Терапия себорейного дерматита волосистой части головы

Аннотация

Представлены результаты лечения 147 пациентов мужского пола с диагнозом себорейного дерматита волосистой части головы. Установлено, что применение раствора ретинола пальмитата внутрь в дозе 200 000 МЕ и 50% нафталанового спирта наружно является наиболее эффективным и безопасным способом лечения с наименьшей частотой рецидивов.

Полный текст

Не представляя угрозы для жизни пациентов, шелушение кожи головы, сопровождающееся зудом, создает для них медицинские, а также социальные и психологические проблемы. Заболевание влияет на самооценку и уверенность в себе, а наличие зуда причиняет больному неудобства при нахождении в общественных местах, снижает социальную активность и способствует развитию комплекса неполноценности, особенно у молодых людей. Пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 40 лет, мужчины болеют чаще [2-4]. Выделяют ряд факторов, способствующих развитию заболевания. Это наследственность, себорейный статус, иммунные и эндокринные нарушения, инфекционные агенты, поражения нервной системы, заболевания пищеварительного тракта, лекарственные препараты и др., хотя ни один из них не является универсальным для обоснования механизмов развития себорейного дерматита. Ключевой фактор патогенеза - изменения функциональной активности сальных желез под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, сопровождающиеся активацией дрожжеподобных липофильных грибов рода Malassezia [1, 3-6]. В результате исследований последних лет стало очевидным, что сальные железы, обеспечивая барьерную функцию кожи, работают как нейроиммуноэндокринный орган [7-9]. В лечении наиболее часто применяют средства, содержащие топические глюкокортикостероиды, антимикробные и противогрибковые вещества, пиритион цинка, сульфид селена, деготь, салициловую кислоту, серу. Однако применение большинства из них дает кратковременный эффект, поэтому поиск новых подходов к лечению себорейного дерматита остается актуальной задачей. В литературе имеются единичные публикации о морфологических изменениях эпидермиса и сальных желез при данном заболевании [2, 10]. Нафталановый спирт 50% - рецептурное средство, которое многие десятилетия с успехом используют для лечения себореи. Нафталанская нефть обладает противовоспалительным, антигистаминным, десенсибилизирующим, бактерицидным, фунгицидным свойством, способствует заживлению благодаря присутствию в ней нафтеновых кислот и микроэлементов (молибден, сера, цинк, бор, марганец, йод) [11, 12], а в составе спиртового раствора - оказы- Т аблица 1 Сопутствующие заболевания у больных себорейным дерматитом Заболевание Количество больных абс. % Желудка (гастрит, язвенная болезнь) 85 28 Кожи (угри, микозы, пиодермии, бородавки, кератоз) 86 28 Печени (холецистит, гепатит) 32 10,6 Поджелудочной железы (панкреатит) 17 5,6 Почек (мочекаменная болезнь и др.) 7 2,3 Эндокринные (сахарный диабет) 11 4 Аллергические (ринит, поллиноз, бронхиальная астма) 11 4 Другие 53 17,5 вает еще и отшелушивающее действие. Применение ретинола пальмитата (витамина А) при себорейном дерматите приводит к уменьшению размеров сальных желез и снижает их секрецию за счет сокращения численности субпопуляции клеток, способных превращаться в кожное сало [11, 13, 14]. Цель исследования - изучить эффективность терапии себорейного дерматита волосистой части головы ретинола пальмитатом и нафталановым спиртом 50% и долговременность полученного эффекта. Материалы и методы Исследование проводилось в поликлиническом отделении ОГБУЗ Смоленский кожно-венерологический диспансер. В группы наблюдения было отобрано 147 пациентов мужского пола в возрасте от 13 до 82 лет (средний возраст 40,5 года), страдающих себорейным дерматитом волосистой части головы. Из исследования исключали пациентов с индивидуальной непереносимостью или повышенной чувствительностью к компонентам препаратов, тяжелыми заболеваниями печени, поджелудочной железы, сердечной недостаточностью