Clinical observations of squamous lupus tuberculosus

Full Text

Туберкулез кожи вызывают микобактерии туберкулеза как человеческого (Mycobacterium tuberculosis), так и бычьего вида (Mycobacterium bovis) [1-3]. Туберкулезные поражения кожи представляют собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся по клиническим, морфологическим проявлениям и исходу. Они, как правило, развиваются вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в то же время туберкулезом других органов [4]. Туберкулез кожи встречается достаточно редко и в общей структуре заболеваемости туберкулезом составляет менее 0,1% [3, 5]. Специфическое поражение кожи, по мнению ряда исследователей, занимает 5-е место среди всех локализаций внелегочного туберкулеза после туберкуле- за костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем [6-8]. В последние годы специалистами отмечается увеличение количества больных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефицитов, в том числе при ВИЧ-инфекции. Эпидемиологический прогноз с учетом современных патогенетических концепций указывает на возможный рост заболеваемости туберкулезом кожи в ближайшие годы [7-10]. Дерматологические формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине патологические процессы. Диагностика всех его форм основана на клинических данных, результатах рентгенологического обследования, гистологического исследования биоптата, определении туберкулиновой аллергии, а также эффективности тест-терапии [1, 3, 9]. Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) - самая распространенная форма туберкулеза кожи. В большинстве случаев заболевание возникает в детском или юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гематогенно из других очагов туберкулезной инфекции (легкие, лимфатические узлы и др.) [11]. Часто сочетается с туберкулезом периферических лимфатических узлов (97%) и костносуставным туберкулезом (30%) [3]. Туберкулезная волчанка обычно протекает на фоне нормергической реакции на пробу Манту с 2 ТЕ [12]. Высыпания локализуются преимущественно на лице, значительно реже - на конечностях, в перианальной области, в редких случаях - на туловище. Первичным морфологическим элементом является бугорок (люпома). В начале заболевания бугорки малозаметны, имеют вид желтовато-красных или красновато-коричневых округлых пятен диаметром 2-5 мм с четкими границами. В течение нескольких месяцев инфильтрация увеличивается и бугорки становятся более заметными, но все же в большинстве случаев незначительно возвышаются над кожей (lupus vulgaris planus). При диаскопии цвет элементов меняется на желтоватокоричневый (симптом яблочного желе). Характерна мягкая консистенция бугорков, в связи с чем при надавливании пуговчатым зондом возникает стойкое углубление, а при более энергичном давлении - разрыв элемента, отмечаются выраженная болезненность, кровоточивость (симптом прова- ливания зонда). Особенности роста и распространения люпом, наличие или отсутствие изъязвления, степень инфильтрации кожи, характер поверхности определяют многообразие клинических проявлений, которое считается характерным для люпоидного туберкулеза кожи. Выделяют плоскую, язвенную, псориазиформ- ную, опухолевидную, серпигинирующую, вер- рукозную, диссеминированную и другие формы туберкулезной волчанки. Возможно сочетание нескольких форм (чаще плоской и язвенной) у одного и того же больного. Кроме кожи, туберкулезная волчанка нередко (до 70% случаев) наблюдается и на слизистых оболочках. Чаще всего поражается полость носа, рта (десны, твердое и мягкое небо, глотка, губы и др.). Наиболее часто встречается плоская форма туберкулезной волчанки (lupus vulgaris planus), при которой отдельные бугорки сливаются между собой, образуя очаги поражения различных очертаний и величины, увеличивающиеся в результате появления по периферии новых бугорков. Поверхность очага поражения обычно гладкая, шелушение отсутствует или небольшое, в редких случаях имеются обильное мелкопластинчатое шелушение (lupus vulgaris pityriasiformis), наслоения корок, иногда бородавчатые разрастания (lupus vulgaris verrucosus), часто наступает изъязвление (lupus vulgaris