (пространства Макса-Джозефа)** 21 Разрушение базального слоя эпидермиса дермальным клеточным инфильтратом*** 22 Роговая пробка* 23 Фолликулярное расположение роговой пробки* 24 Бочковидная форма роговой пробки* 25 Эозинофильные тельца Сиватта в эпидермисе** 26 Эозинофильные тельца Сиватта на дермо-эпидермальном сочленении* 27 Увеличенное количество меланина в эпидермисе 28 Экзоцитоз клеток лимфоидной группы в эпидермисе* 29 Субэпидермальный пузырь** 30 Расширение малых сосудов дермы* 31 Утолщение сосочковой дермы** 32 Папилломатоз** 33 Вертикально расположенные пучки коллагена в сосочковой дерме** 34 Вертикально расположенные пучки коллагена в сетчатой дерме** 35 Кольцевидное расположение пучков коллагеновых волокон** 36 Фиброз коллагена сосочковой дермы 37 Эозинофильные тельца Сиватта в дерме* 38 Экстравазаты эритроцитов в сосочковой дерме 39 Диффузная модель клеточного инфильтрата в дерме* 40 Полосовидное расположение клеточного инфильтрата в верхней части дермы* 41 Плотное прилегание к эпидермису диффузного клеточного инфильтрата** 42 Плотное расположение клеток диффузного клеточного инфильтрата** 43 Умеренная плотность расположения клеток диффузного инфильтрата* 44 Очаговая модель клеточного инфильтрата* 45 Расположение очаговых скоплений клеток инфильтрата вокруг сосудов поверхностной сети* 46 Расположение очаговых скоплений клеток инфильтрата вокруг волосяного фолликула* 47 Типичные лимфоциты в клеточном инфильтрате дермы* 48 Типичные плазмоциты в клеточном инфильтрате дермы* 49 Типичные гистиоциты в клеточном инфильтрате дермы* 50 Типичные фибробласты в клеточном инфильтрате* 51 Меланофаги в клеточном инфильтрате 52 Разрушенный волосяной фолликул 53 Вакуольная дистрофия базальных клеток фолликулярного эпителия* 54 Субфолликулярные щели Примечание. Здесь и в табл. 2: статистически значимые различия: * -p < 0,05; ** -p < 0,01; *** -p < 0,001. 45 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Таблица 2 Статистическая значимость 54 гистопатологических симптомов КПЛ, описанных в руководствах по патоморфологии болезней кожи внутри выборки 102 обследованных больных КПЛ (по данным экспертной системы "Гистодерм") № п/п Наименование гистологического симптома Количество случаев выявленных гистологических симптомов в препаратах 102 больных КПЛ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Гиперкератоз рогового слоя эпидермиса*** Диффузное расположение гиперкератоза* Ортокератоз рогового слоя эпидермиса*** Диффузное расположение ортокератоза* Компактный тип ортокератоза* Гипергранулез зернистого слоя эпидермиса*** Диффузное расположение гипергранулеза в эпидермисе Очаговое расположение гипергранулеза в эпидермисе** Гипертрофированные зернистые клетки эпидермиса*** Атрофированные зернистые клетки эпидермиса Утолщение шиповатого слоя эпидермиса*** Гиперплазия шиповатого слоя эпидермиса** Неравномерный тип гиперплазии шиповатого слоя** Эпидермальные отростки, имеющие форму зубцов пилы* Гипертрофированные шиповатые клетки Истончение шиповатого слоя эпидермиса Атрофия шиповатого слоя эпидермиса Сглаженность эпидермальных отростков Атрофированные шиповатые клетки эпидермиса Вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса, формирующая субэпидер-мальные щели (пространства Макса-Джозефа)** Разрушение базального слоя эпидермиса дермальным клеточным инфильтратом*** Роговая пробка Фолликулярное расположение роговой пробки Бочковидная форма роговой пробки Эозинофильные тельца Сиватта в эпидермисе Эозинофильные тельца Сиватта на дермо-эпидермальном сочленении Увеличенное количество меланина в эпидермисе Экзоцитоз клеток лимфоидной группы в эпидермисе Субэпидермальный пузырь Расширение малых сосудов дермы*** Утолщение сосочковой дермы** Папилломатоз Вертикально расположенные пучки коллагена в сосочковой дерме Вертикально расположенные пучки коллагена в сетчатой дерме Кольцевидное расположение пучков коллагеновых волокон Фиброз коллагена сосочковой дермы Эозинофильные тельца Сиватта в дерме Экстравазаты эритроцитов в сосочковой дерме Диффузная модель клеточного инфильтрата в дерме*** Полосовидное расположение клеточного инфильтрата в верхней части дермы*** Плотное прилегание к эпидермису диффузного клеточного инфильтрата*** Плотное расположение клеток диффузного клеточного инфильтрата Умеренная плотность расположения клеток диффузного инфильтрата*** Очаговая модель клеточного инфильтрата Расположение очаговых скоплений клеток инфильтрата вокруг сосудов поверхностной сети Расположение очаговых скоплений клеток инфильтрата вокруг волосяного фолликула Типичные лимфоциты в клеточном инфильтрате дермы*** Типичные плазмоциты в клеточном инфильтрате дермы Типичные гистиоциты в клеточном инфильтрате дермы*** Типичные фибробласты в клеточном инфильтрате Меланофаги в клеточном инфильтрате Разрушенный