II-III стадии, требующих системной терапии. Длительность заболевания составляла от 1 мес до 45 лет, причем у 43,5% пациентов - более 10 лет. Частота обострений в течение года: 1-2 раза у 61 (41,5%), 3 раза у 42 (28,6%), 4-5 раз у 27 (18,4%), непрерывнорецидивирующее течение заболевания наблюдалось у 10 (6,8%) пациентов. У 7 (4,7%) пациентов заболевание выявлено впервые. Таблица 2 Результаты лечения 147 больных себорейным дерматитом Группа 1 я 2-я 3-я 4-я Результат лечения ретинола паль- нафталановый спирт ретинола пальмитат + нафта- традиционное митат лановый спирт лечение абс. % абс. % абс. % абс. % Выздоровление 8 22,2 11 30,6 19 52,8 10 25,6 Значительное улучшение 19 52,8 16 44,4 10 27,8 17 43,6 Улучшение 6 16,7 4 11,1 4 11,1 6 15,4 Без эффекта 3 8,3 5 13,9 3 8,3 6 15,4 Ухудшение 0 0 0 0 Всего... 36 100 36 100 36 100 39 100 49 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 1. Динамика симптомов заболевания (в баллах) в процессе лечения у пациентов 1-й группы. Рис. 3. Динамика симптомов заболевания (в баллах) в процессе лечения у пациентов 3-й группы. Длительность последнего обострения у 36 (24,5%) пациентов составила менее 1 мес, у 88 (59,8%) - от 1 до 2 мес, у 12 (8,2%) - около 3 мес, у 4 (2,7%) -около 4 мес, у 7 (4,8%) - более 5 мес. Обострение себорейного дерматита 36 человек связывали со сменой шампуня, 20 - с перенесенным стрессом, 4 - с употреблением алкоголя, 6 - со сменой времени года и климатическими условиями и 7 - с пищевыми погрешностями и употреблением алкоголя, часть пациентов причину обострений указать не смогла. Кожные проявления заболевания соответствовали картине себорейного дерматита волосистой части головы с типичной для данного дерматоза морфологией и локализацией элементов. Сопутствующие заболевания, выявленные у 126 (85,7%) пациентов, представлены в табл. 1. У некоторых больных регистрировали два и более сопутствующих заболевания. Среди сопутствующих дерматологических заболеваний наиболее часто встречались угри - у 40 (46,5%), микозы - у 27 (31,4%), пиодермии - у 6 (7%), бородавки вульгарные - у 3 (3,5%), фолликулярный кератоз - у 2 (2,3%) пациентов. У 26 (17,7%) пациентов при микроскопическом исследовании соскобов с волосистой части головы найден мицелий гриба. Изучена эффективность ранее проводимого лечения. Из 147 пациентов ранее получали лечение 50 (34%), из них 19 больных 3 0-1-.-.-.- 0 10 30 45 60 Время лечения, дни -Зуд -х- Шелушение -ш- Эритема Расчесы Инфильтрация -«-Жирность кожи Рис. 2. Динамика симптомов заболевания (в баллах) в процессе лечения у пациентов 2-й группы. использовали только шампуни от перхоти, 8 - противогрибковые шампуни, 2 - шампуни с цинком, 13 - шампуни с дегтем, 1 - сульсеновое мыло, 4 - спиртовые взвеси с серой и салициловой кислотой, 3 - растворы глюкокортикостероидов, а 97 (66%) за медицинской помощью не обращались, не лечились или пользовались косметическими шампунями от перхоти самостоятельно. Эффективность ранее проводимого лечения была низкой, улучшение - временным; пациенты лечились нерегулярно, часто прерывали лечение. В зависимости от проводимого лечения больных разделили на 4 группы: в 1-й группе (п = 36) применяли масляный раствор ретинола пальмитата по 200 000 МЕ 1 раз в сутки на ночь в качестве монотерапии; курс лечения 2 мес; во 2-й группе (п = 36) назначали наружную терапию нафта-лановым спиртом 50% (рецептурная пропись); его наносили ватным диском или тампоном на участки шелушения 3 раза в неделю в течение 2 мес; в 3-й группе (п = 36) проводили сочетанную терапию раствором ретинола пальмитата внутрь в дозе 200 000 МЕ в сутки и наружную терапию нафталановым спиртом 50%; в 4-й, контрольной, группе (п = 39) использовали традиционные средства (шампуни с пиритионом цинка, дегтем, кетоко-назолом). Зт- 0 10 30 45 60 Время лечения, дни -Зуд Шелушение -■- Эритема -*- Расчесы Инфильтрация -•- Жирность кожи Рис. 4. Динамика симптомов заболевания (в баллах) в процессе лечения у пациентов 4-й группы. 