exulcerans). Язвочки поверхностные, с мягкими, подрытыми, неровными краями, вокруг них сохраняется светлокоричневый инфильтрат. Дно язвочек покрыто гноем, зернистое вследствие образования грануляций. Язвенные поражения могут распространяться по периферии (lupus vulgaris serpiginosus) или вглубь, в результате чего разрушаются подкожная жировая клетчатка, хрящевая часть носа и ушей, происходит отторжение фаланг пальцев, что может привести к значительному обезображиванию (lupus vulgaris mutilans). К редким вариантам относится эритематозо- подобная туберкулезная волчанка, возникающая вследствие слияния мелких поверхностных эри- тематозных элементов, покрытых плотно прилегающими беловатыми чешуйками, что придает им сходство с таковыми при красной волчанке. Также выделяют саркоидоподобную туберкулезную волчанку, клинически проявляющуюся инфильтратив- ными эритематозными очагами из слившихся мелких элементов. Течение туберкулезной волчанки длительное, без лечения многолетнее. Ухудшение наблюдается зимой. На месте язвенных поражений остаются рубцы. Если бугорки не изъязвляются, то после них остается нежная рубцовая атрофия. Характерно наличие в зоне рубца или атрофии типичных люпом. При длительном существовании волчанки (несколько чаще у мужчин) может развиться lupus-carcinoma, главным образом на фоне язвенного процесса. При гистологическом исследовании обнаруживают бугорки из эпителиоидных клеток с казеозным некрозом в центре, окруженные лимфоцитами, гигантскими клетками. Возможно выявление микобактерий туберкулеза. Туберкулезную волчанку необходимо дифференцировать от бугоркового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза, лимфоцитомы, дискоидной красной волчанки, плоскоклеточного рака, люпоидного сикоза, туберкулоидной лепры, туберкулоидной формы лейшманиоза. Приводим наше клиническое наблюдение плоской формы туберкулезной волчанки. Больная М., 28 лет, жительница Астраханской области обратилась в поликлинику Областного кожновенерологического диспансера (ОКВД Астраханской области) с жалобами на высыпания на коже, болезненность в области нижних конечностей. Больна около 1 года, когда впервые отметила появление болезненных высыпаний на коже лица, нижних конечностей. Из анамнеза известно, что с 5 сентября по 10 октября 2012 г. находилась на лечении в хирургическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы с диагнозом криптогенного сепсиса; множественных абсцессов селезенки. Осложнение основного заболевания - левосторонний содружественный плеврит. Сопутствующее заболевание - вторичный панникулит. Произведена спленэктомия. Согласно заключению гистологического исследования: гистологическая картина гранулематозного воспаления. Для исключения специфического процесса пациентка была направлена в Областной противотуберкулезный диспансер Астраханской области (ГБУЗ АО ОПТД), где находилась на обследовании и лечении во фтизиохирургическом отделении с диагнозом туберкулеза кожи(?); туберкулемы верхней доли правого лег- кого(?) При обследовании в ГБУЗ АО ОПТД по данным рентгенографии органов грудной клетки и томографии (срез 12 см): в SIn на фоне фиброзных изменений видна тень с неровным контуром, корень деформирован. В динамике - увеличение опухоли с 1,2 до 2 см. Слева синус запаян, диафрагма подтянута до VII ребра, в нижней доле фиброзные изменения. Рис. 2. Гистологический препарат. Эпидермис утолщен, очаг некроза в глубоких отделах дермы, окруженный нейтрофилами, лимфоцитами и эпителиоидными клетками. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400. Рис. 1. Больная М. Туберкулезная волчанка кожи. а - поражение кожи лица; б - поражение кожи голени. Общий анализ крови: лейкоциты 6,8 • 109/л; СОЭ 52 мм/ч, остальное без особенностей. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови без особенностей. Анализы крови на комплекс серологических реакций, антитела к ВИЧ, HBsАg, HCV-АТ отрицательные. Результаты исследования мокроты и отделяемого из язв на голени на микобактерии туберкулеза отрицательные. По рекомендации фтизиатра больная наружно применяла раствор метиленового синего, стрептоцид, раствор хлоргексидина биглюконата без эффекта. Биопсия кожи с участка язвы на голени - признаков туберкулезного процесса не обнаружено. Пациентка была повторно госпитализирована в хирургическое торакальное отделение Областной клинической больницы №1 с диагнозом туберкулемы Sn] верхней доли правого легкого; плевропневмофиброза нижней доли левого легкого. При поступлении рентгенография органов грудной клетки: слева нижняя доля уменьшена в объеме, уплотнена за счет пневмофиброза легочной ткани. Справа в верхней доле определяется округлое образование с ровными, четкими контурами диаметром 1,6 см. Корни структурны, справа синус свободный, слева синус запаян. Сердце и аорта без особенностей. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза трехкратно отрицателен. Была проведена торакотомия, краевая резекция справа. Гистологическое исследование: ткань легкого с карнификацией, фиброзом, лимфоцитарной инфильтрацией, полостью; полость образована грануляционной тканью, эпителиальными клетками, среди которых обнаружены единичные гигантские клетки Лангханса, больше данных, указывающих на туберкулезную каверну. Общий анализ крови: гемоглобин 119 г/л, эритроциты 3,8-1012/л, тромбоциты 412-109/л, лейкоциты 20,1-109/л, нейтрофилы 75,8% (нейтрофилез), эозино- филы 0,3%, базофилы 0,1%, лимфоциты 16,4% (лимфо- цитопения), моноциты 7,4%. Коагулологические исследования: фибриноген 6,36 г/л (норма 2-4 г/л), тромбиновое время 13,3 с, протромбиновое время 15,2 с, протромбин 71%. Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, глюкоза крови 8,9 ммоль/л, остальное - в пределах нормы. Рекомендованы лечение и наблюдение у фтизиатра в ОПТД, определение гликированного гемоглобина, осмотр эндокринолога. Объективно: патологический процесс носит распространенный характер, локализован на кожном покрове лица, преимущественно в области щек и нижней трети голеней. Представлен на лице очагами неправильной формы с четкими границами размером от 1,3*0,8 до 4*5 см, в пределах которых эритема с синеватым оттенком, инфильтрация, серозно-геморрагические корочки, участки атрофии (рис. 1, а). В области переднебоковых поверхностей нижней трети голеней отмечены очаги неправильной формы с четкими границами размером от 8 * 10 до 10 х 15 см, в пределах которых неяркая эритема с синеватым оттенком, инфильтрация, сухость, единичные бугорки красно-коричневого цвета, немногочисленные чешуйки светло-серого цвета, по периферии очагов геморрагические и серозно-геморрагические корки (рис. 1, б). Результаты биопсии кожи: эпидермис утолщен, в глубоких слоях дермы очаг коагуляционного некроза, окруженный нейтрофилами, лимфоцитами и эпителиоидны- ми клетками. Морфологически картина соответствует туберкулезу кожи (рис. 2). На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, клинической картины, результатов лабораторноинструментальных методов исследования, данных гистологического исследования биоптата диагностирована туберкулезная волчанка, плоская форма. Диагностика различных форм туберкулеза кожи сложна и во многом обусловлена сходством клинической картины с таковой при неспецифических дерматозах (красным плоским лишаем, псориазом, вирусными бородавками и др.), нередко атипичными проявлениями заболевания, а также редкостью данной патологии и недостаточной информированностью врачей общей практики относительно проявлений туберкулеза кожи [4, 6-9, 13]. Представленный клинический случай туберкулезной волчанки кожи свидетельствует о необходимости применения комплексных клинико-рентгенологических, инструментальных и морфологических методов исследования в диагностике туберкулеза кожи, требующего к себе пристального внимания как фтизиатрической и дерматологической служб, так и врачей общей практики.

About the authors

O. V Degtyarev

Astrakhan State Medical Academy

414000, Astrakhan, Russia

M. A Afanasyeva

Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

414000, Astrakhan, Russia

I. A Kirilyuk

Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

414000, Astrakhan, Russia

Olga A. Mesnyankina

Astrakhan State Medical Academy

Email: olga_mesnyankina@mail.ru
MD, PhD, assistant 414000, Astrakhan, Russia

References

Supplementary files