волосяной фолликул Вакуольная дистрофия базальных клеток фолликулярного эпителия Субфолликулярные щели 90 59 87 58 60 97 36 61 70 17 67 61 61 58 19 29 25 25 26 67 85 16 4 12 14 2 1 8 5 67 60 32 3 20 8 8 11 9 90 78 74 6 95 16 13 3 102 16 96 9 4 3 8 2 46 № 3, 2014 шиповатых клеток; эозинофильные тельца Сиватта (дискератотичные клетки) в эпидермисе, на дермоэпидермальной мембране и в сосочковой дерме; фолликулярные роговые бочковидные пробки; экзоцитоз клеток лимфоидной группы в эпидермисе; субэпидер-мальный пузырь; папилломатоз сосочковой дермы; вертикальное расположение пучков коллагеновых волокон в сосочковой и сетчатой дерме; кольцевидное расположение пучков коллагеновых волокон; очаговая модель клеточного инфильтрата с расположением очаговых скоплений клеток вокруг сосудов поверхностной сети и вокруг волосяных фолликулов; типичные плазмоциты и типичные фибробласты в клеточном инфильтрате дермы; вакуольная дистрофия базальных клеток фолликулярного эпителия. Кроме того, мы установили, что описанный известными авторами [6-8] клеточный лимфоцитарно-гистиоцитарный инфильтрат, который, по их мнению, в большинстве случаев, должен быть плотным, по нашим данным был лишь умеренной плотности (p < 0,001). Полученные результаты свидетельствуют, что патоморфоз КПЛ характеризуется уменьшением частоты встречаемости тяжелых форм заболевания (буллезной, гипертрофической), а также формами, демонстрирующими поражение волосяных фолликулов (lichen pilaris, lichen spinulosis, lichen planopilaris) и формами, клинически проявляющимися выраженным зудом. Установленные современные гистологические признаки КПЛ косвенно подтверждают гипотезу о его иммуноаллергическом патогенезе [3], согласно которой в данном патологическом процессе ключевую роль играют сенсибилизированные лимфоциты, атакующие базальную мембрану эпидермиса, вызывая ее разрушение, а также гиперплазию шиповатого слоя эпидермиса и гипергранулез. Выводы: • Современные, статистически значимые гистологические признаки КПЛ, вследствие патоморфоза данного дерматоза, содержит 22 гистологических симптома из 48 достоверных, описанных в руководствах по дерматогистопатологии. Эти симптомы относятся только к 2 из 6 общеизвестных гистологических моделей [4], т.е. к: поверхностному (1); поверхностному и глубокому (2) периваскулярным дерматитам с их подмоделями -"с поражением дермо-эпидермального сочленения по лихеноидному типу" [6-12], клинически проявляющиеся в основном папулезными и бляшечными высыпаниями (рис. 1, а, б), представляя собой следующий гистологический "образ": гиперкератоз рогового слоя эпидермиса в виде компактного ортокератоза, расположенного диффузно (рис. 2, 6); очаговый гипергранулез зернистого слоя эпидермиса с гипертрофированными зернистыми клетками эпидермиса (рис. 6); утолщение шиповатого слоя эпидермиса за счет гиперплазии неравномерного типа с эпидермальными отростками, имеющими форму зубьев пилы (рис. 2, 3); вакуольная дистрофия базальных клеток, формирующая суб-эпидермальные щели (пространства Макса-Джозефа) (рис. 2, 4, 6); разрушение базального слоя эпидермиса дермальным клеточным инфильтратом (рис. 2, 4, 6); утолщение сосочковой дермы (рис. 3) с ее расширен ными сосудами (рис. 5); диффузный, полосовидный, умеренной плотности, клеточный инфильтрат, плотно прилегающий к эпидермису, состоящий из типичных лимфоцитов и гистиоцитов (рис. 2, 4). • Описанные в различных руководствах [4-7], характерные для КПЛ гистологические симптомы, демонстрирующие значительно выраженные деструктивные изменения на дермо-эпидермальном сочленении, приводящие, в конечном итоге, к образованию больших субэпидермальных пузырей, а также, к формированию в эпидермисе выраженной гипертрофии и гиперплазии шиповатого слоя в настоящее время встречаются редко. Это свидетельствует, что патоморфоз КПЛ характеризуется уменьшением вероятности возникновения тяжелых клинических форм заболевания (буллезная и гипертрофическая формы КПЛ). Отсутствие в препаратах гистологических симптомов, характеризующих разрушение волосяных фолликулов, объясняет редкую встречаемость клинических фолликулярных форм дерматоза (lichen pilaris, lichen spinulosis, lichen planopilaris). Исчезновение гистологического признака, удостоверяющего наличие выраженного кожного зуда (вертикальное расположение коллагеновых волокон дермы) свидетельствует о снижении интенсивности проявления этого клинического симптома у современных больных.

About the authors

V. V Barbinov

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: vvb07@rambler.ru

V. S Chirsky

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: v_chirsky@mail.ru

G. N Tarasenko

A.A. Vishnevsky Central Military Clinical Hospital

Email: drtarasenko@yandex.ru

D. V Barbinov

Dr. Voit Clinic

Email: denisbarbinoff@yandex.ru

References

Supplementary files