50 № 2, 2014 Рис. 5. Фрагмент волосистой части головы пациента У, 53 лет, с себорейным дерматитом до (а) и после (б) лечения ретинола пальмитатом и нафталановым спиртом. Для анализа полученного материала разработали и заполняли индивидуальную карту пациента, в которой регистрировали демографические характеристики, анамнез заболевания, наличие сопутствующей патологии, фармакотерапию данного и сопутствующих заболеваний, состояние здоровья и локальный статус кожи. При первом и последующих визитах через 10, 20, 30, 45 и 60 дней проводили оценку эффективности, переносимости и безопасности терапии, динамики состояния кожи по 5-балльной шкале и степени выраженности основных симптомов себорейного дерматита (шелушение, эритема, инфильтрация, жирность кожи, зуд, экскориации) по 4-балльной шкале (от 0 до 3 баллов). Критерию «выздоровление» соответствовало отсутствие симптомов заболевания, «значительное улучшение» означало остаточные признаки себорейного дерматита с тенденцией к дальнейшему улучшению, как улучшение оценивали любой положительный сдвиг в состоянии пораженной кожи. Обострение заболевания и появление новых высыпаний на других участках расценивали как ухудшение. Были сделаны 32 пункционные биопсии (у 4 пациентов в каждой группе до и после лечения) с последующим гистологическим исследованием. Общеклинические исследования и биохимическое исследование крови провели у всех больных. Гистологические изменения в биоптатах до лечения были сходными: акантоз эпидермиса, внутриэпидермальный отек, вакуольная дистрофия клеток базального и шиповатого слоев эпидермиса, гиперкератоз, лимфогистиоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы и вокруг сально-волосяных комплексов. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica, версия 6.1. Результаты и обсуждение Положительные результаты проведенной терапии себорейного дерматита достигнуты во всех группах (табл. 2). Рис. 6. Фрагменты кожи волосистой части головы пациента Р., 34 лет, с себорейным дерматитом до (а) и после (б) лечения ретинола пальмитатом и нафталановым спиртом. Эп - эпидермис, Д - дерма, ВФ - волосяной фолликул, СЖ - сальная железа, ВИ - воспалительный инфильтрат, ФП - фолликулярная пробка; стрелкой показаны себоциты в состоянии терминальной дифференцировки. а - ув. 100; б - ув. 50. Рис. 7. Фрагменты кожи волосистой части головы пациента К., 40 лет, с себорейным дерматитом до (а) и после (б) лечения ретинола пальмитатом и нафталановым спиртом. Ув. 200. Эп - эпидермис, Д - дерма, СЖ - сальная железа, ВИ - воспалительный инфильтрат; стрелкой показаны себоциты в состоянии терминальной дифференцировки. 51 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Таблица 3 Частота рецидивов у 120 больных себорейным дерматитом после основного курса лечения Число больных Рецидивы Всего рецидивов Отсутствие рецидивов Группа через 1-2 мес через 3-6 мес через 7-12 мес абс. % абс. % 1-я (ретинола пальмитат) 32 2 10 9 21 65,6 11 34,4 2-я (нафталановый спирт) 30 3 13 4 20 66,7 3 33,3 3-я (ретинола пальмитат + нафталановый спирт) 27 1 5 6 12 44,4 15 55,6 4-я (традиционное лечение) 31 10 12 3 25 80,6 6 19,4 Итого... 120 16 40 22 78 (65%) 42 (35%) Динамика изменения выраженности отдельных клинических симптомов заболевания (в баллах) у пациентов представлена графически (рис. 1-4). В 1-й группе больных через 30 дней лечения наблюдалось уменьшение эритемы на 12%, шелушения на 24,9% от исходного уровня, через 60 дней эритема уменьшилась на 72,9%, шелушение на 59% от исходного уровня. Во 2-й группе шелушение волосистой части головы через 30 дней лечения уменьшилось на 33,8%, через 60 дней - на 63,9% от исходного уровня. В 3-й группе (рис. 5, а, б) наблюдался регресс всех симптомов себорейного дерматита. Значительное уменьшение шелушения - на 43% от исходного уровня - отмечено уже через 30 дней применения препарата. По окончании курса лечения установили уменьшение эритемы на 78,9%, инфильтрации на 87,5%, шелушения на 76,4%, расчесов на 82,4%, зуда на 71% от исходного уровня. По данным гистологического исследования (рис. 6, а, б) значительно уменьшилась лимфо-гистиоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы, также уменьшилась вакуольная дистрофия кератиноцитов базального и шиповатого слоев эпидермиса. В структуре сальных желез (рис. 7, а, б) наблюдалось изменение соотношения себоцитов между терминально дифференцированными и менее дифференцированными формами в сторону увеличения более молодых клеток. В 4-й (контрольной) группе наилучшие результаты получены при применении шампуней с дегтем. Уменьшение шелушения через 30 дней лечения составило 27,5%, а через 60 дней - 59% от исходного уровня. В процессе лечения ни в одной группе не зарегистрировано ухудшения кожного процесса и результатов общеклинических анализов. Лишь у пациента Е., 48 лет, из 1-й группы после незначительного улучшения, наблюдаемого в течение 1 мес от начала лечения, на волосистой части головы усилились эритема, инфильтрация, экскориации и зуд. Пациент связал обострение с сильным нервным перенапряжением. В течение 2-го месяца у этого больного наблюдалось улучшение кожного процесса, при этом лечение ретинола пальмитатом не прерывалось. Анализ отдаленных результатов провели у 120 пациентов в сроки от 3 до 12 мес (табл. 3). Рецидивы заболевания наблюдались во всех группах, но наименьшая частота их отмечена в 3-й группе. Обострение развивалось в среднем через 6 мес после окончания лечения. У 42 (35%) пациентов в течение 12 мес наблюдения рецидивов заболевания не отмечено. В 4-й группе пациентов наблюдалась самая большая частота рецидивов - у 25 (80,6%) больных, причем у 7 пациентов обострение заболевания произошло через 1-2 дня после окончания лечения. В результате проведенной терапии себорейного дерматита наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в группе пациентов, применявших комбинированную терапию (раствор ретинола пальмитата и наружно нафталановый спирт 50%), причем положительная динамика была заметна уже через 10 дней лечения. Гистологические исследования свидетельствуют об уменьшении признаков воспаления в эпидермисе и дерме, улучшении кера-тинизации и омоложении клеточной популяции се-боцитов. Результаты лечения только ретинола паль-митатом показали, что препарат действует медленно, эритема, шелушение и жирность кожи существенно уменьшаются только к концу 1-го месяца лечения, эффект максимален к концу 2-го месяца. Время дифференцировки себоцитов у человека составляет около 14-25 дней [7, 13], что, видимо, объясняет медленное действие препарата. Наружное лечение только нафталановым спиртом 50% наиболее активно уменьшало симптомы зуда, шелушения и экскориации, причем препарат действовал быстро и заметное улучшение наблюдалось уже через 10 дней, что оказывало положительное психологическое воздействие на больных и повышало комплаентность. Шампуни, используемые при себорейном дерматите, не оказывают влияния на сальные железы и процессы кератинизации, что, по-видимому, объясняет короткий межрецидивный период. Разные сроки развития рецидивов или их отсутствие у больных зависят от различий в механизме действия препаратов и от индивидуальных особенностей организма. В связи с регистрацией рецидивов во всех группах необходимы дальнейшие исследования по разработке противорецидивной терапии. 52 № 2, 2014 Выводы 1. Применение в течение 2 мес раствора ретинола пальмитата внутрь в дозе 200 000 МЕ/сут и наружное применение нафталанового спирта 50% являются эффективной терапией себорейного дерматита волосистой части головы у мужчин, причем наилучшие результаты достигаются при их совместном назначении. 2. Применение ретинола пальмитата в дозе 200 000 МЕ/сут и нафталанового спирта 50% 3 раза в неделю в течение 2 мес не сопровождается нежелательными побочными явлениями. 3. После совместного применения ретинола пальмитата и нафталанового спирта 50% продолжительность ремиссии была больше, что, по-видимому, связано с угнетением активности сальных желез и воздействием на процессы кера-тинизации.